Badanie pod kątem czerwonych flag - możliwe po 1. tygodniu
Rozpoznanie czerwonych flag lub ostrożności z procesem przesiewowym dla dalszego leczenia jest możliwe już po pierwszym tygodniu kursu w Maitland Concept!
Jedną z najważniejszych rzeczy w nauczaniu Koncepcji Maitlanda jest to, że studenci będą mogli przenieść to, czego się nauczyli na grunt kliniczny w swojej codziennej praktyce.
Na koniec pierwszego tygodnia kursu zawsze mówię moim uczestnikom, że teraz to oni są specjalistami od kręgosłupa lędźwiowego i "ekspertami" w wykrywaniu ważnych środków ostrożności lub przeciwwskazań. Jednym z kluczowych aspektów badania fizycznego jest dokładne badanie neurologiczne z badaniem wrażliwości, unerwienia mięśni i odruchów.
I tak w Warszawie, na samym początku drugiego tygodnia kursu, jeden z uczestników - Tomasz Waraksa - przyszedł do mnie i opowiedział historię jednego ze swoich pacjentów. Moim zdaniem jest to dobra historia, którą warto podzielić się ze wszystkimi uczestnikami, aby podkreślić znaczenie przeprowadzania dokładnego badania neurologicznego u swoich pacjentów, kiedy jest to wskazane.
Oto ona:
INTRO
26-letni pacjent zgłosił się do kliniki z uczuciem mrowienia wzdłuż lewej kończyny dolnej. Objawy pojawiły się ponad pół roku wcześniej bez wyraźnego początku. Pacjent został skierowany do fizjoterapeuty przez lekarza ortopedę z rozpoznaniem dyskopatii na poziomie L5/S1 (?).
C/O
1. Główny problem.
Głównym problemem pacjenta było uczucie mrowienia wzdłuż bocznej powierzchni lewej kończyny dolnej (od biodra w dół do kostki). Pacjent zgłaszał również, że czasami nie czuł lewej stopy np. podczas zmiany biegów na motocyklu. Zgłaszał również problemy z siłą i precyzją w lewej ręce. Objawy w stopie i ręce nie były stałe, ale bardzo często występowały razem.
2. Schemat ciała.
Szpilki i igły - ? (bardziej jak mrowienie)
Niepewny chód - √
Wizja - √
Zawroty głowy - √
Oddawanie moczu/odprowadzanie stolca - potrzebuje więcej czasu na oddanie moczu niż zwykle.
3. 24h.
Żadnych nocnych problemów.
Rano objawy nasilały się, ale po kilkunastu krokach zwykle ustępowały.
Siedzenie ze zgiętymi nogami nasilało objawy (rozciągnięcie zmniejszało objawy).
4. Hx.
Pierwsze objawy (mrowienie L uda i problemy z L ręką ) wystąpiły jesienią 2017 roku. Nie były one stałe, ale epizodyczne.
5. Pytania specjalne.
01.08.2015 - wypadek samochodowy - złamanie L uda (blizna na bocznej powierzchni L uda); bez uszkodzenia OUN.
Kilka miesięcy wcześniej podczas pracy pacjent rozciął sobie kończynę górną wzdłuż ręki L i nadgarstka - podejrzenie uszkodzenia nerwu pośrodkowego.
Pacjent czekał na rezonans magnetyczny (kręgosłup lędźwiowy) i EMG (lewa ręka).
P/E
1. Obecny ból.
Uczucie mrowienia lewej kończyny dolnej (hipankle).
2. Inspekcja.
Korekcja miednicy ↓anterior tilt √
Korekta nośności do R √
Przesunięcie L-S na R √
3. Aktywne ruchy
Lx FFD (dotknij podłogi) √
Lx E √
Lx ROT L √
Lx ROT R √
Lx LAT FL L √
Lx LAT FL R √
4. Badanie neurologiczne
Czułość powierzchowna - dysestezja we wszystkich dermatomach od łuku kostnego L do kostki L (pacjent nie czuł, że był dotykany). Pacjent podał, że na R kończynie dolnej czuł 100%, a na L 30%.
Czułość głęboka (test lustra) - nie powiodło się w stopie L.
Odruch Babińskiego - obecny na L; R √.
Odruchy (oceniane na 2. spotkaniu)
L R
Biceps ++ ++
Triceps ++ ++
Brachioradialis* ++ ++
Mięsień czworogłowy ++ ++
Achilles ++ ++
5.
*Jacobson Reflex obecny podczas odruchu Brachioradialis
PODSUMOWANIE:
PT skierował pacjenta do neurologa. W trakcie hospitalizacji przeprowadzono dalsze badania lekarskie:
- MRI mózgu
Zmiany w prawym płacie ciemieniowym (korowe i podkorowe). Prawa komora boczna była powiększona.
- MRI kręgosłupa lędźwiowego
Przepuklina/dysk wybrzuszony dośrodkowo i lewostronnie na poziomie L5-S1.
- Angio CT
R ICA zwężona do 3 mm (L ICA 6 mm).
Uwaga: Nie ma jeszcze jednoznacznej diagnozy. Specjaliści podejrzewają trombofilię/pochodzenie reumatoidalne/chorobęoya.
Dodatkowy komentarz:
Mimo, że wiele przypadków bólu kręgosłupa określanych jest jako niespecyficzne i łagodne, większość wytycznych zaleca, aby badania przesiewowe w kierunku poważnych patologii były istotnym etapem procesu badawczego. Aby wspomóc ten proces, zalecane jest przeprowadzenie badania czerwonych flag w celu zidentyfikowania pacjenta z poważnym stanem chorobowym. Kierowanie każdego pacjenta z pojedynczą czerwoną flagą do dalszego badania nie jest praktyczne i prowadziłoby do zwiększenia kosztów. Dlatego decyzja o skierowaniu jest znacznie bardziej złożona i wymaga włączenia subiektywnych i obiektywnych wyników badań fizycznych do procesu rozumowania klinicznego.
"Stąd tak ważne jest właściwe C/O i P/E - łączenie faktów, myślenie kategoriami hipotez, a nie tylko opieranie się na diagnozie medycznej.
Potrzeba odwagi, by powiedzieć pacjentowi w oczy: "No cóż, może lepiej byłoby, gdyby ocenił pana także inny specjalista". Ale to nie jest żadna oznaka słabości! W rzeczywistości to jedyna sprawiedliwa rzecz, jaką możemy zrobić dla takiego pacjenta.
Ten przypadek uczestnika kursu Maitlanda podkreśla istotną rolę, jaką wszyscy klinicyści odgrywają w roli badań przesiewowych w kierunku poważnych patologii. Interpretacja tych skupisk subiektywnych i fizycznych wyników badania może prowadzić do skierowania na dalsze badania medyczne.
Specjalne podziękowania dla Tomasza Waraksy/ uczestnika Level1 w Warszawie
Jürg
Uwagi