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12.06.2023

Allenamento efficace dei flessori profondi del collo: Terapia manuale per "accendere" i muscoli!

Isabelle Werner

SCENARIO CLINICO

Il dolore al collo è un disturbo muscoloscheletrico comune con una prevalenza globale di circa il cinque per cento (donne 5,8%, uomini 4,0%). [1]. Si tratta di una patologia invalidante con uno dei maggiori oneri socioeconomici a livello globale e si prevede un aumento con l'invecchiamento della popolazione. [2].

Il controllo motorio dei flessori profondi e superficiali del collo è solitamente ridotto nel dolore cronico al collo, con un'insorgenza ritardata della contrazione dei muscoli del collo durante i movimenti degli arti superiori. Inoltre, vi è un modello di attivazione muscolare alterato, evidenziato da una diminuzione dei flessori profondi del collo e da un aumento dell'attività dei flessori cervicali superficiali durante i compiti a basso carico. [3], [4].

Nelle indagini di risonanza magnetica, nei pazienti affetti da dolore cervicale non specifico (NSNP) sono state riscontrate riduzioni significative di Mm. longus colli, longus capitis, sternocleidomastoideus (SCM), levator scapulae, semispinalis capitis, trapezi rispetto ai controlli sani. Nei pazienti con WAD è stata rilevata un'infiltrazione grassa in Mm. SCM, trapezio, semispinalis e splenius capitis, obliquus capitis inferiore rispetto ai pazienti con NSNP o ai controlli sani. [5]

Le linee guida della pratica clinica per il dolore al collo raccomandano di testare la mobilità attiva e passiva, i flessori profondi del collo, i muscoli cervico-scapolo-toracici e il controllo motorio. [6]

Poiché i muscoli sono spesso compromessi nelle patologie del collo, il loro recupero è fondamentale. Non c'è consenso su quale sia l'esercizio più efficace [7], [8]Attualmente, la combinazione di esercizio fisico e terapia manuale sembra essere vantaggiosa. [6], [9]-[11]. Ci si chiede se la mobilizzazione manuale o la manipolazione migliorino l'efficacia dell'allenamento muscolare. Sterling et al. 2001 hanno già mostrato risultati positivi della terapia manuale per quanto riguarda la soglia del dolore da pressione, l'attività simpatica e il modello di attività dei flessori profondi del collo. [12].

QUESITO CLINICO MIRATO

La mobilizzazione o la manipolazione spinale hanno un impatto sull'attività dei flessori profondi del collo?

  

STRATEGIA DI RICERCA

Nell'aprile del 2023 è stata utilizzata la seguente strategia di ricerca della letteratura per trovare articoli adeguati (Fig. 1):

 

Termini utilizzati per guidare la strategia di ricerca

-       PGruppo di pazienti: pazienti con patologie del collo/persone asintomatiche con postura della testa in avanti

-       Intervento: mobilizzazione cervicale o manipolazione cervicale o mobilizzazione spinale o manipolazione spinale

-       Comparazione: prima vs. dopo l'intervento

-       Outcome(s): attività flessori profondi del collo, forza flessori profondi del collo, resistenza flessori profondi del collo

Banche dati:

  • PubMed - Biblioteca Nazionale di Medicina
  • Biblioteca Cochrane
  • PEDro - Banca dati delle evidenze in fisioterapia

 

Criteri di inclusione

-       Misurazione dei flessori cervicali profondi (attività, forza, resistenza)

-       Umani

-       Soggetti asintomatici 

-       Condizioni del collo (postura della testa in avanti, dolore al collo, radicolopatia cervicale)

-       Mobilizzazione cervicale o manipolazione cervicale, mobilizzazione spinale o manipolazione spinale

-       Documenti in lingua inglese o tedesca

Criteri di esclusione

-       Manca la misurazione dei flessori cervicali profondi o la misurazione non è chiara (ad esempio, l'angolo di flessione cranio-cervicale).

-       Patologie gravi come il cancro

-       Altre tecniche di trattamento diverse dalla mobilizzazione o manipolazione spinale, come la mobilizzazione neurodinamica o la terapia dei punti trigger

-       Pubblicazione di età non superiore ai 12 anni

-       Casi di studio, serie di casi

Search strategy

Figura 1:  Strategia di ricerca

 

RISULTATI DEGLI STUDI

Table 1_Results

Tabella 1:  Caratteristiche e risultati degli studi inclusi

 

DISCUSSIONE

L'obiettivo era esaminare l'effetto della manipolazione spinale sull'attività dei flessori profondi del collo. Tutti gli studi inclusi avevano come risultato primario o secondario una misurazione oggettiva dell'attività dei flessori profondi del collo. Una limitazione può essere l'eterogeneità dei partecipanti (asintomatici, con dolore al collo, radicolopatici) e anche i diversi modi di misurare l'attività dei DNF (ultrasonografia, CCFT a stadi, forza, resistenza, punteggi diversi). Si potrebbe sostenere che nelle situazioni cliniche i pazienti si presentano con modelli clinici diversi, da problemi minori come un lieve dolore al collo, fino a una radicolopatia dolorosa grave. Pertanto, l'eterogeneità delle condizioni del collo è come uno specchio della pratica clinica. Ogni paziente può presentare problemi diversi all'esame fisico; da questo punto di vista, è utile avere diversi modi per testare i muscoli DNF, come la forza o la resistenza. Inoltre, può essere utile sapere che le diverse funzioni dei muscoli DNF possono essere affrontate con la manipolazione o la mobilizzazione della colonna vertebrale in aggiunta a esercizi attivi opportunamente selezionati in base ai risultati dell'esame fisico.

Jesus-Moraleida et al. 2011 [13] hanno rivelato un aumento dello spessore del M. longus colli (LCO) nei controlli sani e nei soggetti con dolore al collo, e una diminuzione dello spessore dello sternocleidomastoideo (SCM) solo nei pazienti con dolore al collo, nell'ecografia durante il test di flessione craniocervicale (CCFT) dopo la mobilizzazione della PA al processo spinoso C5/6. 

La mobilizzazione sembra normalizzare i modelli di attività dei muscoli flessori cervicali nei pazienti con dolore al collo e aumentare l'attività motoria del LCO. Gli effetti a lungo termine sono sconosciuti. Lo studio contribuisce all'ipotesi che la mobilizzazione cervicale abbia un impatto a breve termine sul modello di attività del DNF. I risultati devono essere interpretati con cautela, poiché, come hanno già detto gli autori, sono stati inclusi soggetti piuttosto giovani, con un'età media inferiore ai 30 anni. Il risultato potrebbe non essere lo stesso in una popolazione più anziana, poiché gli anziani mostrano un diverso modello di attivazione muscolare durante la CCFT, utilizzando livelli più elevati di SCM rispetto ai giovani adulti. [14]. Va discusso un altro dettaglio: In ambito clinico, i terapisti di solito scelgono il segmento più doloroso o rigido, tuttavia in questo studio in tutti i soggetti è stato mobilizzato solo il segmento C5/6. Sarebbe stato interessante se la mobilizzazione del segmento più evidente avesse portato a una maggiore differenza nello spessore muscolare. Sebbene lo studio sia stato pubblicato già 12 anni fa, fornisce una visione interessante dei cambiamenti visibili dei flessori del collo dopo la mobilizzazione.

Dunning et al. 2012 [15] ha confrontato la manipolazione di spinta ad alta velocità e bassa ampiezza (HVLA) unilaterale su C1/2 su entrambi i lati e centralmente su T1/2 con la mobilizzazione senza spinta (mobilizzazione PA di 30 secondi, grado IV). [16] sugli stessi segmenti) in pazienti con dolore meccanico al collo; 48 ore dopo l'intervento, il gruppo HVLA ha mostrato un miglioramento significativamente maggiore nella CCFT.

Sebbene gli autori spieghino che la breve durata di 30s nel gruppo di mobilizzazione era per evitare un contatto più lungo rispetto al gruppo HVLA, ciò non sembra applicabile a una situazione clinica. Le mobilizzazioni sono solitamente applicate per alcuni minuti o in diverse serie di 30s-2min. Tuttavia, se già un intervento così breve porta a un lieve aumento dell'attività motoria della DNF (1,2 mmHg [95% CI: 0,64, 1,8]), un'applicazione più lunga in studi futuri potrebbe essere promettente. Gli autori hanno già suggerito di effettuare ulteriori studi per esaminare l'efficacia di diversi tipi e dosaggi di terapia manuale e di includere la raccolta di dati di follow-up a lungo termine. Un terzo gruppo con solo contatto potrebbe essere un utile gruppo di controllo per la mobilizzazione senza spinta. Come già menzionato nella discussione dello studio di Jesus-Moraleida et al. 2011 [13]La manipolazione o la mobilizzazione sempre degli stessi segmenti (C1-2 e T1-2) non rispecchia le situazioni cliniche in cui viene scelto il segmento più ovvio. Un punto interrogativo è: perché è necessario un suono di cracking per una manipolazione efficace? Affidarsi al suono del cracking per decidere se una manipolazione è efficace non è supportato dai risultati della ricerca: gli effetti non dipendono dal suono del cracking. [17]-[19].  

Nei pazienti con dolore cronico al collo, Lee e Kim 2016 [20] ha confrontato la manipolazione HVLA toracica (gruppo A) sui segmenti ipomobili, l'allenamento DNF, lo stretching del Trapezio/Levatore della scapola, con un gruppo B che esegue l'allenamento DNF e lo stretching del Trapezio/Levatore della scapola da solo e un gruppo C di soli esercizi di ROM attivo - tutti gli interventi sono stati eseguiti 3 volte a settimana per un periodo di 10 settimane. I risultati della forza e della resistenza muscolare DNF sono significativamente più elevati nell'HVLA combinato con l'allenamento DNF rispetto all'allenamento DNF da solo, e l'allenamento DNF ha avuto un successo significativamente maggiore rispetto agli esercizi di ROM attivo. 

Gli autori hanno già menzionato la dimensione piuttosto piccola del campione come una limitazione, suggerendo ulteriori studi che indagano l'effetto a lungo termine con un numero maggiore di partecipanti. Un'altra limitazione è rappresentata dalla mancanza di dati demografici sui partecipanti, di cui è stato fornito solo il tempo di insorgenza. La combinazione di manipolazione e addestramento DNF è ciò che si fa di solito in ambito clinico. Tuttavia, da un punto di vista clinico, 3 sessioni a settimana per un periodo di 10 settimane sembrano un numero piuttosto elevato di trattamenti, in totale i soggetti hanno avuto 30 sessioni. Questo non è molto conveniente per il sistema sanitario e non è realistico in ambito clinico. Dopo alcuni trattamenti, i pazienti dovrebbero essere in grado di fare esercizio a casa/al lavoro per recuperare l'autoefficacia. [21]. Tuttavia, questo studio sottolinea l'importanza di una manipolazione aggiuntiva, poiché sembra avere un effetto rilevante. La forza è migliorata quasi del doppio rispetto al gruppo "solo allenamento" e la resistenza è migliorata in modo evidente, nonostante il gruppo di allenamento avesse 10 minuti in più di tempo per gli esercizi durante le sessioni rispetto al gruppo HVLA. L'allenamento sembra diventare più efficiente con una manipolazione aggiuntiva. Un aspetto molto positivo di questo studio è che sono stati selezionati i segmenti ipomobili, il che è paragonabile al lavoro clinico. 

Una preoccupazione simile riguardo all'intensità del trattamento si presenta nello studio di Copurgensli et al. 2017 [22]. L'obiettivo era quello di studiare il contributo dei NAG / SNAG e del Kinesiotape a un programma di riabilitazione convenzionale esteso (5 volte a settimana, per 3 settimane), contenente impacchi caldi, TENS ed esercizi isometrici con le fasce. Entrambi i metodi terapeutici aggiuntivi non hanno apportato alcun beneficio al programma di riabilitazione convenzionale. Nonostante gli autori concludano che sia il gruppo di mobilizzazione sia il gruppo Kinesiotape abbiano mostrato un aumento della forza muscolare DNF e del ROM durante il periodo di trattamento, la tabella dei risultati non può confermare questo risultato. L'aumento della forza DNF è simile in tutti i gruppi, il gruppo di controllo inizia con una forza DNF inferiore, ma ha lo stesso miglioramento degli altri due gruppi. 

5 trattamenti a settimana per un periodo di 3 settimane sono possibili solo in centri di riabilitazione ospedaliera, per cui sorge la domanda: un paziente con spondilosi cervicale ha davvero bisogno di stare in una clinica di riabilitazione? Una seconda preoccupazione è la durata molto lunga di una singola seduta: 15 minuti di impacchi caldi seguiti da 20 minuti di TENS superano già il tempo medio di una seduta di trattamento di circa 30 minuti. Questo non è realistico per la maggior parte dei fisioterapisti, ad eccezione di quelli che lavorano in un centro di riabilitazione ospedaliera. Inoltre, l'uso dell'impacco caldo e della TENS non è raccomandato per il dolore cervicale aspecifico. [6], [23]L'unica ragione per utilizzare questo intervento sarebbe come intervento di controllo. Questo è l'unico studio che non è riuscito a dare un contributo al miglioramento dell'attività muscolare dopo la mobilizzazione.

Young et al. 2019 [24] ha valutato gli effetti immediati e a breve termine di una singola sessione di manipolazione HVLA a C7-T3 e T4-T9 rispetto a una manipolazione sham; la resistenza dei flessori profondi del collo è risultata significativamente più elevata nel gruppo HVLA rispetto al gruppo di manipolazione sham direttamente dopo l'intervento e al follow-up di 48-72 ore.

Sebbene il gruppo di manipolazione abbia ottenuto un cambiamento medio significativo nella resistenza della DNF direttamente dopo l'intervento (4,5s) e ancora più alto al follow-up di 48-72h (7,8s), gli autori dubitano che il cambiamento sia clinicamente significativo, poiché il cambiamento minimo rilevabile (MDC) misurato nei pazienti con dolore al collo sarebbe di 16,2s. Tuttavia, anche se potrebbe essere inferiore all'MDC, 4,5-7,8s sono facilmente misurabili con un cronometro e questo effetto può essere utilizzato per un allenamento più efficiente dei muscoli DNF. Gli autori affermano che le convinzioni dei pazienti potrebbero aver influito sui risultati, in quanto hanno riconosciuto il tipo di trattamento ricevuto. È stata utilizzata la manipolazione di C7-T3 e T4-T9, in quanto la colonna cervicale inferiore comprende funzionalmente anche T1-4. [25]Questa può ancora essere descritta come una manipolazione locale. La T4-9 sembra essere lontana dalla colonna vertebrale cervicale. Tuttavia, anche in altri studi le manipolazioni toraciche hanno portato a effetti a distanza, ad esempio nell'attività dei muscoli della spalla in pazienti con dolore subacromiale. [26]. Per ottenere un beneficio immediato e a breve termine, la manipolazione della giunzione cervico-toracica e della colonna vertebrale toracica media sembra essere un'efficace opzione di trattamento precoce. Soprattutto la manipolazione della colonna vertebrale toracica media può essere utile in situazioni cliniche, per non provocare alcun sintomo all'arto superiore. Come Dunning et al., essi si basano su un suono di cracking per decidere che la manipolazione è stata efficace; come già detto, gli effetti non dipendono dal suono di cracking. [17]-[19].  

Ghan e Babu 2021 [27] hanno presentato un effetto immediato delle mobilizzazioni della PA centrale e unilaterale C1-T3 di grado IV sull'attività motoria del DNF in soggetti asintomatici con postura della testa in avanti, che ha anche superato nettamente il cambiamento minimo rilevabile (MDC) per il punteggio di attivazione e l'indice di prestazione. Il gruppo placebo ha ricevuto mobilizzazioni di grado I sugli stessi segmenti.

In conclusione, la mobilizzazione centrale/unilaterale della PA di grado IV può essere utilizzata per ottenere un allenamento DNF più efficiente. Gli autori suggeriscono di indagare l'effetto a medio-lungo termine della mobilizzazione di IV grado sull'attivazione muscolare della DNF in ulteriori studi su soggetti asintomatici. La mobilizzazione unilaterale e centrale di tutti i segmenti C1-T3 è piuttosto impegnativa e poco praticabile ed efficiente in situazioni cliniche. Clinicamente, i terapisti scelgono la direzione del movimento e il segmento più ovvio e i segmenti adiacenti per la mobilizzazione. Sarebbe interessante, in ulteriori ricerche, scegliere il segmento più evidente per verificare se questo ha un impatto maggiore rispetto alla mobilizzazione di tutti i segmenti. Un'altra domanda è: perché gli autori hanno scelto le mobilizzazioni PA e non AP? [16], [25]? In base all'esperienza clinica, i soggetti con una postura della testa in avanti sono di solito in una posizione più estesa del rachide cervicale superiore e medio e più (iper)mobili in direzione PA, ma ipomobili in direzione AP. Pertanto, in questo gruppo di partecipanti potrebbe essere utile effettuare mobilizzazioni in AP.

Dei sei studi inclusi, cinque lavori mostrano un miglioramento immediato dell'attività motoria della DNF, come lo spessore visibile agli ultrasuoni, la forza o la resistenza in seguito alla manipolazione o alla mobilizzazione della colonna vertebrale cervicale o toracica. Uno studio non ha riscontrato alcun beneficio aggiuntivo con la mobilizzazione rispetto a un gruppo di controllo. Tutti questi studi presentano, oltre ai punti di forza, anche alcuni limiti, già discussi in precedenza. Nel complesso, possiamo concludere che la manipolazione o la mobilizzazione spinale è un'opzione di trattamento utile per migliorare l'attività motoria del DNF e fornire un allenamento più efficiente. La manipolazione sembra essere più efficace della mobilizzazione. La manipolazione/mobilizzazione non dovrebbe essere applicata come trattamento a sé stante, ma sempre in combinazione con la terapia attiva e l'educazione. [6]

 

IMPLICAZIONI PER LA PRATICA E LA RICERCA FUTURA

I medici devono essere consapevoli degli effetti positivi della manipolazione e della mobilizzazione. Se i muscoli DNF sono compromessi, devono essere addestrati nella terapia, negli esercizi a casa e nell'autogestione. [21] programma. L'esercizio fisico sembra essere una prevenzione sostanziale per gli episodi ricorrenti di dolore al collo. [28], [29]. Inoltre, la manipolazione o la mobilizzazione possono migliorare l'efficienza dell'allenamento del DNF. La combinazione di tecniche manuali e allenamento del DNF sembra essere più efficace del solo allenamento. Se è possibile scegliere tra manipolazione e mobilizzazione, secondo le attuali evidenze la manipolazione sembra essere preferibile. 

Perché le manipolazioni/mobilizzazioni possono portare a un allenamento più efficiente? L'attività muscolare può essere inibita nei pazienti con dolore al collo.[3], [30] da disfunzione delle articolazioni, dolore, versamento, trauma e affaticamento [29], [31]. Simile all'inibizione muscolare artrogena, che viene descritta come dovuta a dolore, versamento o disfunzione articolare. Questi fattori limitanti devono essere affrontati per ridurre l'inibizione e fornire un allenamento adeguato. [32], [33]. Se la disfunzione e il dolore possono essere ridotti - e possono essere affrontati rapidamente con la manipolazione o la mobilizzazione - i muscoli hanno maggiori possibilità di riprendere la loro normale attività. È come se la spina non fosse completamente inserita nella presa di corrente, la luce tremolasse e non fosse luminosa come quella fissa: se il muscolo è inibito, non può essere allenato con la stessa potenza che avrebbe se fosse "acceso" per primo.

Come potremmo spiegare l'effetto delle tecniche manuali? Sul lato sinistro/teorico del muro di mattoni [16], [25]potrebbe esserci un'inibizione del dolore dovuta a risposte neurofisiologiche sistemiche causate da una forza meccanica come la manipolazione o la mobilizzazione. [34], [35]. Gli effetti neurofisiologici della manipolazione spinale sono ancora oggetto di studio, ma sono stati riportati effetti sugli effetti della manipolazione spinale: alterazioni neuroplastiche centrali, cambiamenti nell'eccitabilità dei motoneuroni, aumento della forza muscolare, miglioramento del drive corticale, attivazione del circuito discendente di modulazione del dolore e sensibilizzazione centrale. [36].

Sul lato destro/clinico del muro di mattoni [16], [25] cerchiamo di trovare rigidità o dolore, dove potremmo applicare la mobilizzazione o la manipolazione. Inoltre, potremmo trovare debolezza, diminuzione della resistenza o della propriocezione, per le quali potremmo adattare un programma di allenamento, oppure riconoscere la paura del movimento, nel qual caso il paziente avrà bisogno di una maggiore formazione. 

Le idee per la ricerca futura sono già state menzionate nella discussione. Si potrebbe concentrare l'attenzione su interventi più rilevanti dal punto di vista clinico, come la scelta del segmento più doloroso o più rigido, invece di mobilizzare tutti i segmenti. Inoltre, si potrebbero esaminare programmi di riabilitazione più realistici, come una minore frequenza per un certo periodo di tempo. Sarebbe interessante un confronto tra manipolazione, mobilizzazione e un gruppo di controllo, per studiare anche l'effetto della mobilizzazione. Mancano ancora i risultati a lungo termine. Tuttavia, dal mio punto di vista, sarebbe importante esaminare quanto dura l'effetto sull'attività motoria del DNF dopo un singolo intervento, poiché questa informazione potrebbe dare un'idea della frequenza del trattamento.

 

Punti chiave

  • CLe manipolazioni cervicali e toraciche hanno un effetto positivo sull'attività del DNF in pazienti con varie patologie del collo e in soggetti sani
  • La mobilitazione sembra avere un'influenza positiva sull'attività del DNF.
  • La manipolazione sembra avere un impatto maggiore sull'attività del DNF rispetto alla mobilizzazione.
  • L'addestramento sembra diventare più efficiente con una manipolazione aggiuntiva rispetto al solo addestramento.

 

RIFERIMENTI

 

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[26] A. K. Hegarty, M. Hsu, J.-S. Roy, J. R. Kardouni, J. J. Kutch e L. A. Michener, "Evidenza di un aumento della spinta neuromuscolare in seguito a manipolazione spinale in soggetti con sindrome dolorosa subacromiale". Clin. Biomech., vol. 90, pag. 105485, dicembre 2021, doi: 10.1016/j.clinbiomech.2021.105485.

[27] G. M. Ghan e V. S. Babu, "Effetto immediato della mobilizzazione cervico-toracica sulla forza dei flessori profondi del collo in individui con postura della testa in avanti: Uno studio controllato randomizzato". J. Man. Manip. Ther., vol. 29, no. 3, pp. 147-157, maggio 2021, doi: 10.1080/10669817.2020.1834321.

[28] T. F. De Campos, C. G. Maher, D. Steffens, J. T. Fuller e M. J. Hancock, "I programmi di esercizio fisico possono essere efficaci nel prevenire un nuovo episodio di dolore al collo: una revisione sistematica e una meta-analisi". J. Physiother., vol. 64, no. 3, pp. 159-165, luglio 2018, doi: 10.1016/j.jphys.2018.05.003.

[29] D. Falla, "Schlüsselprinzipien für das Training von Patienten mit Nackenschmerzen". manuelletherapie, vol. 17, no. 01, pp. 7-13, febbraio 2013, doi: 10.1055/s-0033-1334131.

[30] T. R. Stanton, H. B. Leake, K. J. Chalmers e G. L. Moseley, "Evidence of Impaired Proprioception in Chronic, Idiopathic Neck Pain: Systematic Review and Meta-Analysis". Phys. Ther., vol. 96, n. 6, pp. 876-887, giugno 2016, doi: 10.2522/ptj.20150241.

[31] U. Röijezon, N. C. Clark e J. Treleaven, "La propriocezione nella riabilitazione muscoloscheletrica. Parte 1: scienza di base e principi di valutazione e interventi clinici". Uomo. Ther., vol. 20, no. 3, pp. 368-377, giugno 2015, doi: 10.1016/j.math.2015.01.008.

[32] J. T. Hopkins e C. D. Ingersoll, "Inibizione muscolare artrogena: Un fattore limitante nella riabilitazione articolare". J. Sport Rehabil., vol. 9, n. 2, pp. 135-159, maggio 2000, doi: 10.1123/jsr.9.2.135.

[33] G. Norte, J. Rush e D. Sherman, "Inibizione muscolare artrogena: Migliori evidenze, meccanismi e teorie per il trattamento dell'invisibile nella riabilitazione clinica". J. Sport Rehabil., pp. 1-19, 2021, doi: 10.1123/jsr.2021-0139.

[34] J. E. Bialosky, M. D. Bishop, D. D. Price, M. E. Robinson e S. Z. George, "I meccanismi della terapia manuale nel trattamento del dolore muscoloscheletrico: Un modello completo". Uomo. Ther., vol. 14, no. 5, pp. 531-538, ottobre 2009, doi: 10.1016/j.math.2008.09.001.

[35] J. E. Bialosky e altri., "Svelare i meccanismi della terapia manuale: Modellare un approccio". J. Orthop. Sports Phys. Ther., vol. 48, n. 1, pp. 8-18, gennaio 2018, doi: 10.2519/jospt.2018.7476.

[36] G. Gyer, J. Michael, J. Inklebarger e J. S. Tedla, "Terapia di manipolazione spinale: È tutto merito del cervello? Una revisione attuale degli effetti neurofisiologici della manipolazione". J. Integr. Med., vol. 17, no. 5, pp. 328-337, settembre 2019, doi: 10.1016/j.joim.2019.05.004.

 

 

 

 

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Commenti

Krzysztof Opara
07.09.2023
Cool. Both techniques passive and active are even better in combination. Love that.
Sandra Baumgärtner
12.07.2023
wow! great, thanks so much :)
Elly Hengeveld
17.06.2023
Hi Isabella
Thank you for this. Well done.
Cheers
Elly
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