Dolore muscoloscheletrico e considerazioni sulla PNEI
Rolf Walter
Dolore muscoloscheletrico e
Interazione Bio-Psico-Neuro-Endocrino-Immunitaria
Rolf Walter
Il modello biologico, basato sui tessuti:
La diagnosi e la gestione del dolore e delle disfunzioni muscoloscheletriche si basano tradizionalmente su modelli biologici o associati ai tessuti, anche se in una revisione sistematica è stato riportato che circa 77% di scenari di casi presentano potenziali imprecisioni diagnostiche dovute a tratti di personalità, questioni cognitive, pregiudizi di ancoraggio, di conferma e di disponibilità (Saposnik et al 2016).
Nonostante la disponibilità di modelli di ragionamento concorrente La ricerca suggerisce che i fisioterapisti continuano a concentrarsi sugli aspetti legati ai tessuti. L'analisi suggerisce che, in generale, la formazione in fisioterapia è per lo più guidata da "aspettative consolidate" su ciò su cui un fisioterapista "dovrebbe" concentrarsi, e le circostanze istituzionali attirano fortemente l'attenzione dei fisioterapisti verso gli aspetti biologici (Mescouto et al 2022).
I modelli tradizionali di terapia manuale si basano su test di mobilità dei problemi ''legati alle articolazioni'' (Van Trijffel et al 2010) e diversi derivati di questo modello tradizionale possono essere trovati all'interno dei modelli di ragionamento clinico educativo proposti e dei diagrammi di flusso come il modello di componente qui sotto.
Ovviamente non c'è nulla di sbagliato nell'utilizzo di "modelli basati sui tessuti", i "problemi basati sui tessuti" esistono in alcuni dei nostri pazienti, ma non sorprende che, come tutti sappiamo e riconosciamo, il ragionamento si fermi troppo spesso lì. La percentuale di accuratezza e la pertinenza della diagnosi e dei modelli ''basati sui tessuti'' sono tuttavia messe in discussione, poiché mostrano un'elevata quantità di falsi positivi nella diagnostica per immagini e negli esami clinici. I test di provocazione del dolore positivi non sono per definizione affidabili e accurati nei test diagnostici, come ampiamente dimostrato nel libro di Chad Cook e Eric Hegedus sui test ortopedici. Anche i test a grappolo positivi potrebbero non essere così accurati come si pensava in precedenza (Saueressig et al 2021, Salahm et al 2020). Possono verificarsi falsi positivi o frequenti fluttuazioni giornaliere della sensibilità al test. I cambiamenti dei sintomi e dei segni prima e dopo il trattamento sono spesso osservabili, ma l'interpretazione e la coerenza dei test sintomatici utilizzati possono fluttuare considerevolmente in alcuni pazienti, in quanto dipendenti dalla quantità di processo infiammatorio individuale; interleuchina-1 b, sostanza P e citochine, nonché le fluttuazioni circadiane dei sintomi nei disturbi d'ansia, nei disturbi da stress post-traumatico, nei disturbi ossessivo-compulsivi e nel ciclo mestruale (Green et al 2022). Diversi altri scenari verranno illustrati più avanti in questo blog. Quindi la provocazione, la modificazione e la modulazione di segni e sintomi possono essere utilizzati come parametri in un concetto ipotetico-deduttivo, ma possono mancare di coerenza e l'interpretazione deve essere fatta con grande attenzione e certamente non solo in un modello basato sui tessuti. Tutti noi vediamo pazienti che ci mostrano l'incoerenza dei risultati ottenuti, fluttuazioni inspiegabili dei segni e dei sintomi.
L'infiammazione locale e sistemica post-traumatica e post-chirurgica non sono due entità separate e non è possibile "spegnere" i "sistemi di fondo" psico-neuro-endocrino-immunologici coinvolti nei processi infiammatori che regolano costantemente l'omeostasi e il metabolismo del corpo (Klyne et al 2021). Alcuni dei nostri pazienti mostrano un recupero massicciamente ritardato dopo un trauma o un intervento chirurgico, non rispettando i tempi fisiologici considerati "normali" di recupero dei tessuti. I modelli che utilizziamo riflettono i nostri processi di ragionamento.
Nel concetto di Maitland non si utilizzano solo modelli di ragionamento basati sui tessuti, ma l'IMTA abbraccia anche modelli più olistici come il modello bio-psico-sociale e modelli legati al dolore come il modello input-elaborazione-output o modello dell'"organismo maturo" del compianto Louis Gifford. Il modello dell'"organismo maturo", così come altre spiegazioni in voga nelle pubblicazioni sul dolore, è stato messo sotto esame da diversi ricercatori nel campo del dolore e accusato di essere troppo "centrato sul cervello". Quindi, le discussioni e le sfide intorno al tema del dolore sono più intense e controverse che mai, e le nuove scoperte che alimentano le discussioni stanno emergendo ad alta velocità. Mettiamola così: non è il momento giusto per sostenere fanaticamente opinioni forti su qualsiasi tipo di teoria del dolore o opinioni specifiche condivise da gruppi con interessi acquisiti sul tema del dolore. La domanda che sorge spontanea è: dove si sta dirigendo la scienza del dolore, cosa c'è in serbo, c'è una risposta definitiva alla discussione? Il fatto è che le risposte del dolore alla stimolazione sensoriale sono estremamente individuali, come dimostrato da Fillingim et al. Sicuramente osservabili clinicamente nei nostri pazienti.
''La stimolazione sensoriale è necessaria ma non sufficiente per il dolore''.
''La stimolazione sensoriale può portare al dolore, ma la quantità di dolore dipende dalla soglia sensoriale della persona, altamente individuale''.
È necessario fornire indicazioni chiare per la scelta di una gestione conservativa della NMSK basata sulle migliori evidenze. Il processo decisionale relativo alla pratica migliore non dovrebbe dipendere dalla tecnica, dall'applicazione, dagli interessi personali o dall'esercizio preferito del medico, ma dalla scelta basata sulle migliori evidenze disponibili e incentrata sul paziente. Lo stesso consiglio basato sulle migliori evidenze disponibili che vi aspettereste dal vostro medico sulla gestione chirurgica della NMSK o sulla necessità di assumere farmaci. Siamo tutti consapevoli che il processo decisionale in campo medico non è così semplice. Tutti noi vediamo regolarmente pazienti in cui la gestione medica ha portato a effetti negativi.
Personalmente ritengo che ci sia, se effettivamente indicato, un posto per l'esame manuale e per qualche forma di cura manuale nel processo di riabilitazione. Non credo nemmeno che la cura manuale sarà mai completamente abbandonata come possibile parte integrativa dei processi riabilitativi, né credo che sia una "azione saggia" abbandonare la cura "con le mani". Se utilizzo la cura manuale come parte della cura complessiva NMSK nei pazienti, utilizzo i modelli di ragionamento che sono parte integrante della terapia NMSK. Tuttavia, sostengo con forza l'attuale processo di riflessione, discussione e pubblicazione sul tema della modernizzazione e sul tema delle cure ''hands on'' e ''hands of''.
In una grande percentuale dei miei pazienti la gestione manuale non è semplicemente indicata, come non tutti i pazienti che vanno dal chirurgo per un parere dovrebbero essere operati. Come detto, ciò non significa che non ci sia un gruppo di pazienti che potrebbe trarre vantaggio da una cura manuale oltre che da altre modalità di cura, così come ci sono pazienti che cercano cure diverse da quelle manuali e questo può portare a problemi di gestione in sé. Anche in questo caso, abbiamo bisogno di indicazioni per la scelta di modalità corrette e supportate da prove di efficacia. In assenza di una chiara anamnesi di un evento provocatorio, e questo è il caso della maggior parte dei miei pazienti, la domanda dovrebbe essere. ''Quali sono gli elementi che alimentano il problema del paziente''?
C'era e c'è un motivo per cui attualmente preferiamo parlare di gestione neuro-muscoloscheletrica anziché di gestione della terapia manuale, poiché la formulazione utilizzata semplicemente amplia o restringe i processi di ragionamento e la scelta verso le opzioni di gestione (preferite?).
Se guardiamo ai nostri pazienti con uno sguardo analitico ampio, non possiamo negare che potenzialmente esiste uno spettro piuttosto ampio di diversità, ampiamente affrontato nel webinar dell'IMTA che ho tenuto un paio di anni fa. La vulnerabilità che possiamo incontrare in alcuni dei nostri pazienti sembra non avere limiti e non è sicuramente legata solo alla vulnerabilità fisica o tissutale; c'è un'enorme quantità di prove che dimostrano che esistono vari modelli di vulnerabilità e che vari sistemi sono coinvolti nella vulnerabilità (Delgado-Sanchez et al 2023).
Riflettiamo innanzitutto su cosa dicono i dati epidemiologici sulla popolazione generale, che possono dare un'indicazione su dove voglio andare a parare con questo blog. Circa 30% della popolazione generale avrà una qualche forma di sensibilità sensoriale, un tratto individuale, geneticamente influenzato, non legato a un'età specifica ma associato a una maggiore profondità di elaborazione delle informazioni, a un abbassamento della soglia sensoriale e a una facilità alla sovrastimolazione, quindi a un evento neurofisiologico alla base della sensibilizzazione neurale e quindi correlato al dolore (Acevedo et al 2014, Koechlin et al 2023). Immagino che questi siano i pazienti a cui Geoff Maitland si riferiva come "persone snodabili".
Innanzitutto dubito fortemente che noi operatori vediamo un'equa distribuzione della sensibilità sensoriale (30%) della popolazione generale nelle nostre cliniche, poiché la popolazione che tendiamo a vedere è stata preselezionata, nella maggior parte dei casi, dai medici. Una percentuale sostanziale di questi pazienti riceve una diagnosi medica biologica, basata sui tessuti, che può comportare un carico emotivo e portare a sofferenze inutili in alcuni pazienti. La diagnosi medica potrebbe non coprire completamente i fattori psico-neuro-endocrino-immunologici potenzialmente complessi di cui soffrono e che influenzano la loro salute generale, la disfunzione fisica e il dolore correlato alla NMSK. Possiamo ipotizzare che vi sia un rischio sostanziale che le percentuali di sensibilità sensoriale nelle nostre cliniche siano forse un po' più alte, poiché non sono a conoscenza di alcuna pubblicazione esistente che tratti la questione.
La valutazione della sensazione corporea del dolore, invece, è chiamata sofferenza ed è legata all'esperienza passata, al significato, alle influenze sociali, ai tratti psicologici, al contesto e forse anche alle influenze culturali e porta a output comportamentali, reazioni emotive e sensibilizzazione comportamentale (Klein C. 2015). Il dolore è una sensazione mentre la sofferenza è la percezione, il dolore non è la stessa cosa della sofferenza.
La sofferenza è una risposta emotiva,
la sofferenza può essere con o senza dolore".
''Quindi, il dolore non è uguale alla sofferenza''.
Nonostante le sostanziali differenze tra i vari sistemi coinvolti nella psico-neuro-endocrino-immunologia (PNEI), essi si influenzano fortemente a vicenda nel loro ruolo reciproco nel tentativo di mantenere l'omeostasi durante l'intera durata della vita umana (Hachmeriyan et al 2022). La PNEI è sempre coinvolta, sia come fattore positivo sia come fattore di disturbo. I sistemi PNEI sono coinvolti nei processi infiammatori locali e sistemici (Klyne et al 2021),
Tuttavia, i fattori correlati alla PNEI nel dolore e nella disfunzione MSK possono essere meno evidenti, parzialmente nascosti, non ben compresi e quindi non riconosciuti, sebbene questi fattori possano influenzare la gestione, la prognosi, le aspettative e l'esito. Se osservate le seguenti caratteristiche nei vostri pazienti, potreste pensare a fattori sistemici di disturbo:
non hanno un'anamnesi chiara dell'insorgenza dei loro sintomi e soffrono di fluttuazioni dei sintomi nel corso del tempo
- episodi di dolore senza un'insorgenza coerente, disfunzioni fisiche che mostrano incoerenza o episodi di disfunzioni fisiche,
- risultati del trattamento di breve durata o incoerenti, improvvisi peggioramenti o miglioramenti inspiegabili
- stress, ansia, depressione o, in generale, dolore legato alla mentalità
- disturbi del sonno
- sovrappeso e disturbi metabolici
- Disturbi dell'intestino e delle feci legati a dolori alla schiena di lunga durata, forse legati ad alterazioni della parte bassa della schiena Modic 1
- episodi dolorosi ciclici mensili nelle donne, fluttuazioni circadiane del dolore
- sviluppo di disturbi MSK dopo la menopausa
- dolore non chiaramente correlato al movimento o alla posizione o incoerenza dei sintomi nel tempo
- dolore legato all'alimentazione
- problemi di salute generali, comorbidità
- segni e sintomi legati alla pelle
Di seguito viene presentata una serie di fattori e dettagli, selezionati per lo scopo di questo blog, che hanno lo scopo di evidenziare e sensibilizzare il lettore sulle diverse influenze sistematiche della PNEI sul dolore e sulla disfunzione MSK:
- Il sistema endocrino è un sistema di messaggi bidirezionale, con una parte neuro-endocrina e una parte legata alle ghiandole che regolano la velocità di tutti gli importanti processi fisiologici del nostro corpo, inerenti al metabolismo, all'omeostasi (Hironori et al 2023), al benessere psicologico e a tutte le altre funzioni vitali del corpo (Plunk et al 2020).
- L'intestino è un organo endocrino, è coinvolto in varie patologie psicologiche (Lie et al 2023), nella depressione (Liu et al 2023), nella lombalgia (Geng et al 2023), nell'osteoporosi, nella sarcopenia, nell'artrite reumatoide, nella spondilite anchilosante e nelle fratture (Dekker Niter M. 2020) (Chen S. 2023) e fa parte di un asse bidirezionale intestino-cervello. Il micriobioma intestinale interagisce in modo bidirezionale con l'assunzione di farmaci e determina la tossicità dei farmaci comunemente usati (Weersma et al 2020).
- La depressione è correlata ai sintomi e ai segni della NMSK (Sapolsky 2015, Shao et al 2023, Danielson et al 2015, Hannibal et al 2015).
- Lo stress e le emozioni possono suscitare forti reazioni fisiologiche e ormonali che alterano la cognizione, gli affetti e il comportamento (Sapolsky 2015).
- Lo stress attiva l'asse ipotalamo-ipofisi-surrene e diversi marcatori dello stress (cortisolo, epinefrina, adrenalina e l'attivazione del sistema nervoso simpatico (Shao et al 2023).
- Lo stress genera effetti discendenti sui sistemi biologici e, sebbene di per sé non doloroso, può indurre effetti neuro-ormonali alla base del dolore diffuso (Hannibal et al 2014).
- Un vasto numero di ricerche longitudinali ha dimostrato che la depressione predice la futura lombalgia, il dolore al collo e alle spalle e in generale il dolore MSK (Leino et al 1993, Croft et al 1995).
- Lo stress elevato può essere alla base della malattia di Crohn e della colite ulcerosa (Schneider et al 2023).
- Nelle donne depresse e con depressione post-partum sono stati riscontrati bassi livelli di estradiolo (Holsen et al 2011).
- Il sistema neuro-endocrino e il sistema immunitario condividono una biologia comune, i cambiamenti neuro-endocrini indotti dallo stress attivano il sistema immunitario (Dalacheck et al 2023).
- Il grasso corporeo è un organo endocrino e l'eccesso di grasso può indurre processi infiammatori di basso grado (Coelho et al 2013) contribuendo così al dolore NMSK.
- L'obesità è correlata a depressione, sindrome metabolica, ipertensione, iperglicemia, iperlipidemia e diabete (Lopresti et al 2013, Martiac et al 2014).
- Il grasso corporeo fa parte di una rete dinamica interattiva di funzioni metaboliche, immunologiche ed endocrine con effetti significativi sull'omeostasi corporea (Mraz et al 2014).
- I muscoli sono organi endocrini con effetti immunologici, antinfiammatori e metabolici e comunicano con i tessuti non muscolari (Schnyder et al 2015, Ellingsgaard et al 2019). I muscoli stimolati dall'esercizio fisico producono escherichine (Interleuchina-6, Irisina) chiamate miochine che dialogano con altri organi come fegato, pancreas, ossa (osteochine), grasso corporeo del cervello (adipochine), neuroni (neurochine), con la capacità di influenzare la salute cardiovascolare, le patologie metaboliche e immunitarie correlate, il diabete di tipo 2, il sovrappeso, la soppressione della crescita tumorale e la facilitazione della salute generale legata all'età (Chow et al 2022, Kirk et al 2020, Ellingsgaard et al 2019) Le vie endocrine coinvolte nell'attività muscolare influenzano la salute metabolica delle ossa, del fegato, del cuore e del cervello e, ovviamente, anche il trofismo muscolare stesso (Shao et al 2023)
- Muscoli stimolati attraverso l'esercizio fisico, dove l'esercizio ad alta intensità ha più effetti sulle miochine rispetto all'esercizio ad intensità moderata e ha effetti su
o Il BDNF (Brain Derived Neurtrophic Factor) e il suo ruolo nella neuroplasticità, nello sviluppo cerebrale, nella memoria, nel pensiero creativo, nella depressione, nell'omeostasi, negli stati infiammatori e nell'obesità.
o La catepsina B, che ha un ruolo fondamentale nella proteolisi della matrice extracellulare
o Fattore di crescita dei fibroblasti-21, ruolo nella protezione immunitaria
o Proteina 1 correlata alla follistatina, funzione cardioprotettiva
- Le ossa sono considerate un organo endocrino con un ruolo nella comunicazione intracellulare tra neuroni e strutture MSK (osteochine e neurochine) e quindi coinvolte in malattie neurodegenerative come l'Alzheimer, dove l'esercizio fisico ha dimostrato di avere effetti positivi (Huhaa et al 2022), l'osteoartrite e l'osteoporosi (Schurman et al 2023), L'esercizio fisico che crea effetti meccanici ha proprietà osteogenetiche, effetti ormonali (effetti di crescita simili all'insulina) e sugli ormoni sessuali (Andrukhova et al 2016, Kajimura et al 2013).
- Il sistema nervoso è un organo endocrino che controlla il dolore (ossitocina, progesterone, estrogeni, pregnenolone, DHEA e gonadotropina), controlla la neurogenesi e la neuroplasticità (Aloisi et al 2006).
- Il cuore è un organo endocrino, i fattori legati allo stile di vita, i fattori legati allo stress, i profili di vulnerabilità psicologica, gli alti livelli di colesterolo possono aumentare il rischio di infarto miocardico nonostante la presenza di salute delle arterie e di bassi profili lipidici, soprattutto nelle donne (Daniel et al 2015).
- Gli ormoni femminili proteggono meno il dolore rispetto a quelli maschili (Maurer et al 2016, Admandusson et al 2013, Craft et al 2007, Smith et al 2002, Vincent et al 2013).
- Le femmine transgender provano meno dolore durante la trasformazione da femmina a maschio, mentre la trasformazione da maschio a femmina con l'assunzione di estrogeni provoca più dolore (Aloisi et al 2007, Athnaiel et al 2023).
- Le fluttuazioni ormonali, soprattutto quelle femminili, possono influenzare gli stati di dolore acuto e cronico (Averitt et al 2019).
- Gli ormoni maschili sono coinvolti nel dolore MSK (Tajar et al 2011)
- L'intensità dei sintomi è correlata a bassi livelli di testosterone sia nelle femmine che nei maschi (Kaergaard et al, 2000, Wiholm et al 1997).
- La menopausa può esacerbare i segni e i sintomi di NMSK
- Il mal di testa, come l'emicrania cronica, è correlato a complessi fattori metabolici-endocrini come l'obesità, il diabete, l'ipertensione, la sindrome metabolica, l'ipertiroidismo e l'insulino-resistenza (Rainero et al 2018, Fava et al 2014, Bhoi et al 2012)
- Il mal di testa ha una relazione con lo stress e con l'alterazione dei livelli di glucosio e insulina che contribuiscono ai disturbi metabolici.
Mi ci vorrebbero sicuramente diversi blog per descrivere tutte le complesse ma interessantissime interazioni in bio-fisico-neuro-endorino-immunologia. Questo blog ha lo scopo di sensibilizzare i lettori e copre solo la "punta dell'iceberg". I pazienti con sintomi e segni di NMSK sono spesso complessi. Molti dei miei pazienti soffrono di problemi di sensibilità sensoriale, hanno malattie della tiroide, diabete, sono in età di menopausa, sono in sovrappeso, hanno disturbi intestinali e mal di schiena, hanno comorbidità come dolori diffusi o cefalee, soffrono di problemi psicologici come paura, ansia o depressione o addirittura di caratteristiche psichiatriche, molti di loro sono fisicamente decondizionati, hanno disturbi del sonno, sono in età avanzata, ma anche dolori adolescenziali senza una storia di fattori provocatori possono avere fattori PNEI associati. Molti dei nostri pazienti avranno problemi di sensibilità sensoriale innata o acquisita. Tutto sommato, è una buona ragione per prendere in considerazione possibili scenari alternativi e considerare cosa sta esattamente guidando il problema del paziente, quali sarebbero le modalità di trattamento diversificate che potrebbero modificare e migliorare la qualità di vita dei vostri pazienti. Lo stile di vita, la gestione dello stress, l'informazione, l'educazione, il rilassamento, la gestione delle attività, l'esercizio fisico e la gestione pratica possono influenzare la qualità della vita sui fattori biologici e PNEI alla base del dolore e della disfunzione NMSK.
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