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12.06.2023

Entrenamiento eficaz de los flexores profundos del cuello: Terapia manual para "encender" los músculos.

Isabelle Werner

ESCENARIO CLÍNICO

El dolor de cuello es un trastorno musculoesquelético común con una prevalencia global de alrededor del cinco por ciento (mujeres 5,8%, hombres 4,0%) [1]. Es una enfermedad discapacitante con una de las mayores cargas socioeconómicas del mundo y se prevé que aumente con el envejecimiento de la población. [2].

El control motor de los flexores profundos y superficiales del cuello suele estar reducido en el dolor cervical crónico, con un retraso en el inicio de la contracción de los músculos del cuello durante los movimientos de las extremidades superiores. Además, existe un patrón de activación muscular alterado, mostrado por una disminución de los flexores profundos del cuello y un aumento de la actividad de los flexores cervicales superficiales durante tareas de baja carga. [3], [4].

En las investigaciones con IRM, se observó un tamaño significativamente menor de los Mm. longus colli, longus capitis, sternocleidomastoideus (SCM), levator scapulae, semispinalis capitis y trapezius en los pacientes que sufrían dolor cervical inespecífico (DCNE) en comparación con los controles sanos. En los pacientes con DAW se observó infiltración grasa en Mm. SCM, trapezius, semispinalis y splenius capitis, obliquus capitis inferior en comparación con pacientes con NSNP o controles sanos. [5]

Las guías de práctica clínica para el dolor de cuello recomiendan evaluar la movilidad activa y pasiva, los flexores profundos del cuello, los músculos cérvico-escapulo-torácicos y el control motor. [6]

Dado que los músculos suelen estar deteriorados en las afecciones cervicales, su recuperación es crucial. No hay consenso sobre qué ejercicio es el más eficaz [7], [8]En la actualidad, la combinación de ejercicio y terapia manual parece ser beneficiosa. [6], [9]-[11]. Se plantea la cuestión de si la movilización o manipulación manual mejora la eficacia del entrenamiento muscular. Sterling et al. 2001 ya mostraron resultados positivos de la terapia manual en relación con el umbral del dolor a la presión, la actividad simpática y el patrón de actividad de los flexores profundos del cuello. [12].

PREGUNTA CLÍNICA FOCALIZADA

¿Influye la movilización o manipulación vertebral en la actividad de los flexores profundos del cuello?

  

ESTRATEGIA DE BÚSQUEDA

En abril de 2023 se utilizó la siguiente estrategia de búsqueda bibliográfica para encontrar artículos adecuados (Fig. 1):

 

Términos utilizados para guiar la estrategia de búsqueda

-       PGrupo de pacientes: pacientes con afecciones cervicales/individuos asintomáticos con postura de la cabeza hacia delante

-       Intervención: movilización cervical o manipulación cervical o movilización espinal o manipulación espinal

-       Comparación: antes y después de la intervención

-       Outcome(s): actividad flexores profundos del cuello, fuerza flexores profundos del cuello, resistencia flexores profundos del cuello

Bases de datos:

  • PubMed - Biblioteca Nacional de Medicina
  • Biblioteca Cochrane
  • PEDro - Base de datos de evidencia en fisioterapia

 

Criterios de inclusión

-       Medición de los flexores cervicales profundos (actividad, fuerza, resistencia)

-       Humanos

-       Sujetos asintomáticos 

-       Afecciones cervicales (postura de la cabeza hacia delante, dolor de cuello, radiculopatía cervical)

-       Movilización cervical o manipulación cervical, movilización espinal o manipulación espinal

-       Documentos en inglés o alemán

Criterios de exclusión

-       Falta de medición de los flexores cervicales profundos o medición poco clara (por ejemplo, ángulo de flexión cráneo-cervical).

-       Patologías graves como el cáncer

-       Otras técnicas de tratamiento distintas de la movilización o manipulación vertebral, como la movilización neurodinámica o la terapia de puntos gatillo.

-       Publicación no mayor de 12 años

-       Estudios de casos, series de casos

Search strategy

Figura 1:  Estrategia de búsqueda

 

RESULTADOS DE LOS ESTUDIOS

Table 1_Results

Cuadro 1:  Características y resultados de los estudios incluidos

 

DEBATE

El objetivo era examinar el efecto de la manipulación espinal sobre la actividad de los flexores profundos del cuello. Todos los estudios incluidos tenían como resultado primario o secundario una medición objetiva de la actividad de los flexores profundos del cuello. Una limitación puede ser la heterogeneidad de los participantes (asintomáticos, dolor de cuello, radiculopatía) y también las diferentes formas de medir la actividad de los FND (ultrasonografía, CCFT por etapas, fuerza, resistencia, diferentes puntuaciones). Se podría argumentar que, en situaciones clínicas, los pacientes presentan diferentes patrones clínicos, desde problemas menores como dolor cervical leve hasta radiculopatía dolorosa grave. Por lo tanto, la heterogeneidad de las afecciones cervicales es como un espejo de la práctica clínica. Cada paciente puede mostrar problemas diferentes en la exploración física; desde este punto de vista, es útil disponer de varias formas de probar los músculos DNF, como la fuerza o la resistencia. Además, puede ser útil saber que las diferentes funciones de los músculos DNF pueden tratarse con manipulación o movilización de la columna vertebral, además de ejercicios activos seleccionados adecuadamente según los resultados de la exploración física.

Jesus-Moraleida et al. 2011 [13] revelaron un aumento del grosor del M. longus colli (LCO) en los controles sanos y en los sujetos con dolor de cuello, y una disminución del grosor del sternocleidomastoideus (SCM) sólo en los pacientes de cuello, en la ecografía durante la prueba de flexión craniocervical (CCFT) tras la movilización PA a la apófisis espinosa C5/6. 

La movilización parece normalizar los patrones de actividad de los músculos flexores cervicales en pacientes con dolor de cuello y aumentar la actividad motora del LCO. Se desconocen los efectos a largo plazo. El estudio contribuye a la hipótesis de que la movilización cervical tiene un impacto a corto plazo en el patrón de actividad del LCO. Los resultados deben interpretarse con cautela, ya que, como mencionan los autores, se han incluido sujetos bastante jóvenes, con una edad media inferior a 30 años. El resultado podría no ser el mismo en una población de más edad, ya que las personas mayores muestran un patrón de activación muscular diferente durante la movilización cervical, utilizando niveles más altos del MEC que los adultos jóvenes. [14]. Hay que discutir otro detalle: En un entorno clínico, los terapeutas suelen elegir el segmento más doloroso o rígido; sin embargo, en este estudio sólo se movilizó el segmento C5/6 en todos los sujetos. Habría sido interesante saber si la movilización del segmento más evidente habría dado lugar a una mayor diferencia en el grosor muscular. Aunque el estudio se publicó hace ya 12 años, ofrece una visión interesante de los cambios visibles de los flexores del cuello tras la movilización.

Dunning et al. 2012 [15] comparó la manipulación de empuje de alta velocidad y baja amplitud (HVLA) unilateral en C1/2 a ambos lados y central en T1/2 con la movilización sin empuje (movilización PA de 30s, grado IV [16] en los mismos segmentos) en pacientes con dolor cervical mecánico; 48 h después de la intervención, el grupo HVLA mostró una mejora significativamente mayor en la CCFT.

Aunque los autores explican que la corta duración de 30s en el grupo de movilización era para evitar un contacto más prolongado en comparación con el grupo HVLA, no parece aplicable a una situación clínica. Las movilizaciones suelen aplicarse durante unos minutos o en varias series de 30s-2min. Sin embargo, si ya una intervención tan breve produce un aumento menor de la actividad motora de la DNF (1,2 mmHg [IC 95%: 0,64, 1,8]), una aplicación más prolongada en futuros estudios podría ser prometedora. Los autores ya mencionaron la sugerencia de realizar más estudios para examinar la eficacia de diferentes tipos y dosis de terapia manual e incluir la recopilación de datos de seguimiento a largo plazo. Un tercer grupo con sólo contacto podría ser un grupo de control útil para la movilización sin empuje. Como ya se mencionó en la discusión del estudio de Jesus-Moraleida et al. 2011 [13]La manipulación o movilización siempre de los mismos segmentos (C1-2 y T1-2) no refleja las situaciones clínicas en las que se elige el segmento más obvio. Cabe preguntarse por qué es necesario un crujido para que la manipulación tenga éxito. Basarse en un crujido para decidir si una manipulación es eficaz no está respaldado por los resultados de la investigación: los efectos no dependen de los crujidos. [17]-[19].  

En pacientes con dolor cervical crónico, Lee y Kim 2016 [20] comparó la manipulación torácica HVLA (grupo A) en segmentos hipomóviles, el entrenamiento DNF, el estiramiento Trapezius/Levator scapulae, con un grupo B que realizaba entrenamiento DNF y estiramiento Trapezius/Levator scapulae solo y un grupo C de ejercicios ROM activos solamente - todas las intervenciones se realizaron 3x por semana durante un periodo de 10 semanas. Los resultados de la fuerza y la resistencia muscular del DNF son significativamente superiores en el HVLA combinado con el entrenamiento DNF que en el entrenamiento DNF solo, y el entrenamiento DNF tuvo un éxito significativamente mayor que los ejercicios ROM activos. 

Los autores ya mencionaron como limitación el tamaño más bien pequeño de la muestra, por lo que sugieren realizar más estudios que investiguen el efecto a largo plazo con un mayor número de participantes. Otra limitación es la falta de datos demográficos sobre los participantes, sólo se proporcionó la hora de inicio. La combinación de manipulación y entrenamiento DNF es lo que se suele hacer en el ámbito clínico. Sin embargo, desde un punto de vista clínico, 3 sesiones por semana durante un periodo de 10 semanas parece un número bastante elevado de tratamientos; en total, los sujetos recibieron 30 sesiones. Esto no es muy rentable para el sistema sanitario y no es realista en el ámbito clínico. Después de algunos tratamientos, los pacientes deberían poder hacer ejercicio en casa o en el trabajo para recuperar la autoeficacia. [21]. No obstante, este estudio subraya la importancia de una manipulación adicional, ya que parece tener un efecto relevante. La fuerza mejoró casi el doble que en el grupo de "sólo entrenamiento" y la resistencia también mejoró claramente, a pesar de que el grupo de entrenamiento dispuso de 10 minutos más de tiempo para ejercicios durante las sesiones que el grupo HVLA. El entrenamiento parece ser más eficaz con la manipulación adicional. Un punto muy positivo de este estudio es que seleccionaron los segmentos hipomóviles, lo que es comparable al trabajo clínico. 

Una preocupación similar sobre la intensidad del tratamiento surge en el estudio de Copurgensli et al. 2017 [22]. Su objetivo era investigar la contribución de los NAGs / SNAGs y el Kinesiotape a un programa de rehabilitación convencional extensivo (5x/semana, durante 3 semanas), que contenía compresas calientes, TENS y ejercicios isométricos con theraband. Ambos métodos terapéuticos adicionales no aportaron ningún beneficio al programa de rehabilitación convencional. A pesar de que los autores concluyen que tanto el grupo de movilización como el de Kinesiotape mostraron un aumento de la fuerza muscular y la amplitud de movimiento de la DNF durante el periodo de tratamiento, la tabla de resultados no puede confirmar este hallazgo. El aumento de la fuerza del DNF es similar en todos los grupos; el grupo de control comienza con una fuerza del DNF inferior, pero presenta la misma mejoría que los otros dos grupos. 

5 tratamientos a la semana durante un periodo de 3 semanas sólo es posible en centros de rehabilitación con hospitalización, ahí surge la pregunta, ¿realmente necesita un paciente con espondilosis cervical permanecer en una clínica de rehabilitación? Una segunda preocupación es la duración muy larga de una sola sesión, 15min de compresa caliente seguido de 20min de TENS supera ya el tiempo medio de una sesión de tratamiento de aproximadamente 30min. Esto no es realista para la mayoría de los fisioterapeutas, excepto para los que trabajan en un centro de rehabilitación con hospitalización. Además, no se recomienda el uso de compresas calientes y TENS para el dolor cervical inespecífico. [6], [23]La única razón para utilizar esta intervención sería como intervención de control. Este es el único estudio, que no pudo hacer ninguna contribución a la mejora de la actividad muscular después de la movilización

Young et al. 2019 [24] evaluó los efectos inmediatos y a corto plazo de una única sesión de Manipulación HVLA en C7-T3 y T4-T9 en comparación con una manipulación simulada; la resistencia de los flexores profundos del cuello fue significativamente mayor en el grupo HVLA en comparación con el grupo de manipulación simulada directamente después de la intervención y a las 48-72h de seguimiento.

Aunque el grupo de manipulación consiguió un cambio medio significativo en la resistencia del DNF directamente después de la intervención (4,5s) e incluso mayor en el seguimiento de 48-72h (7,8s), los autores dudan de que el cambio fuera clínicamente significativo, ya que el cambio mínimo detectable (MDC) medido en pacientes con dolor de cuello sería de 16,2s. Sin embargo, aunque pudiera estar por debajo del MDC, 4,5-7,8s son fácilmente medibles con un cronómetro, y este efecto puede utilizarse para un entrenamiento más eficiente de los músculos DNF. Los autores mencionan que las creencias de los pacientes podrían haber influido en los resultados, ya que reconocían el tipo de tratamiento que recibían. Se utilizó la manipulación de C7-T3 y T4-T9, ya que la columna cervical inferior incluye funcionalmente también T1-4. [25]pero aún así puede calificarse de manipulación local. T4-9 parece estar lejos de la columna cervical. Sin embargo, también en otros estudios las manipulaciones torácicas produjeron efectos a distancia, por ejemplo en la actividad de los músculos del hombro en pacientes con dolor subacromial. [26]. Para obtener un beneficio inmediato y a corto plazo, la manipulación de la unión cervicotorácica y de la columna torácica media parece ser una opción de tratamiento precoz eficaz. Especialmente la manipulación de la columna torácica media puede ser útil en situaciones clínicas, para no provocar ningún síntoma de la extremidad superior. Al igual que Dunning et al., se basan en un crujido para decidir que la manipulación ha sido eficaz; como ya se ha mencionado, los efectos no dependen de los crujidos. [17]-[19].  

Ghan y Babu 2021 [27] presentaron un efecto inmediato de las movilizaciones centrales y unilaterales PA C1-T3 grado IV sobre la actividad motora DNF en sujetos asintomáticos con postura de cabeza adelantada, que también superó claramente el cambio mínimo detectable (MDC) para la puntuación de activación y el índice de rendimiento. El grupo placebo recibió movilizaciones de grado I en los mismos segmentos.

Como conclusión, la movilización central/unilateral de la AP de grado IV puede utilizarse para conseguir un entrenamiento más eficaz de la DNF. Los autores sugieren investigar el efecto a medio/largo plazo de la movilización de grado IV sobre la activación del músculo DNF en estudios posteriores con sujetos asintomáticos. La movilización unilateral y central de todos los segmentos C1-T3 es bastante y poco practicable y eficiente en situaciones clínicas. Clínicamente, los terapeutas elegirían la dirección del movimiento y el segmento más obvios y sus segmentos adyacentes para la movilización. Sería interesante en futuras investigaciones elegir el segmento más obvio para examinar si esto tiene un mayor impacto que movilizar todos los segmentos. Otra pregunta es, ¿por qué los autores eligieron movilizaciones PA y no AP [16], [25]? Por experiencia clínica, los sujetos con postura de la cabeza hacia delante suelen estar en una posición más extendida de la columna cervical superior y media y son más (hiper)móviles en dirección PA, pero hipomóviles en dirección AP. Por lo tanto, en este grupo de participantes podría ser beneficioso realizar movilizaciones AP.

De los seis estudios incluidos, cinco trabajos muestran una mejora inmediata de la actividad motora de la DNF, como el grosor visible ultrasonográfico, la fuerza o la resistencia tras la manipulación o movilización de la columna cervical o torácica. Un estudio no encontró ningún beneficio adicional con la movilización en comparación con un grupo de control. Todos estos estudios tienen, aparte de sus puntos fuertes, también algunas limitaciones, que ya se han comentado anteriormente. En general, podemos concluir que la manipulación o movilización de la columna vertebral es una opción de tratamiento útil para mejorar la actividad motora de la FND y proporcionar un entrenamiento más eficaz. La manipulación parece ser más eficaz que la movilización. La manipulación/movilización no debe aplicarse como tratamiento independiente, sino siempre en combinación con terapia activa y educación. [6]

 

IMPLICACIONES PARA LA PRÁCTICA Y LA INVESTIGACIÓN FUTURA

Los clínicos deben ser conscientes de los efectos positivos de la manipulación y la movilización. Si los músculos DNF están deteriorados, hay que entrenarlos en la terapia, en los ejercicios en casa y en la autogestión [21] programa. El ejercicio parece ser una prevención sustancial para los episodios recurrentes de dolor de cuello [28], [29]. Además, la manipulación o la movilización pueden mejorar la eficacia del entrenamiento del DNF. La combinación de técnicas manuales y entrenamiento de las FND parece ser más eficaz que el entrenamiento por sí solo. Si hay que elegir entre manipulación y movilización, según las pruebas actuales parece preferible la manipulación. 

¿Por qué las manipulaciones/movilizaciones pueden conducir a un entrenamiento más eficaz? La actividad muscular puede inhibirse en pacientes con dolor de cuello[3], [30] por disfunción de las articulaciones, dolor, derrame, traumatismo y fatiga [29], [31]. Similar a la inhibición muscular artrogénica que se describe que se produce debido al dolor, el derrame o la disfunción articular. Estos factores limitantes deben abordarse para reducir la inhibición y proporcionar un entrenamiento adecuado. [32], [33]. Si la disfunción y el dolor pueden disminuir - lo que puede abordarse rápidamente con manipulación o movilización - los músculos tienen más posibilidades de recuperar su actividad normal. Es como si el enchufe no está completamente en la toma de corriente, la luz parpadea y la luz no será tan brillante como la luz fija - si el músculo se inhibe, no puede ser entrenado tan potente como si fuera "encendido" en primer lugar.

¿Cómo explicar el efecto de las técnicas manuales? En el lado izquierdo/teórico del muro de ladrillos [16], [25]puede haber inhibición del dolor debido a respuestas neurofisiológicas sistémicas causadas por una fuerza mecánica como la manipulación o la movilización [34], [35]. Los efectos neurofisiológicos de la manipulación espinal son todavía investigados, hay efectos reportados sobre los efectos de la manipulación espinal han sido alteraciones neuroplásticas centrales, cambios en la excitabilidad de las neuronas motoras, aumento de la fuerza muscular, mejora de la unidad cortical, la activación del circuito de modulación del dolor descendente y sensibilización central. [36].

En el lado derecho/clínico del muro de ladrillos [16], [25] tratamos de encontrar rigidez o dolor, donde podríamos aplicar movilización o manipulación. Además, es posible que encontremos debilidad, disminución de la resistencia o de la propiocepción, para lo que podríamos adaptar un programa de entrenamiento, o que reconozcamos miedo al movimiento, en cuyo caso el paciente necesitará más educación. 

En la discusión ya se mencionan ideas para futuras investigaciones. Se podría centrar la atención en intervenciones más relevantes desde el punto de vista clínico, como elegir el segmento más doloroso o rígido, en lugar de movilizar todos los segmentos. Además, examinar programas de rehabilitación más realistas, como una menor frecuencia a lo largo de un periodo de tiempo. Sería interesante comparar la manipulación, la movilización y un grupo de control, para investigar también el efecto de la movilización. Lo que sigue faltando son resultados a largo plazo. Sin embargo, desde mi punto de vista, sería relevante examinar cuánto tiempo dura el efecto sobre la actividad motora de la DNF después de una única intervención, ya que esta información podría dar una idea sobre la frecuencia del tratamiento.

 

Puntos clave

  • Cla manipulación cervical y torácica tiene un efecto positivo sobre la actividad del DNF en pacientes con diversas afecciones cervicales y en sujetos sanos
  • La movilización parece influir positivamente en la actividad del DNF
  • La manipulación parece tener un mayor impacto en la actividad del DNF que la movilización
  • La formación parece ser más eficaz con manipulación adicional que la formación sola

 

REFERENCIAS

 

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[4] D. Falla, "Unravelling the complexity of muscle impairment in chronic neck pain," Man. Ther.vol. 9, no. 3, pp. 125-133, ago. 2004, doi: 10.1016/j.math.2004.05.003.

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[8] R. M. de Zoete, N. R. Armfield, J. H. McAuley, K. Chen y M. Sterling, "Comparative effectiveness of physical exercise interventions for chronic non-specific neck pain: a systematic review with network meta-analysis of 40 randomised controlled trials" (Eficacia comparativa de las intervenciones de ejercicio físico para el dolor de cuello crónico inespecífico: una revisión sistemática con metaanálisis en red de 40 ensayos controlados aleatorios). Br. J. Sports Med., vol. 55, no. 13, pp. 730-742, jul. 2021, doi: 10.1136/bjsports-2020-102664.

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[11] M. Sterling, R. M. J. de Zoete, I. Coppieters y S. F. Farrell, "Best Evidence Rehabilitation for Chronic Pain Part 4: Neck Pain" (Rehabilitación basada en las mejores pruebas para el dolor crónico, parte 4: dolor de cuello). J. Clin. Med., vol. 8, nº 8, p. 1219, ago. 2019, doi: 10.3390/jcm8081219.

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[24] I. A. Young, F. Pozzi, J. Dunning, R. Linkonis y L. A. Michener, "Immediate and Short-term Effects of Thoracic Spine Manipulation in Patients With Cervical Radiculopathy: A Randomized Controlled Trial," J. Orthop. Sports Phys. Ther., vol. 49, no. 5, pp. 299-309, mayo de 2019, doi: 10.2519/jospt.2019.8150.

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[27] G. M. Ghan y V. S. Babu, "Immediate Effect of Cervico-thoracic Mobilization on Deep Neck Flexors Strength in Individuals with Forward Head Posture: A Randomized Controlled Trial," J. Man. Manip. Ther.vol. 29, no. 3, pp. 147-157, mayo de 2021, doi: 10.1080/10669817.2020.1834321.

[28] T. F. De Campos, C. G. Maher, D. Steffens, J. T. Fuller, y M. J. Hancock, "Exercise programs may be effective in preventing a new episode of neck pain: a systematic review and meta-analysis" (Los programas de ejercicio pueden ser eficaces para prevenir un nuevo episodio de dolor de cuello: revisión sistemática y metaanálisis). J. Physiother., vol. 64, no. 3, pp. 159-165, jul. 2018, doi: 10.1016/j.jphys.2018.05.003.

[29] D. Falla, "Schlüsselprinzipien für das Training von Patienten mit Nackenschmerzen," manuelletherapie, vol. 17, no. 01, pp. 7-13, feb. 2013, doi: 10.1055/s-0033-1334131.

[30] T. R. Stanton, H. B. Leake, K. J. Chalmers y G. L. Moseley, "Evidence of Impaired Proprioception in Chronic, Idiopathic Neck Pain: Systematic Review and Meta-Analysis" (Pruebas de deterioro de la propiocepción en el dolor idiopático crónico de cuello: revisión sistemática y metaanálisis). Phys. Ther., vol. 96, n.º 6, pp. 876-887, jun. 2016, doi: 10.2522/ptj.20150241.

[31] U. Röijezon, N. C. Clark y J. Treleaven, "Propioception in musculoskeletal rehabilitation. Parte 1: Ciencia básica y principios de evaluación e intervenciones clínicas". Man. Ther., vol. 20, no. 3, pp. 368-377, jun. 2015, doi: 10.1016/j.math.2015.01.008.

[32] J. T. Hopkins y C. D. Ingersoll, "Arthrogenic Muscle inhibition: Un factor limitante en la rehabilitación articular". J. Sport Rehabil.vol. 9, nº 2, pp. 135-159, mayo de 2000, doi: 10.1123/jsr.9.2.135.

[33] G. Norte, J. Rush y D. Sherman, "Arthrogenic Muscle Inhibition: Mejores pruebas, mecanismos y teoría para tratar lo invisible en la rehabilitación clínica". J. Sport Rehabil., pp. 1-19, 2021, doi: 10.1123/jsr.2021-0139.

[34] J. E. Bialosky, M. D. Bishop, D. D. Price, M. E. Robinson y S. Z. George, "The mechanisms of manual therapy in the treatment of musculoskeletal pain: Un modelo integral". Man. Ther.vol. 14, no. 5, pp. 531-538, oct. 2009, doi: 10.1016/j.math.2008.09.001.

[35] J. E. Bialosky et al., "Desentrañar los mecanismos de la terapia manual: Modelar un enfoque". J. Orthop. Sports Phys. Ther., vol. 48, n.º 1, pp. 8-18, enero de 2018, doi: 10.2519/jospt.2018.7476.

[36] G. Gyer, J. Michael, J. Inklebarger y J. S. Tedla, "Spinal manipulation therapy: ¿Se trata del cerebro? Una revisión actual de los efectos neurofisiológicos de la manipulación". J. Integr. Med., vol. 17, no. 5, pp. 328-337, sep. 2019, doi: 10.1016/j.joim.2019.05.004.

 

 

 

 

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Comentarios

Krzysztof Opara
07.09.2023
Cool. Both techniques passive and active are even better in combination. Love that.
Sandra Baumgärtner
12.07.2023
wow! great, thanks so much :)
Elly Hengeveld
17.06.2023
Hi Isabella
Thank you for this. Well done.
Cheers
Elly
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