Dolore al gomito laterale? Un bisogno di ragionamento dualistico!
Rolf Walter
Dolore al gomito laterale: trovare il responsabile del dolore? Un bisogno di ragionamento dualistico!
Il dolore e la disfunzione motoria del gomito laterale sono stati oggetto di una grande quantità di studi con un'ampia variabilità dei risultati ottenuti (5,9). Un vasto numero di strutture locali e di biomeccaniche locali sono state accusate di essere il potenziale periferico, strutturale, alla base dei sintomi, attraverso la differenziazione ecografica (17) o altri mezzi di indagine strumentale (17, 18, 19, 20):
-superfici articolari alterate (degenerazione angiofibroblastica e ialina, infiammazione e ipertrofia sinoviale, fratture, alterazione dei confini articolari)
-Degenerazione del recesso laterale del gomito
-calcificazioni, neovascolarizzazioni
-Impingement della plica sinoviale laterale
-Alterazione dell'osteo-cinematica e dell'artro-cinematica (es. instabilità posterolaterale)
-Capsula articolare e legamenti
-Muscoli e tendini (strappi, alterazioni intra e peritendinee)
-Compressione dei nervi radiale, ulnare e mediano (notare il ramo profondo del nervo radiale appena distalmente alla testa del radio).
-Diversi strati di tessuto connettivo innervato
-bursae
Oltre alle strutture locali, è stato menzionato il coinvolgimento di aree e strutture remote nel dolore riferito o irradiato al gomito, nonché di aree di dolore in comorbilità, che possono influenzare l'approccio riabilitativo (21).
Una delle prime e probabilmente principali difficoltà nel cercare di identificare i fattori neuro-muscoloscheletrici del dolore al gomito laterale è il fatto che si suggerisce che la sensibilizzazione centrale sia coinvolta nel dolore al gomito laterale (1,5,6,7,8,9,11,13,14,17). Le rappresentazioni anatomiche di singole strutture anatomiche nel sistema nervoso centrale sono scarsamente o per nulla rappresentate (4). Le componenti funzionali e coordinate della posizione e del movimento non sono i muscoli e le articolazioni, ma i movimenti e le azioni eseguite (4) e le unità motorie sono più rappresentate dai compiti comportamentali che dai nuclei motori (2,3). Un certo numero di pazienti identificati come aventi un profilo clinico per il dolore al gomito laterale con alterazioni strutturali ha anche mostrato prove di alterata modulazione del dolore e quindi un profilo che suggerisce indicatori prognostici sfavorevoli (5,9). Ciò richiede un'attenzione a ragionare in due direzioni: un ragionamento periferico o strutturale se il quadro clinico ci costringe a ragionare a livello muscolo-scheletrico (storia di un trauma recente o di un overuse), ma allo stesso tempo una maggiore consapevolezza della possibile modulazione centrale contemporanea che ci allontana dalla ricerca di un driver periferico).
Il ragionamento strutturale e la differenziazione clinica, quando il dolore è localizzato al gomito, possono essere invitanti. I limiti per la differenziazione strutturale sono senza dubbio la fusione anatomica dei tessuti nel compartimento laterale del gomito in corrispondenza del complesso legamentoso laterale; il legamento collaterale radiale, il legamento collaterale ulnare laterale e il legamento anulare.
"Anche il legamento collaterale ulnare laterale nasce dall'epicondilo laterale e le sue fibre possono essere indistinguibili da quelle del legamento collaterale radiale. Si dirige poi posteriormente per cullare la testa del radio e si riunisce con le fibre del legamento anulare quando si inserisce sulla cresta supinatoria dell'ulna (10). Sebbene l'intero complesso legamentoso collaterale laterale lavori congiuntamente per fornire resistenza contro le sollecitazioni in varismo e l'instabilità rotatoria posterolaterale, lesioni isolate del legamento collaterale ulnare laterale possono portare a instabilità posterolaterale (sublussazione radio-capitellare isolata) con un legamento anulare intatto che stabilizza l'articolazione radio-ulnare (10)".
La fusione anatomica dei legamenti e il coinvolgimento congiuntivo del complesso legamentoso laterale rendono estremamente difficile la differenziazione strutturale basata sull'esame clinico.
Si ritiene che diverse strutture miofasciali si fondano con il complesso legamentoso laterale e sono descritte dall'anatomista olandese Jaap van der Wal; "La maggior parte delle fibre collagene nella regione cubitale laterale prossimale sembra essere interposta tra tessuto scheletrico e fascicoli muscolari, pertanto non è stato possibile dimostrare un'entità separata come un legamento radiale collaterale". La stessa situazione sembra essere vera per il legamento radiale anulare, infatti il cosiddetto legamento anulare non esiste; è una parte integrata dello strato aponeurotico di tessuto connettivo attraverso il quale le fibre del muscolo supinatore si inseriscono all'epicondilo laterale (4)."
Le osservazioni anatomiche fatte da Van der Wal utilizzando un tipo di dissezione che risparmia il tessuto connettivo ci permette di avere uno sguardo diverso sull'anatomia precedentemente descritta e mette in evidenza le interconnessioni anatomiche tra diversi strati miofasciali e i cosiddetti legamenti, il che sembra gettare una luce diversa sulla presunta capacità clinica di differenziare i singoli tessuti utilizzando un movimento al gomito.
L'immagine qui sopra è tratta dall'articolo di Jaap Van der Wal, 2009 e mostra la convergenza del tessuto connettivo che circonda i muscoli in corrispondenza dell'epicondilo laterale del gomito.
Le immagini sottostanti mostrano la fusione dei legamenti intorno al complesso del gomito. Variazioni dell'orientamento architettonico dei legamenti sono state precedentemente descritte in letteratura (10). Così come diverse variazioni anatomiche delle strutture ossee e legamentose intorno al gomito. La freccia tratteggiata indica il legamento collaterale radiale e la freccia solida indica il legamento collaterale ulnare laterale, la parentesi indica il legamento anulare. (si noti la fusione di tutti e tre i legamenti)
Il tessuto connettivo e le fasce sono riccamente innervate e gli strati fasciali possono quindi svolgere un ruolo importante nella propriocezione e nella nocicezione (4). Ciò rende molto difficile la differenziazione strutturale basata sull'esame clinico.
In sintesi, diverse ragioni importanti possono rendere difficile la differenziazione strutturale nell'esame clinico:
- La sensibilizzazione centrale è un potenziale meccanismo alla base del dolore al gomito laterale. Ciò rende quasi obsoleta la ricerca di un driver periferico distinto.
- Le strutture periferiche sono scarsamente rappresentate nel sistema nervoso centrale. Le rappresentazioni centrali sono più legate a compiti comportamentali.
- Nel caso di un driver periferico, la fusione anatomica al gomito di una grande varietà di tessuti con conseguente coinvolgimento multi-strutturale durante il carico rende la selezione clinica di singole strutture estremamente difficile, se non impossibile.
- La maggior parte dei sintomi provocati, anche se affidabili e coerenti, non sono necessariamente patognomonici per un particolare tessuto anatomico.
- Come già riportato in uno dei miei blog sulla differenziazione strutturale, il carico meccanico e la provocazione dei sintomi non sono un'indicazione infallibile della localizzazione della fonte patologica e l'interpretazione strutturale deve essere effettuata con grande attenzione, non solo a livello del gomito.
- La riabilitazione deve basarsi su un esame approfondito delle potenziali cause biologiche e psicosociali del dolore al gomito laterale. È obbligatorio un ragionamento ipotetico-deduttivo e un'attenta pianificazione della riabilitazione, individuale e orientata agli obiettivi, in accordo con il paziente.
- 1. Jespersen A. et al, Assessment of pressure-pain thresholds and central sensitization of pain in lateral epicondylalgia, Medicina del dolore.2013 Feb;14(2):297-304
- 2. Loeb GE. Gruppi di compiti: una proposta di unità funzionale per il controllo motorio. Abstr Soc Neurosci. 1982;8:272-277.
- 3. Loeb GE. Gruppi di compiti del motoneurone: come affrontare l'eterogeneità cinematica. J Exp Biol. 1985;115:137-146.
- 4. Van der Wal J., Connective tissue architecture and proprioception, International journal of therapeutic massage and bodywork, vol. 2, n. 4, dicembre 2009.
- 5. Bisset L. et al, Caratterizzazione del dolore e dei meccanismi di modulazione alla base della tendinopatia laterale del gomito: uno studio caso-controllo. Terapia manuale 25 (2016)
- 6. Fernandez-Carnero J. et al, Widespread mechanical pain hypersensitivity as sign of central sensitization in unilateral epicondylalgia: a blinded, controlled study. Clin J Pain.2009 Sep;25(7):555-61
- 7. Woolf C. Sensibilizzazione centrale: Implicazioni per la diagnosi e il trattamento del doloreDolore. 2011 Mar; 152(3 Suppl): S2-15.
- 8. Arendt-Nielsen L. et al., Aspetti fondamentali del dolore muscoloscheletrico: dal dolore acuto a quello cronico, J Manip Ther. 2011 Nov; 19(4): 186-193.
- 9. Bisset L.M. et al, Physiotherapy management of lateral epicondylalgia, Journal of Physiotherapy 61: 174-181].
- 10. Tomsick S.D. et al, Seminars in Musculoskeletal Radiology 14(4):379-93 - Settembre 2010
- 11. Nijs J. et al Pensare oltre i muscoli e le articolazioni: Gli atteggiamenti e le convinzioni di terapisti e pazienti riguardo al dolore muscoloscheletrico cronico sono fondamentali per applicare un trattamento efficace, Manual Therapy 18 (2013) 96e102
- 12. Uno sguardo critico alla differenziazione strutturale. Rolf Walter, Blog IMTA
- 13. Palpazione, esplorazione passiva del movimento, lo senti? Rolf Walter, blog IMTA
- 14. Plinsinga M. et al, Evidence of nervous system sensitization in commonly presenting and persistent painful tendinopathies: a systematic review, JOSPT, 2015
- 15. Obuchowicz R., Ultrasonographic Differentiation of Lateral Elbow Pain, Ultrasound International Open 2016; 2: E38-E46.
- 16. Hengeveld E., Banks K., Manipolazione perifocale di Maitland, 5th edizione
- 17. Obuchowicz R, Bonczar M. Ultrasonographic Differentiation of Lateral Elbow Pain, Ultrasound International Open 2016; 2: E38-E46 18. Grayson D.E. et al, The Elbow: Perle e insidie dell'imaging radiografico, Seminari di radiologia 2005.
- 18. Obradov M. et al, risultati ultrasonografici per l'epicondilite laterale cronica, JBR-BTR, 2012, 95 (2)
- 19. De Zordo T. et al, Real-Time Sonoelastography of Lateral Epicondylitis: Comparazione dei risultati tra pazienti e volontari sani, AJR: 193, luglio 2009.
- 20. Coombes B.K. et al, Management of Lateral Elbow Tendinopathy, One Size Does Not Fit All , JOSPT, vol. 45, n. 11, 2015
- 21. Cook C.E., Hegedus E.J., Test di esame fisico ortopedico, seconda edizione.
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