Effektives Training der tiefen Nackenbeuger: Manuelle Therapie zum "Einschalten" der Muskeln!

KLINISCHES SZENARIO

Nackenschmerzen sind eine häufige Muskel-Skelett-Erkrankung mit einer weltweiten Prävalenz von etwa fünf Prozent (Frauen 5,8%, Männer 4,0%) [1]. Es handelt sich um eine Behinderung, die weltweit eine der höchsten sozioökonomischen Belastungen darstellt, und es wird prognostiziert, dass sie mit der alternden Bevölkerung zunehmen wird [2].

Die motorische Kontrolle der tiefen und oberflächlichen Nackenbeuger ist bei chronischen Nackenschmerzen in der Regel reduziert, wobei die Kontraktion der Nackenmuskeln bei Bewegungen der oberen Gliedmaßen verzögert einsetzt. Darüber hinaus gibt es ein verändertes Muskelaktivierungsmuster, das sich in einer verminderten Aktivität der tiefen Nackenbeuger und einer erhöhten Aktivität der oberflächlichen Halsbeuger bei geringer Belastung zeigt [3], [4].

In MRT-Untersuchungen wurden bei Patienten mit unspezifischen Nackenschmerzen (NSNP) im Vergleich zu gesunden Kontrollpersonen signifikant kleinere Mm. longus colli, longus capitis, sternocleidomastoideus (SCM), levator scapulae, semispinalis capitis, trapezius festgestellt. Bei Patienten mit WAD wurde eine Fettinfiltration in Mm. SCM, Trapezius, Semispinalis und Splenius capitis, Obliquus capitis inferior im Vergleich zu Patienten mit NSNP oder gesunden Kontrollpersonen. [5]. 

In den Leitlinien für die klinische Praxis bei Nackenschmerzen wird empfohlen, die aktive und passive Beweglichkeit, die tiefen Nackenbeuger, die zervikoskapulo-thorakalen Muskeln und die motorische Kontrolle zu testen. [6]. 

Da die Muskeln bei Nackenerkrankungen häufig beeinträchtigt sind, ist ihre Wiederherstellung von entscheidender Bedeutung. Es besteht kein Konsens darüber, welche Übung am effektivsten ist [7], [8]Derzeit scheint die Kombination aus Bewegung und manueller Therapie von Vorteil zu sein. [6], [9]-[11]. Es stellt sich die Frage, ob die manuelle Mobilisierung oder Manipulation die Effizienz des Muskeltrainings erhöht? Sterling et al. 2001 zeigten bereits positive Ergebnisse der manuellen Therapie in Bezug auf Druckschmerzschwelle, Sympathikusaktivität und Aktivitätsmuster der tiefen Nackenbeuger [12].

FOKUSSIERTE KLINISCHE FRAGE

Hat die Mobilisierung oder Manipulation der Wirbelsäule einen Einfluss auf die Aktivität der tiefen Nackenbeuger?

SUCHSTRATEGIE

Im April 2023 wurde die folgende Suchliteraturstrategie verwendet, um geeignete Arbeiten zu finden (Abb. 1):

Datenbanken:

• PubMed - Nationale Bibliothek der Medizin
• Cochrane-Bibliothek
• PEDro - Physiotherapie-Evidenzdatenbank

Abbildung 1:  Suchstrategie

ERGEBNISSE DER STUDIEN

Tabelle 1:  Merkmale und Ergebnisse der einbezogenen Studien

DISKUSSION

Ziel war es, die Wirkung der Wirbelsäulenmanipulation auf die Aktivität der tiefen Nackenbeuger zu untersuchen. Alle eingeschlossenen Studien hatten als primäres oder sekundäres Ergebnis eine objektive Messung der Aktivität der tiefen Nackenbeuger. Eine Einschränkung kann die Heterogenität der Teilnehmer sein (asymptomatisch, Nackenschmerzen, Radikulopathie) und auch die unterschiedlichen Methoden zur Messung der DNF-Aktivität (Ultraschall, gestufter CCFT, Kraft, Ausdauer, verschiedene Scores). Man könnte argumentieren, dass Patienten in klinischen Situationen unterschiedliche klinische Muster aufweisen, von leichten Problemen wie leichten Nackenschmerzen bis hin zu schweren schmerzhaften Radikulopathien. Daher ist die Heterogenität der Nackenbeschwerden wie ein Spiegel der klinischen Praxis. Jeder Patient kann bei der körperlichen Untersuchung unterschiedliche Probleme aufweisen. Aus diesem Grund ist es sinnvoll, die DNF-Muskeln auf verschiedene Weise zu testen, z. B. auf Kraft oder Ausdauer. Darüber hinaus kann es von Nutzen sein, zu wissen, dass verschiedene Funktionen der DNF-Muskeln mit Wirbelsäulenmanipulation oder Mobilisierung als Ergänzung zu angemessen ausgewählten aktiven Übungen entsprechend den Ergebnissen der körperlichen Untersuchung behandelt werden können.

Jesus-Moraleida et al. 2011 [13] ergab eine Zunahme der Dicke des M. longus colli (LCO) bei gesunden Kontrollpersonen und Probanden mit Nackenschmerzen und eine Abnahme der Dicke des Sternocleidomastoideus (SCM) nur bei Nackenpatienten im Ultraschall während des kraniozervikalen Flexionstests (CCFT) nach PA-Mobilisierung des Dornfortsatzes C5/6. 

Die Mobilisierung scheint die Aktivitätsmuster der Halsbeugemuskeln bei Nackenschmerzpatienten zu normalisieren und die motorische Aktivität des LCO zu erhöhen. Langfristige Auswirkungen sind nicht bekannt. Die Studie trägt zu der Hypothese bei, dass die zervikale Mobilisierung einen kurzfristigen Einfluss auf das Aktivitätsmuster der DNF hat. Die Ergebnisse sind mit Vorsicht zu interpretieren, da, wie die Autoren bereits erwähnten, relativ junge Probanden mit einem Durchschnittsalter von unter 30 Jahren einbezogen wurden. Das Ergebnis könnte in einer älteren Population anders ausfallen, da ältere Menschen während der CCFT ein anderes Muskelaktivierungsmuster zeigen, bei dem der SCM stärker beansprucht wird als bei jungen Erwachsenen. [14]. Ein weiteres Detail muss diskutiert werden: In einer klinischen Umgebung wählen Therapeuten normalerweise das schmerzhafteste oder steifste Segment, in dieser Studie wurde jedoch bei allen Probanden nur das Segment C5/6 mobilisiert. Es wäre interessant gewesen, ob die Mobilisierung des auffälligsten Segments zu einem größeren Unterschied in der Muskeldicke geführt hätte. Obwohl die Studie bereits vor 12 Jahren veröffentlicht wurde, gibt sie einen interessanten Einblick in die sichtbaren Veränderungen der Nackenbeuger nach der Mobilisierung.

Dunning et al. 2012 [15] Vergleich der einseitigen C1/2-Schubmanipulation mit hoher Geschwindigkeit und niedriger Amplitude (HVLA) auf beiden Seiten und zentral auf T1/2 mit einer Mobilisierung ohne Schub (30s PA-Mobilisierung, Grad IV) [16] auf denselben Segmenten) bei Patienten mit mechanischen Nackenschmerzen; 48 Stunden nach der Intervention zeigte die HVLA-Gruppe eine signifikant höhere Verbesserung im CCFT.

Obwohl die Autoren erklären, dass die kurze Dauer von 30 Sekunden in der Mobilisierungsgruppe dazu diente, einen längeren Kontakt im Vergleich zur HVLA-Gruppe zu vermeiden, scheint dies nicht auf die klinische Situation anwendbar zu sein. Mobilisierungen werden in der Regel für einige Minuten oder in mehreren Sätzen von 30s-2min durchgeführt. Wenn jedoch bereits eine so kurze Intervention zu einem geringen Anstieg der motorischen Aktivität der DNF führt (1,2 mmHg [95% CI: 0,64, 1,8]), könnte eine längere Anwendung in zukünftigen Studien vielversprechend sein. Die Autoren schlugen bereits weitere Studien vor, um die Wirksamkeit verschiedener Arten und Dosierungen der manuellen Therapie zu untersuchen und eine langfristige Follow-up-Datenerhebung einzubeziehen. Eine dritte Gruppe mit ausschließlichem Kontakt könnte eine nützliche Kontrollgruppe für die Nicht-Schub-Mobilisierung sein. Wie bereits in der Diskussion der Studie von Jesus-Moraleida et al. 2011 erwähnt [13]Die Manipulation oder Mobilisierung immer derselben Segmente (C1-2 & T1-2) spiegelt nicht die klinischen Situationen wider, in denen das offensichtlichste Segment gewählt wird. Ein Fragezeichen ist, warum ein knackendes Geräusch für eine erfolgreiche Manipulation erforderlich ist? Sich auf ein Knackgeräusch zu verlassen, um zu entscheiden, ob eine Manipulation wirksam ist, wird durch Forschungsergebnisse nicht gestützt - Wirkungen sind nicht von Knackgeräuschen abhängig [17]-[19].  

Bei Patienten mit chronischen Nackenschmerzen, Lee und Kim 2016 [20] verglich thorakale HVLA-Manipulationen (Gruppe A) an hypomobilen Segmenten, DNF-Training und Trapezius/Levator scapulae-Dehnung mit einer Gruppe B, die nur DNF-Training und Trapezius/Levator scapulae-Dehnung durchführte, und einer Gruppe C, die nur aktive ROM-Übungen machte - alle Interventionen wurden dreimal pro Woche über einen Zeitraum von 10 Wochen durchgeführt. Die Ergebnisse der DNF-Muskelkraft und -Ausdauer sind in der kombinierten HVLA mit DNF-Training signifikant höher als beim DNF-Training allein, und das DNF-Training war signifikant erfolgreicher als aktive ROM-Übungen. 

Die Autoren erwähnten bereits die recht kleine Stichprobengröße als Einschränkung und schlagen weitere Studien zur Untersuchung der Langzeitwirkung mit einer größeren Teilnehmerzahl vor. Eine weitere Einschränkung ist das Fehlen demografischer Daten über die Teilnehmer, lediglich der Zeitpunkt des Beginns wurde angegeben. Die Kombination aus Manipulation und DNF-Training wird in der Regel im klinischen Umfeld durchgeführt. Aus klinischer Sicht erscheinen jedoch 3 Sitzungen pro Woche über einen Zeitraum von 10 Wochen eine recht hohe Anzahl von Behandlungen, insgesamt hatten die Probanden 30 Sitzungen. Dies ist für das Gesundheitssystem nicht sehr kosteneffizient und im klinischen Umfeld nicht realistisch. Nach einigen Behandlungen sollten die Patienten in der Lage sein, zu Hause/am Arbeitsplatz zu trainieren, um ihre Selbstwirksamkeit wiederzuerlangen. [21]. Dennoch unterstreicht diese Studie die Bedeutung einer zusätzlichen Manipulation, da sie einen relevanten Effekt zu haben scheint. Die Kraft verbesserte sich fast doppelt so stark wie in der "Nur-Training"-Gruppe und auch die Ausdauer verbesserte sich deutlich, obwohl die Trainingsgruppe während der Sitzungen 10 Minuten mehr Zeit für Übungen hatte als die HVLA-Gruppe. Das Training scheint durch zusätzliche Manipulationen effizienter zu werden. Ein sehr positiver Punkt in dieser Studie ist, dass die hypomobilen Segmente ausgewählt wurden, was mit der klinischen Arbeit vergleichbar ist. 

Ein ähnliches Problem im Zusammenhang mit der Behandlungsintensität ergibt sich aus der Studie über Copurgensli et al. 2017 [22]. Ihr Ziel war es, den Beitrag von NAGs / SNAGs und Kinesiotape zu einem umfangreichen (5x/Woche, während 3 Wochen), konventionellen Rehabilitationsprogramm zu untersuchen, das heiße Packungen, TENS und isometrische Therabandübungen enthielt. Beide zusätzlichen Therapiemethoden brachten keine Vorteile gegenüber dem konventionellen Rehabilitationsprogramm. Obwohl die Autoren zu dem Schluss kommen, dass sowohl die Mobilisierungs- als auch die Kinesiotape-Gruppe während des Behandlungszeitraums eine Zunahme der DNF-Muskelkraft und des ROM zeigten, kann die Ergebnistabelle dieses Ergebnis nicht bestätigen. Die Zunahme der DNF-Kraft ist in allen Gruppen ähnlich, die Kontrollgruppe beginnt nur mit einer geringeren DNF-Kraft, hat aber die gleiche Verbesserung wie die beiden anderen Gruppen. 

5 Behandlungen pro Woche über einen Zeitraum von 3 Wochen sind nur in stationären Rehabilitationszentren möglich, da stellt sich die Frage, ob ein Patient mit zervikaler Spondylose wirklich in einer Rehabilitationsklinik bleiben muss. Ein zweites Problem ist die sehr lange Dauer einer einzelnen Sitzung, 15 Minuten heiße Packung gefolgt von 20 Minuten TENS übersteigt bereits die durchschnittliche Dauer einer Behandlungssitzung von etwa 30 Minuten. Dies ist für die meisten Physiotherapeuten nicht realistisch, außer für diejenigen, die in einem stationären Rehabilitationszentrum arbeiten. Außerdem wird die Anwendung von Wärmepackungen und TENS bei unspezifischen Nackenschmerzen nicht empfohlen. [6], [23]Der einzige Grund, diese Intervention zu verwenden, wäre eine Kontrollintervention. Dies ist die einzige Studie, die keinen Beitrag zur Steigerung der Muskelaktivität nach Mobilisierung leisten konnte

Young et al. 2019 [24] untersuchte die unmittelbaren und kurzfristigen Auswirkungen einer einzigen Sitzung der HVLA-Manipulation an C7-T3 und T4-T9 im Vergleich zu einer Scheinmanipulation; die Ausdauer der tiefen Nackenbeuger war in der HVLA-Gruppe im Vergleich zur Scheinmanipulationsgruppe direkt nach dem Eingriff und bei der Nachuntersuchung nach 48-72 Stunden signifikant höher.

Obwohl die Manipulationsgruppe eine signifikante mittlere Veränderung der DNF-Ausdauer direkt nach der Intervention (4,5s) und eine noch höhere bei der Nachuntersuchung nach 48-72 Stunden (7,8s) erzielte, bezweifeln die Autoren, dass die Veränderung klinisch bedeutsam war, da die minimal nachweisbare Veränderung (MDC) bei Patienten mit Nackenschmerzen 16,2s beträgt. Doch selbst wenn sie unter dem MDC liegen sollte, sind 4,5-7,8s mit einer Stoppuhr leicht messbar, und dieser Effekt kann für ein effizienteres Training der DNF-Muskeln genutzt werden. Die Autoren erwähnen, dass die Überzeugungen der Patienten einen Einfluss auf die Ergebnisse gehabt haben könnten, da sie erkannten, welche Art von Behandlung sie erhielten. Es wurde eine Manipulation von C7-T3 und T4-T9 durchgeführt, da die untere Halswirbelsäule funktionell auch T1-4 umfasst. [25]kann dies immer noch als lokale Manipulation bezeichnet werden. T4-9 scheint weit von der Halswirbelsäule entfernt zu sein. Aber auch in anderen Studien führten thorakale Manipulationen zu Fernwirkungen, zum Beispiel auf die Aktivität der Schultermuskeln bei Patienten mit subakromialen Schmerzen [26]. Für einen sofortigen und kurzfristigen Nutzen scheint die Manipulation der Hals-Brustwirbelsäulen-Verbindung und der mittleren Brustwirbelsäule eine wirksame frühe Behandlungsoption zu sein. Insbesondere die Manipulation der mittleren Brustwirbelsäule kann in klinischen Situationen nützlich sein, um keine Symptome an den oberen Extremitäten zu provozieren. Wie Dunning et al. stützen sie sich auf ein knackendes Geräusch als Entscheidung, dass die Manipulation wirksam war; wie bereits erwähnt, sind die Auswirkungen nicht von knackenden Geräuschen abhängig. [17]-[19].  

Ghan & Babu 2021 [27] präsentierten eine unmittelbare Wirkung zentraler und unilateraler PA-Mobilisationen C1-T3 Grad IV auf die motorische Aktivität der DNF bei asymptomatischen Probanden mit Vorwärtskopfhaltung, die auch die minimal nachweisbare Veränderung (MDC) für den Aktivierungsscore und den Leistungsindex deutlich überschritt. Die Placebogruppe erhielt Mobilisationen des Grades I an denselben Segmenten.

Daraus folgt, dass die zentrale/unilaterale PA-Mobilisierung Grad IV für ein effizienteres DNF-Training eingesetzt werden kann. Die Autoren schlagen vor, in weiteren Studien mit asymptomatischen Probanden die mittel- und langfristigen Auswirkungen einer Mobilisierung des Grades IV auf die DNF-Muskelaktivierung zu untersuchen. Eine unilaterale und zentrale Mobilisierung aller Segmente C1-T3 ist ziemlich umfangreich und in der klinischen Praxis nicht sehr praktikabel und effizient. In der Klinik würden die Therapeuten die offensichtlichste Bewegungsrichtung und das Segment sowie die angrenzenden Segmente für die Mobilisierung auswählen. Es wäre interessant, in weiteren Untersuchungen das offensichtlichste Segment auszuwählen, um zu untersuchen, ob dies eine größere Wirkung hat als die Mobilisierung aller Segmente. Eine weitere Frage ist, warum die Autoren PA-Mobilisationen und nicht AP-Mobilisationen gewählt haben. [16], [25]? Die klinische Erfahrung zeigt, dass Personen mit Vorwärtskopfhaltung in der Regel eine gestrecktere Position der oberen und mittleren Halswirbelsäule einnehmen und in PA-Richtung (hyper)mobiler sind, in AP-Richtung jedoch hypomobil. Daher könnte es bei dieser Gruppe von Teilnehmern von Vorteil sein, AP-Mobilisationen durchzuführen.

Von den sechs eingeschlossenen Studien zeigen fünf Arbeiten eine unmittelbare Verbesserung der motorischen Aktivität der DNF, z. B. der ultraschalltechnisch sichtbaren Dicke, Kraft oder Ausdauer nach Manipulation oder Mobilisierung der Hals- oder Brustwirbelsäule. In einer Studie wurde kein zusätzlicher Nutzen der Mobilisierung im Vergleich zu einer Kontrollgruppe festgestellt. Alle diese Studien haben neben ihren Stärken auch einige Einschränkungen, die bereits weiter oben diskutiert wurden. Insgesamt können wir schlussfolgern, dass die Manipulation oder Mobilisierung der Wirbelsäule eine nützliche Behandlungsoption ist, um die motorische Aktivität der DNF zu verbessern und ein effizienteres Training zu ermöglichen. Die Manipulation scheint effektiver zu sein als die Mobilisierung. Manipulation/Mobilisation sollte nicht als alleinige Behandlung angewendet werden, sondern immer in Kombination mit aktiver Therapie und Schulung. [6]. 

IMPLIKATIONEN FÜR DIE PRAXIS UND ZUKÜNFTIGE FORSCHUNG

Kliniker sollten sich der positiven Auswirkungen von Manipulation und Mobilisierung bewusst sein. Wenn die DNF-Muskeln beeinträchtigt sind, müssen sie in der Therapie, in Heimübungen und im Selbstmanagement trainiert werden [21] Programm. Bewegung scheint eine wesentliche Vorbeugung gegen wiederkehrende Nackenschmerz-Episoden zu sein [28], [29]. Zusätzlich kann die Manipulation oder Mobilisierung die Effizienz des DNF-Trainings verbessern. Die Kombination von manuellen Techniken und DNF-Training scheint effektiver zu sein als das Training allein. Wenn die Wahl zwischen Manipulation und Mobilisierung besteht, scheint nach den derzeitigen Erkenntnissen die Manipulation vorzuziehen zu sein. 

Warum können Manipulationen/Mobilisierungen zu einem effizienteren Training führen? Die Muskelaktivität kann bei Patienten mit Nackenschmerzen gehemmt sein[3], [30] bei Funktionsstörungen der Gelenke, Schmerzen, Erguss, Trauma und Ermüdung [29], [31]. Ähnlich wie bei der arthrogenen Muskelhemmung, die aufgrund von Schmerzen, Ergüssen oder Gelenkdysfunktionen auftritt. Diese einschränkenden Faktoren müssen angegangen werden, um die Hemmung zu verringern und ein angemessenes Training zu ermöglichen. [32], [33]. Wenn Funktionsstörungen und Schmerzen verringert werden können - was durch Manipulation oder Mobilisierung schnell erreicht werden kann -, haben die Muskeln eine größere Chance, ihre normale Aktivität wiederzuerlangen. Wenn der Stecker nicht vollständig in der Steckdose steckt, flackert das Licht und ist nicht so hell wie bei Dauerlicht - wenn der Muskel gehemmt ist, kann er nicht so stark trainiert werden, wie wenn er zuerst "eingeschaltet" wird.

Wie können wir die Wirkung der manuellen Techniken erklären? Auf der linken/theoretischen Seite der Backsteinmauer [16], [25]Es könnte eine Schmerzhemmung aufgrund systemischer neurophysiologischer Reaktionen geben, die durch eine mechanische Kraft wie Manipulation oder Mobilisierung verursacht werden. [34], [35]. Neurophysiologische Wirkungen der Wirbelsäulenmanipulation werden noch untersucht, es wird über Wirkungen der Wirbelsäulenmanipulation berichtet, die zentrale neuroplastische Veränderungen, Veränderungen der Erregbarkeit der Motoneuronen, verbesserte Muskelkraft, verbesserter kortikaler Antrieb, Aktivierung des absteigenden Schmerzmodulationskreislaufs und zentrale Sensibilisierung sind [36].

Auf der rechten/klinischen Seite der Backsteinmauer [16], [25] wir versuchen, Steifheit oder Schmerzen zu finden - wo wir Mobilisierung oder Manipulation anwenden könnten. Außerdem könnten wir Schwäche, verminderte Ausdauer oder Propriozeption feststellen, worauf wir ein Trainingsprogramm zuschneiden könnten, oder wir erkennen Bewegungsangst, in welchem Fall der Patient mehr Aufklärung benötigt. 

Ideen für künftige Forschungsarbeiten wurden bereits in der Diskussion genannt. Der Schwerpunkt könnte auf klinisch relevantere Interventionen gelegt werden, z. B. die Auswahl des schmerzhaftesten oder steifsten Segments anstelle der Mobilisierung aller Segmente. Darüber hinaus sollten realistischere Rehabilitationsprogramme untersucht werden, z. B. eine geringere Häufigkeit über einen längeren Zeitraum. Ein Vergleich zwischen Manipulation, Mobilisierung und einer Kontrollgruppe wäre interessant, um auch die Wirkung der Mobilisierung zu untersuchen. Was noch fehlt, sind Langzeitergebnisse. Aus meiner Sicht wäre es jedoch relevant zu untersuchen, wie lange die Wirkung auf die motorische Aktivität der DNF nach einer einmaligen Intervention anhält, da diese Information einen Hinweis auf die Behandlungshäufigkeit geben könnte.

REFERENZEN

Kommentare

Krzysztof Opara

07.09.2023

Cool. Both techniques passive and active are even better in combination. Love that.

Sandra Baumgärtner

12.07.2023

wow! great, thanks so much :)

Elly Hengeveld

17.06.2023

Hi Isabella
Thank you for this. Well done.
Cheers
Elly

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