Detección de señales de alarma - posible después de la primera semana

Reconocer las señales de alarma o tomar precauciones con un proceso de cribado para un tratamiento posterior es posible ya después de la primera semana de curso en el Concepto Maitland.
Una de las cosas más importantes en la enseñanza del Concepto Maitland es que los estudiantes sean capaces de transferir lo aprendido al terreno clínico en su práctica diaria.
Al final de la primera semana de curso siempre digo a mis participantes que ahora son los especialistas de la columna lumbar y "expertos" en detectar precauciones o contraindicaciones importantes. Un aspecto clave de la exploración física es un examen neurológico exacto con pruebas de la sensibilidad, la inervación muscular y los reflejos.
Y así, en Varsovia, justo al comienzo de la segunda semana del curso, un participante -Tomasz Waraksa- se me acercó y me contó la historia de uno de sus pacientes. En mi opinión, es una buena historia para compartir con todos los participantes, para resaltar la importancia de realizar un examen neurológico completo con sus pacientes, cuando esté indicado.
Aquí está:

INTRO
Paciente de 26 años de edad que acudió a la clínica con sensación de hormigueo a lo largo de la extremidad inferior izquierda. Los síntomas habían aparecido hacía más de seis meses sin un inicio claro. El paciente fue remitido al fisioterapeuta por el traumatólogo con el diagnóstico de discopatía en el nivel L5/S1 (?).

C/O
1. Problema principal.
El principal problema del paciente era una sensación de hormigueo a lo largo de la superficie lateral de la extremidad inferior izquierda (desde la cadera hasta el tobillo). El paciente también informó de que a veces no sentía el pie izquierdo, por ejemplo, al cambiar de marcha en una moto. También informó de problemas de fuerza y precisión en la mano izquierda. Los síntomas en el pie y la mano no eran constantes, pero muy a menudo aparecían juntos.
2. Gráfico corporal.

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pinchazos y agujas (más bien hormigueo)
Marcha insegura - √
Visión - √
Mareos - √
Micción/Defecación - necesita dedicar más tiempo a la micción de lo habitual.
3. 24h.
Sin problemas nocturnos.
Por la mañana los síntomas aumentaban, pero tras varios pasos solían desaparecer.
Sentarse con las piernas flexionadas aumentaba los síntomas (la extensión los disminuía).
4. Hx.
Los primeros síntomas (hormigueo en el muslo izquierdo y problemas con la mano izquierda) aparecieron en otoño de 2017. No fueron constantes, sino episódicos.
5. Preguntas especiales.
01.08.2015 - accidente de tráfico - fractura del muslo L (cicatriz en la superficie lateral del muslo L); sin daños en el SNC.
Unos meses antes, durante el trabajo, el paciente se cortó la extremidad superior a lo largo de la mano L y la muñeca - sospecha de lesión del nervio mediano.
El paciente estaba esperando una resonancia magnética (columna lumbar) y un electromiograma (mano izquierda).

P/E
1. Dolor presente.
Sensación de hormigueo en el miembro inferior izquierdo (hipankle).
2. Inspección.
Corrección de la pelvis ↓inclinación anterior √
Corrección de la carga de peso a R √
Desplazamiento L-S a R √
3. Movimientos activos
Lx FFD (tocar el suelo) √
Lx E √
Lx ROT L √
Lx ROT R √
Lx LAT FL L √
Lx LAT FL R √
4. Examen neurológico
Sensibilidad superficial - disestesias en todos los dermatomas desde el arco costal L hasta el tobillo L (el paciente no tenía la sensación de haber sido tocado). El paciente informó que en el miembro inferior derecho sentía 100% y en el izquierdo 30%.
Sensibilidad profunda (prueba del espejo) - falló en el pie L.
Reflejo de Babinski - presente en el L; R √.

Reflejos (evaluado en la 2ª cita)

L R
Bíceps ++ ++
Tríceps ++ ++
Braquiorradial* ++ ++
Cuadriceps ++ ++
Aquiles ++ ++
5.
*Reflejo de Jacobson presente durante el reflejo Brachioradialis

CONCLUSIÓN:
El PT remitió a la paciente al neurólogo. Durante la hospitalización se realizaron más pruebas médicas:
- IRM cerebral
Cambios en el lóbulo parietal derecho (cortical y subcortical). El ventrículo lateral derecho estaba agrandado.
- Resonancia magnética de la columna lumbar
Hernia/disco abultado hacia el lado central e izquierdo en el nivel L5-S1.
- Angio TC
ICA derecha estrechada a 3 mm (ICA izquierda 6 mm).
Nota: Aún no hay un diagnóstico claro. Los especialistas sospechan trombofilia/origen reumatoide/enfermedad de Moyamoya.

Comentario adicional:
Aunque muchos casos de dolor de columna se describen como inespecíficos y benignos, la mayoría de las directrices recomiendan que la detección de patologías graves sea un paso esencial del proceso de exploración. Para ayudar en este proceso, se recomienda la detección de banderas rojas para identificar a los pacientes con enfermedades graves. Remitir a todos los pacientes con una sola bandera roja para una investigación más detallada no es práctico y conllevaría un aumento de los costes. Por lo tanto, la decisión de derivar es mucho más compleja y requiere que los hallazgos físicos subjetivos y objetivos se integren en el proceso de razonamiento clínico.
"De ahí la importancia de un C/O y un P/E adecuados: conectar los hechos, pensar en categorías de hipótesis y no basarse únicamente en el diagnóstico médico.
Hace falta valor para decirle al paciente a los ojos: "Quizá sería mejor que otro especialista le evaluara también". Pero esto no es ningún signo de debilidad. De hecho, es lo único justo que podemos hacer por ese paciente.
Este caso de un participante en un curso de Maitland pone de relieve el papel esencial que desempeñan todos los clínicos en la detección de patologías graves. La interpretación de estos grupos de hallazgos subjetivos y de la exploración física puede llevar a remitir a una investigación médica más exhaustiva.

Agradecimiento especial a Tomasz Waraksa/ participante del Level1 de Varsovia
Jürg

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