Screening per i segnali di allarme - possibile dopo la prima settimana
Jürg Hauswirth
Riconoscere le bandiere rosse o le precauzioni con un processo di screening per un ulteriore trattamento è possibile già dopo la prima settimana di corso nel Maitland Concept!
Uno degli aspetti più importanti dell'insegnamento del Concetto Maitland è che gli studenti siano in grado di trasferire quanto appreso sul terreno clinico nella loro pratica quotidiana.
Alla fine della prima settimana di corso dico sempre ai miei partecipanti che ora sono loro gli specialisti della colonna lombare e gli "esperti" nel rilevare importanti precauzioni o controindicazioni. Un aspetto fondamentale dell'esame fisico è un accurato esame neurologico con verifica della sensibilità, dell'innervazione muscolare e dei riflessi.
Così a Varsavia, proprio all'inizio della seconda settimana di corso, un partecipante - Tomasz Waraksa - è venuto da me e mi ha raccontato la storia di un suo paziente. A mio parere, si tratta di una bella storia da condividere con tutti i partecipanti, per sottolineare l'importanza di condurre un esame neurologico approfondito con i pazienti, quando indicato.
Eccola qui:
INTRO
Un paziente di 26 anni si è presentato in clinica con una sensazione di formicolio lungo l'arto inferiore sinistro. I sintomi si erano manifestati più di sei mesi prima, senza una chiara insorgenza. Il paziente è stato indirizzato al fisioterapista dallo specialista ortopedico con diagnosi di discopatia a livello L5/S1 (?).
C/O
1. Problema principale.
Il problema principale del paziente era una sensazione di formicolio lungo la superficie laterale dell'arto inferiore sinistro (dall'anca alla caviglia). Il paziente ha anche riferito che a volte non sentiva il piede sinistro, ad esempio durante il cambio di marcia in moto. Ha anche riferito di avere problemi di forza e precisione alla mano sinistra. I sintomi del piede e della mano non erano costanti, ma molto spesso comparivano insieme.
2. Grafico del corpo.
Spilli e aghi - ? (più simile a un formicolio)
Andatura insicura - √
Visione - √
Vertigini - √
Urinazione/Defecazione - ha bisogno di passare più tempo del solito per urinare.
3. 24h.
Nessun problema notturno.
Al mattino i sintomi aumentano, ma dopo alcuni passaggi di solito scompaiono.
La posizione seduta con le gambe piegate aumenta i sintomi (l'estensione li riduce).
4. Hx.
I primi sintomi (formicolio alla coscia L e problemi alla mano L) si sono manifestati nell'autunno 2017. Non erano costanti, ma episodici.
5. Domande speciali.
01.08.2015 - incidente stradale - frattura della coscia L (cicatrice sulla superficie laterale della coscia L); senza danni al SNC.
Pochi mesi prima, durante il lavoro, il paziente si è tagliato l'arto superiore lungo la mano L e il polso: si sospetta un danno al nervo mediano.
Il paziente era in attesa della risonanza magnetica (colonna lombare) e dell'EMG (mano sinistra).
P/E
1. Dolore presente.
Sensazione di formicolio all'arto inferiore sinistro (hipankle).
2. Ispezione.
Correzione del bacino ↓ inclinazione anteriore √
Correzione del peso su R √
Spostamento L-S verso R √
3. Movimenti attivi
Lx FFD (tocca il pavimento) √
Lx E √
Lx ROT L √
Lx ROT R √
Lx LAT FL L √
Lx LAT FL R √
4. Esame neurologico
Sensibilità superficiale - disestesia in tutti i dermatomeri dall'arco costale L alla caviglia L (il paziente non sentiva di essere stato toccato). Il paziente ha riferito che sull'arto inferiore R sentiva 100% e sull'arto L 30%.
Sensibilità profonda (test dello specchio) - fallita nel piede L.
Riflesso di Babinski - presente su L; R √.
Riflessi (valutato al 2° appuntamento)
L R
Bicipiti ++ ++
Tricipiti ++ ++
Brachioradiale* ++ ++
Quadricipite ++ ++
Achille ++ ++
5.
*Riflesso di Jacobson presente durante il riflesso brachioradiale
CONCLUSIONE:
Il PT ha indirizzato il paziente al neurologo. Durante il ricovero è stato effettuato un ulteriore screening medico:
- Risonanza magnetica cerebrale
Cambiamenti nel lobo parietale destro (corticale e sottocorticale). Il ventricolo laterale destro era ingrandito.
- Risonanza magnetica della colonna lombare
Ernia/discopatia centrale e sinistra a livello di L5-S1.
- Angio-TC
L'ICA R si è ristretta a 3 mm (ICA L 6 mm).
Nota: non esiste ancora una diagnosi chiara. Gli specialisti sospettano una trombofilia, un'origine reumatoide e la malattia di Moyamoya.
Commento aggiuntivo:
Anche se molti casi di dolore spinale sono descritti come aspecifici e benigni, la maggior parte delle linee guida raccomanda che lo screening di patologie gravi sia una fase essenziale del processo di visita. Per aiutare in questo processo, si raccomanda lo screening delle bandiere rosse per identificare i pazienti con condizioni mediche gravi. L'invio di tutti i pazienti che presentano una singola bandierina rossa per ulteriori indagini non è pratico e comporterebbe un aumento dei costi. Pertanto, la decisione di refertare un paziente è molto più complessa e richiede che i risultati fisici soggettivi e oggettivi siano integrati nel processo di ragionamento clinico.
"Da qui l'importanza di un corretto C/O e P/E: collegare i fatti, pensare per categorie di ipotesi e non basarsi solo sulla diagnosi medica.
Ci vuole coraggio per dire al paziente negli occhi: "Forse sarebbe meglio che anche un altro specialista la valutasse". Ma questo non è un segno di debolezza! Anzi, è l'unica cosa giusta che possiamo fare per questo paziente.
Questo caso di un partecipante a un corso Maitland mette in evidenza il ruolo essenziale che tutti i medici svolgono nello screening di patologie gravi. L'interpretazione di questi gruppi di risultati soggettivi e dell'esame fisico può portare a indirizzare verso ulteriori indagini mediche.
Un ringraziamento speciale a Tomasz Waraksa/ partecipante al Level1 di Varsavia
Jürg
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