Skuteczny trening zginaczy głębokich szyi: Terapia manualna w celu "włączenia" mięśni!

SCENARIUSZ KLINICZNY

Ból szyi jest powszechnym schorzeniem układu mięśniowo-szkieletowego, którego globalna częstość występowania wynosi około 5% (kobiety 5,8%, mężczyźni 4,0%). [1]. Jest to schorzenie powodujące niepełnosprawność, które stanowi jedno z największych obciążeń społeczno-ekonomicznych na świecie i przewiduje się, że będzie się nasilać wraz ze starzeniem się społeczeństwa [2].

Kontrola motoryczna głębokich i powierzchownych zginaczy szyi jest zwykle zmniejszona w przewlekłym bólu szyi, z opóźnionym początkiem skurczu mięśni szyi podczas ruchów kończyn górnych. Ponadto występuje zmieniony wzorzec aktywacji mięśni, objawiający się zmniejszoną aktywnością głębokich zginaczy szyi i zwiększoną aktywnością powierzchownych zginaczy szyjnych podczas zadań o niskim obciążeniu [3], [4].

W badaniach MRI u pacjentów cierpiących na niespecyficzny ból szyi (NSNP) stwierdzono znacznie mniejsze Mm. longus colli, longus capitis, sternocleidomastoideus (SCM), levator scapulae, semispinalis capitis, trapezius w porównaniu ze zdrowymi osobami z grupy kontrolnej. U pacjentów z WAD stwierdzono nacieki tłuszczowe w Mm. SCM, trapezius, semispinalis i splenius capitis, obliquus capitis inferior w porównaniu do pacjentów z NSNP lub zdrowych osób z grupy kontrolnej. [5]. 

Wytyczne praktyki klinicznej dotyczące bólu szyi zalecają badanie aktywnej i pasywnej mobilności, głębokich zginaczy szyi, mięśni szyjno-łopatkowo-piersiowych i kontroli motorycznej. [6]. 

Ponieważ mięśnie są często upośledzone w stanach szyi, ich regeneracja ma kluczowe znaczenie. Nie ma zgody co do tego, które ćwiczenia są najskuteczniejsze [7], [8]Obecnie połączenie ćwiczeń i terapii manualnej wydaje się być korzystne [6], [9]-[11]. Powstaje pytanie, czy manualna mobilizacja lub manipulacja zwiększa efektywność treningu mięśni? Sterling i wsp. 2001 wykazali już pozytywne wyniki terapii manualnej w zakresie progu bólu uciskowego, aktywności współczulnej i wzorca aktywności zginaczy głębokich szyi. [12].

UKIERUNKOWANE PYTANIE KLINICZNE

Czy mobilizacja lub manipulacja kręgosłupa ma wpływ na aktywność zginaczy głębokich szyi?

STRATEGIA WYSZUKIWANIA

W kwietniu 2023 r. zastosowano następującą strategię wyszukiwania literatury w celu znalezienia odpowiednich artykułów (ryc. 1):

Bazy danych:

• PubMed - National Library of Medicine
• Biblioteka Cochrane
• PEDro - Baza danych dowodów dotyczących fizjoterapii

Rysunek 1:  Strategia wyszukiwania

WYNIKI BADAŃ

Tabela 1:  Charakterystyka i wyniki uwzględnionych badań

DYSKUSJA

Celem było zbadanie wpływu manipulacji kręgosłupa na aktywność zginaczy głębokich szyi. Wszystkie włączone badania miały jako pierwotny lub wtórny wynik obiektywny pomiar aktywności zginaczy głębokich szyi. Ograniczeniem może być heterogeniczność uczestników (bezobjawowi, ból szyi, radikulopatia), a także różne sposoby pomiaru aktywności DNF (ultrasonografia, etapowe CCFT, siła, wytrzymałość, różne wyniki). Można argumentować, że w sytuacjach klinicznych pacjenci prezentują różne wzorce kliniczne, od drobnych problemów, takich jak łagodny ból szyi, po ciężką bolesną radikulopatię. Dlatego heterogeniczność schorzeń szyi jest jak lustro praktyki klinicznej. Każdy pacjent może wykazywać różne problemy w badaniu fizykalnym, z tego punktu widzenia przydatne jest posiadanie kilku sposobów testowania mięśni DNF, takich jak siła lub wytrzymałość. Co więcej, warto wiedzieć, że różne funkcje mięśni DNF można rozwiązać za pomocą manipulacji kręgosłupa lub mobilizacji jako dodatku do odpowiednio dobranych ćwiczeń aktywnych zgodnie z wynikami badania fizykalnego.

Jesus-Moraleida et al. 2011 [13] wykazały wzrost grubości M. longus colli (LCO) u zdrowych osób kontrolnych i osób z bólem szyi oraz zmniejszenie grubości mięśnia mostkowo-obojczykowo-sutkowego (SCM) tylko u pacjentów z bólem szyi, w badaniu ultrasonograficznym podczas testu zgięcia czaszkowo-szyjnego (CCFT) po mobilizacji PA do wyrostka kolczystego C5/6. 

Mobilizacja wydaje się normalizować wzorce aktywności mięśni zginaczy szyjnych u pacjentów z bólem szyi i zwiększać aktywność ruchową LCO. Efekty długoterminowe nie są znane. Badanie przyczynia się do hipotezy, że mobilizacja odcinka szyjnego ma krótkoterminowy wpływ na wzorzec aktywności DNF. Wyniki należy interpretować z ostrożnością, ponieważ, jak już wspomnieli autorzy, do badania włączono raczej młode osoby w średnim wieku poniżej 30 lat. Wynik może nie być taki sam w starszej populacji - ponieważ osoby starsze wykazują inny wzór aktywacji mięśni podczas CCFT, wykorzystując wyższe poziomy SCM niż młodzi dorośli [14]. Należy omówić jeszcze jeden szczegół: W warunkach klinicznych terapeuci zwykle wybierają najbardziej bolesny lub sztywny segment, jednak w tym badaniu u każdego pacjenta mobilizowano tylko segment C5/6. Byłoby interesujące, gdyby mobilizacja najbardziej oczywistego segmentu doprowadziła do większej różnicy w grubości mięśni. Chociaż badanie zostało opublikowane już 12 lat temu, daje ono interesujący wgląd w widoczne zmiany zginaczy szyi po mobilizacji.

Dunning et al. 2012 [15] porównanie manipulacji pchnięciami o wysokiej prędkości i niskiej amplitudzie (HVLA) jednostronnie na C1/2 po obu stronach i centralnie na T1/2 z mobilizacją bez pchnięć (30-sekundowa mobilizacja PA, stopień IV). [16] na tych samych segmentach) u pacjentów z mechanicznym bólem szyi; 48 godzin po interwencji grupa HVLA wykazała znacznie większą poprawę w CCFT.

Chociaż autorzy wyjaśniają, że krótki czas trwania 30s w grupie mobilizacji miał na celu uniknięcie dłuższego kontaktu w porównaniu z grupą HVLA, wydaje się, że nie ma to zastosowania w sytuacji klinicznej. Mobilizacje są zwykle stosowane przez kilka minut lub w kilku zestawach po 30s-2min. Jeśli jednak już tak krótka interwencja prowadzi do niewielkiego wzrostu aktywności ruchowej DNF (1,2 mmHg [95% CI: 0,64, 1,8]), dłuższe stosowanie w przyszłych badaniach może być obiecujące. Sugerowanie dalszych badań w celu zbadania skuteczności różnych rodzajów i dawek terapii manualnej oraz uwzględnienie długoterminowego gromadzenia danych kontrolnych zostało już wspomniane przez autorów. Trzecia grupa z samym kontaktem mogłaby być użyteczną grupą kontrolną dla mobilizacji bez oporu. Jak już wspomniano w omówieniu badania Jesus-Moraleida i wsp. 2011 [13]Manipulacja lub mobilizacja zawsze tych samych segmentów (C1-2 i T1-2) nie odzwierciedla sytuacji klinicznych, w których wybierany jest najbardziej oczywisty segment. Pojawia się pytanie, dlaczego do udanej manipulacji potrzebny jest odgłos pękania? Poleganie na odgłosie pękania w celu ustalenia, czy manipulacja jest skuteczna, nie jest poparte wynikami badań - efekty nie zależą od odgłosów pękania. [17]-[19].  

U pacjentów z przewlekłym bólem szyi, Lee i Kim 2016 [20] porównano manipulacje HVLA klatki piersiowej (grupa A) na segmentach hipomobilnych, trening DNF, rozciąganie łopatki Trapezius/Levator z grupą B wykonującą sam trening DNF i rozciąganie łopatki Trapezius/Levator oraz grupą C wykonującą tylko aktywne ćwiczenia ROM - wszystkie interwencje były wykonywane 3 razy w tygodniu przez okres 10 tygodni. Wyniki dotyczące siły i wytrzymałości mięśni DNF są znacznie wyższe w przypadku połączonego treningu HVLA z DNF niż samego treningu DNF, a trening DNF był znacznie skuteczniejszy niż aktywne ćwiczenia ROM. 

Autorzy wspomnieli już o raczej małej liczebności próby jako ograniczeniu, sugerują dalsze badania badające długoterminowy efekt z większą liczbą uczestników. Kolejnym ograniczeniem są brakujące dane demograficzne uczestników, podano jedynie czas rozpoczęcia badania. Połączenie manipulacji i treningu DNF jest tym, co zwykle robi się w warunkach klinicznych. Jednak z klinicznego punktu widzenia 3 sesje tygodniowo przez okres 10 tygodni wydają się dość dużą liczbą zabiegów, w sumie uczestnicy mieli 30 sesji. Nie jest to zbyt opłacalne dla systemu opieki zdrowotnej i nie jest realistyczne w warunkach klinicznych. Po kilku zabiegach pacjenci powinni być w stanie ćwiczyć w domu/pracy, aby odzyskać poczucie własnej skuteczności. [21]. Niemniej jednak badanie to podkreśla znaczenie dodatkowej manipulacji, ponieważ wydaje się, że ma ona istotny wpływ. Siła poprawiła się prawie dwukrotnie w porównaniu z grupą "tylko trening", a wytrzymałość poprawiła się również wyraźnie, mimo że grupa treningowa miała o 10 minut więcej czasu na ćwiczenia podczas sesji niż grupa HVLA. Trening wydaje się być bardziej efektywny dzięki dodatkowym manipulacjom. Bardzo pozytywnym punktem tego badania jest to, że wybrano segmenty hipomobilne, co jest porównywalne z pracą kliniczną. 

Podobne obawy dotyczące intensywności leczenia pojawiają się w badaniach nad Copurgensli et al. 2017 [22]. Ich celem było zbadanie wpływu NAGs / SNAGs i Kinesiotape na obszerny (5x / tydzień, przez 3 tygodnie), konwencjonalny program rehabilitacji, obejmujący gorące okłady, TENS i izometryczne ćwiczenia z taśmami. Obie dodatkowe metody terapii nie przyniosły żadnych korzyści w stosunku do konwencjonalnego programu rehabilitacji. Pomimo tego, że autorzy stwierdzili, że zarówno mobilizacja, jak i grupa Kinesiotape, wykazały zwiększony przyrost siły mięśni DNF i ROM podczas okresu leczenia, tabela wyników nie może potwierdzić tego odkrycia. Wzrost siły DNF jest podobny we wszystkich grupach, grupa kontrolna zaczyna od niższej siły DNF, ale ma taką samą poprawę jak pozostałe dwie grupy. 

5 zabiegów tygodniowo przez okres 3 tygodni jest możliwe tylko w stacjonarnych ośrodkach rehabilitacyjnych, pojawia się pytanie, czy pacjent ze spondylozą szyjną naprawdę musi przebywać w klinice rehabilitacyjnej? Drugą obawą jest bardzo długi czas trwania pojedynczej sesji, 15-minutowy hot pack, a następnie 20-minutowy TENS przekracza już średni czas trwania sesji terapeutycznej wynoszący około 30 minut. Nie jest to realistyczne dla większości fizjoterapeutów, z wyjątkiem tych pracujących w stacjonarnym centrum rehabilitacji. Co więcej, stosowanie gorących okładów i TENS nie jest zalecane w przypadku niespecyficznego bólu szyi [6], [23]Jedynym powodem zastosowania tej interwencji byłaby interwencja kontrolna. Jest to jedyne badanie, które nie przyczyniło się do zwiększenia aktywności mięśni po mobilizacji.

Young et al. 2019 [24] Oceniono natychmiastowe i krótkoterminowe skutki pojedynczej sesji manipulacji HVLA na C7-T3 i T4-T9 w porównaniu z manipulacją pozorowaną; wytrzymałość zginaczy głębokich szyi była znacznie wyższa w grupie HVLA w porównaniu z grupą pozorowaną bezpośrednio po interwencji i po 48-72 godzinach obserwacji.

Chociaż grupa manipulacyjna osiągnęła znaczącą średnią zmianę w wytrzymałości DNF bezpośrednio po interwencji (4,5 s), a nawet wyższą po 48-72 godzinach obserwacji (7,8 s), autorzy wątpią, czy zmiana była klinicznie znacząca, ponieważ minimalna wykrywalna zmiana (MDC) mierzona u pacjentów z bólem szyi wynosiłaby 16,2 s. Jednak nawet jeśli może być poniżej MDC, 4,5-7,8 s można łatwo zmierzyć za pomocą stopera, a efekt ten można wykorzystać do bardziej efektywnego treningu mięśni DNF. Autorzy wspominają, że przekonania pacjentów mogły mieć wpływ na wyniki, ponieważ rozpoznali oni, jaki rodzaj leczenia otrzymali. Zastosowano manipulację C7-T3 i T4-T9, ponieważ dolny odcinek kręgosłupa szyjnego funkcjonalnie obejmuje również T1-4 [25]Jednak nadal można to określić jako lokalną manipulację. T4-9 wydaje się być daleko od kręgosłupa szyjnego. Jednak również w innych badaniach manipulacje w odcinku piersiowym prowadziły do odległych efektów, na przykład w aktywności mięśni barku u pacjentów z bólem podbarkowym [26]. W celu uzyskania natychmiastowych i krótkoterminowych korzyści, manipulacja połączenia szyjno-piersiowego i środkowego odcinka piersiowego kręgosłupa wydaje się być skuteczną opcją wczesnego leczenia. Szczególnie manipulacja środkowego odcinka piersiowego kręgosłupa może być przydatna w sytuacjach klinicznych, aby nie wywoływać żadnych objawów ze strony kończyny górnej. Podobnie jak Dunning i wsp., opierają się oni na odgłosie pękania jako decyzji, że manipulacja była skuteczna, jak już wspomniano, efekty nie zależą od odgłosów pękania [17]-[19].  

Ghan & Babu 2021 [27] przedstawili natychmiastowy wpływ centralnych i jednostronnych mobilizacji PA C1-T3 stopnia IV na aktywność ruchową DNF u bezobjawowych osób z pochyloną do przodu głową, która również wyraźnie przekroczyła minimalną wykrywalną zmianę (MDC) dla wyniku aktywacji i wskaźnika wydajności. Grupa placebo otrzymała mobilizacje stopnia I na tych samych segmentach.

Podsumowując, centralna/jednostronna mobilizacja PA stopnia IV może być wykorzystana do osiągnięcia bardziej efektywnego treningu DNF. Autorzy sugerują zbadanie średnio-/długoterminowego wpływu mobilizacji stopnia IV na aktywację mięśni DNF w dalszych badaniach z udziałem osób bezobjawowych. Jednostronna i centralna mobilizacja wszystkich segmentów C1-T3 jest dość duża i niezbyt praktyczna i skuteczna w sytuacjach klinicznych. Klinicznie terapeuci wybieraliby najbardziej oczywisty kierunek ruchu i segment oraz sąsiednie segmenty do mobilizacji. W dalszych badaniach interesujące byłoby wybranie najbardziej oczywistego segmentu w celu zbadania, czy ma to większy wpływ niż mobilizacja wszystkich segmentów. Innym pytaniem jest, dlaczego autorzy wybrali mobilizacje PA, a nie AP [16], [25]? Z doświadczenia klinicznego wynika, że pacjenci z pochyloną do przodu głową są zwykle w bardziej rozciągniętej pozycji górnego i środkowego odcinka kręgosłupa szyjnego i bardziej (hiper)mobilni w kierunku PA, ale hipomobilni w kierunku AP. Dlatego też w tej grupie uczestników korzystne może być wykonywanie mobilizacji AP.

Spośród sześciu uwzględnionych badań, pięć prac wykazało natychmiastową poprawę aktywności ruchowej DNF, taką jak widoczna ultrasonograficznie grubość, siła lub wytrzymałość po manipulacji lub mobilizacji kręgosłupa szyjnego lub piersiowego. W jednym badaniu nie stwierdzono żadnych dodatkowych korzyści z zastosowania mobilizacji w porównaniu z grupą kontrolną. Wszystkie te badania oprócz swoich mocnych stron mają również pewne ograniczenia, które zostały już omówione wcześniej. Ogólnie rzecz biorąc, możemy stwierdzić, że manipulacja lub mobilizacja kręgosłupa jest przydatną opcją leczenia w celu zwiększenia aktywności ruchowej DNF i zapewnienia bardziej efektywnego treningu. Manipulacja wydaje się być bardziej skuteczna niż mobilizacja. Manipulacja/mobilizacja nie powinna być stosowana jako samodzielne leczenie, zawsze w połączeniu z aktywną terapią i edukacją [6]. 

IMPLIKACJE DLA PRAKTYKI I PRZYSZŁYCH BADAŃ

Lekarze powinni być świadomi pozytywnych efektów manipulacji i mobilizacji. Jeśli mięśnie DNF są upośledzone, należy je przeszkolić w terapii, ćwiczeniach domowych i samokontroli [21] program. Ćwiczenia wydają się być istotnym sposobem zapobiegania nawracającym epizodom bólu szyi [28], [29]. Dodatkowo, manipulacja lub mobilizacja może poprawić efektywność treningu DNF. Połączenie technik manualnych i treningu DNF wydaje się być bardziej skuteczne niż sam trening. Jeśli istnieje wybór między manipulacją a mobilizacją, zgodnie z obecnymi dowodami manipulacja wydaje się być lepsza. 

Dlaczego manipulacje/mobilizacje mogą prowadzić do bardziej efektywnego treningu? Aktywność mięśni może być zahamowana u pacjentów z bólem szyi.[3], [30] przez dysfunkcję stawów, ból, wysięk, uraz i zmęczenie [29], [31]. Podobnie jak w przypadku artrogennego hamowania mięśni, które występuje z powodu bólu, wysięku lub dysfunkcji stawów. Należy zająć się tymi czynnikami ograniczającymi, aby zmniejszyć zahamowanie i zapewnić odpowiedni trening [32], [33]. Jeśli można zmniejszyć dysfunkcję i ból - co można szybko rozwiązać za pomocą manipulacji lub mobilizacji - mięśnie mają większą szansę na odzyskanie normalnej aktywności. To tak, jakby wtyczka nie była całkowicie włożona do gniazdka elektrycznego, światło migotało, a światło nie będzie tak jasne, jak światło stałe - jeśli mięsień jest zahamowany, nie można go trenować tak mocno, jak gdyby został najpierw "włączony".

Jak moglibyśmy wyjaśnić efekt technik manualnych? Po lewej/teoretycznej stronie ceglanego muru [16], [25]może wystąpić hamowanie bólu z powodu ogólnoustrojowych reakcji neurofizjologicznych wywołanych siłą mechaniczną, taką jak manipulacja lub mobilizacja. [34], [35]. Neurofizjologiczne skutki manipulacji kręgosłupa są nadal badane, istnieją doniesienia o skutkach manipulacji kręgosłupa, które obejmują centralne zmiany neuroplastyczne, zmiany pobudliwości neuronów ruchowych, zwiększoną siłę mięśni, poprawę napędu korowego, aktywację zstępującego obwodu modulacji bólu i centralną sensytyzację. [36].

Po prawej/klinicznej stronie ceglanego muru [16], [25] staramy się znaleźć sztywność lub ból - gdzie moglibyśmy zastosować mobilizację lub manipulację. Co więcej, możemy znaleźć osłabienie, zmniejszoną wytrzymałość lub propriocepcję, do których możemy dostosować program treningowy lub rozpoznać strach przed ruchem, w którym to przypadku pacjent będzie potrzebował więcej edukacji. 

Pomysły na przyszłe badania zostały już wspomniane w dyskusji. Można skupić się na bardziej istotnych klinicznie interwencjach, takich jak wybór najbardziej bolesnego lub sztywnego segmentu, zamiast mobilizowania każdego segmentu. Ponadto, zbadanie bardziej realistycznych programów rehabilitacji - takich jak mniejsza częstotliwość w danym okresie czasu. Porównanie manipulacji, mobilizacji i grupy kontrolnej byłoby interesujące, aby zbadać również wpływ mobilizacji. Wciąż brakuje wyników długoterminowych. Jednak z mojego punktu widzenia istotne byłoby zbadanie, jak długo utrzymuje się wpływ na aktywność ruchową DNF po pojedynczej interwencji, ponieważ ta informacja mogłaby dać wyobrażenie o częstotliwości leczenia.

REFERENCJE

Uwagi

Krzysztof Opara

07.09.2023

Cool. Both techniques passive and active are even better in combination. Love that.

Sandra Baumgärtner

12.07.2023

wow! great, thanks so much :)

Elly Hengeveld

17.06.2023

Hi Isabella
Thank you for this. Well done.
Cheers
Elly

Jesteś zalogowany jako {{user.name}}

Nazwa

Email

Twój komentarz {{ comment.length }} / 2000

• {{ error[0] }}

Post Komentarz