Douleur latérale du coude ? un besoin de raisonnement dualiste !

Douleur latérale du coude ; trouver le moteur de la douleur ? Un besoin de raisonnement dualiste !

La douleur et la dysfonction du mouvement du coude latéral ont fait l'objet d'un grand nombre d'études avec une grande variabilité des résultats obtenus (5,9). Un grand nombre de structures locales et de biomécaniques locales ont été accusées d'être à l'origine de la douleur. le site le moteur périphérique ou structurel potentiel des symptômes, soit par différenciation échographique (17), soit par d'autres moyens d'investigations instrumentales (17, 18, 19, 20) :

-Altération des surfaces articulaires (dégénérescence angiofibroblastique et hyaline, inflammation et hypertrophie synoviale, fractures, altération des limites articulaires).

-Dégénérescence de la cavité latérale du coude.

-calcifications, néovascularités

-Empiètement du pli synovial latéral

Altération de l'ostéo- et de l'arthrokinésité (ex : instabilité postéro-latérale).

-Capsule articulaire et ligaments

-Muscles et tendons (déchirure, altérations intra- et péritendineuses)

-Compression des nerfs radial, ulnaire et médian (notez la branche profonde du nerf radial juste en distal de la tête radiale).

-Plusieurs couches de tissu conjonctif innervé.

-bursae

Outre les structures locales, il a été mentionné que des zones et des structures plus éloignées sont impliquées dans la douleur référée ou irradiée dans le coude ainsi que dans les zones de douleur comorbide et peuvent influencer l'approche de la réadaptation (21).

L'une des premières et probablement des principales difficultés pour tenter d'identifier les facteurs neuro-musculo-squelettiques de la douleur latérale du coude est le fait que la sensibilisation centrale est suggérée comme étant impliquée dans la douleur latérale du coude (1,5,6,7,8,9,11,13,14,17). Les représentations anatomiques des structures anatomiques uniques du système nerveux central sont peu représentées, voire pas du tout (4). Les composantes fonctionnelles et coordonnées de la position et du mouvement ne sont pas les muscles et les articulations, mais les mouvements et les actions réalisées (4) et les unités motrices sont davantage représentées par des tâches comportementales que par des noyaux moteurs (2,3). Un certain nombre de patients identifiés comme ayant le profil clinique d'une douleur latérale du coude avec des altérations structurelles présentaient également des preuves d'une modulation altérée de la douleur et donc un profil qui suggère des indicateurs de mauvais pronostic (5,9). Ceci nécessite une vigilance pour un raisonnement dans deux directions ; un raisonnement périphérique ou structurel si le tableau clinique nous oblige à raisonner au niveau musculo-squelettique (antécédents de traumatisme récent ou de surmenage) mais en même temps une sensibilisation à une possible modulation centrale contemporaine qui nous éloigne de la recherche d'un moteur périphérique).

Le raisonnement structurel et la différenciation clinique, lorsque la douleur est localisée au coude, peuvent inviter. Les limites de la différenciation structurelle sont cependant, sans aucun doute, le mélange anatomique des tissus au niveau du compartiment latéral du coude au niveau du complexe ligamentaire latéral ; le ligament collatéral radial, le ligament collatéral ulnaire latéral et le ligament annulaire.

"Le ligament collatéral ulnaire latéral naît également de l'épicondyle latéral et ses fibres peuvent être indiscernables de celles du ligament collatéral radial. Il se dirige ensuite vers l'arrière en enveloppant la tête radiale et s'unit aux fibres du ligament annulaire en s'insérant sur la crête supinatrice du cubitus (10). Bien que l'ensemble du complexe ligamentaire collatéral latéral travaille conjointement pour offrir une résistance contre les contraintes en varus et l'instabilité rotatoire postéro-latérale, les lésions isolées du ligament collatéral ulnaire latéral peuvent entraîner une instabilité postéro-latérale (subluxation radio-capitellaire isolée) avec un ligament annulaire intact stabilisant l'articulation radio-ulnaire (10)".

Le mélange anatomique ligamentaire et l'implication conjonctive du complexe ligamentaire latéral rendent la différenciation structurelle basée sur l'examen clinique extrêmement difficile.

Plusieurs structures myofasciales sont censées se mêler au complexe ligamentaire latéral et sont décrites par l'anatomiste néerlandais Jaap van der Wal ; "La plupart des fibres collagéniques de la région cubitale latérale proximale semblent être interposées entre le tissu squelettique et les fascicules musculaires ; par conséquent, aucune entité distincte telle qu'un ligament radial collatéral n'a pu être mise en évidence". La même situation semble être vraie pour le ligament radial annulaire, en fait, le soi-disant ligament annulaire n'existe pas ; il est une partie intégrée de la couche aponévrotique de tissu conjonctif par laquelle les fibres du muscle supinateur s'insèrent à l'épicondyle latéral (4)."

Les observations anatomiques faites par Van der Wal en utilisant un type de dissection du tissu conjonctif "épargnant" nous permet d'avoir un regard différent sur l'anatomie précédemment décrite et met en évidence les interconnexions anatomiques entre plusieurs couches myofasciales et les soi-disant ligaments, ce qui semble apporter un éclairage différent sur la capacité clinique présumée de différencier des tissus singuliers en utilisant un mouvement au niveau du coude.

L'image ci-dessus est tirée de l'article de Jaap Van der Wal, 2009 et montre la convergence du tissu conjonctif entourant les muscles au niveau de l'épicondyle latéral du coude.

Les photos ci-dessous montrent le mélange des ligaments autour du complexe du coude. Des variations de l'orientation architecturale ligamentaire ont été précédemment décrites dans la littérature (10). De même que plusieurs variations anatomiques des structures osseuses et ligamentaires autour du coude. La flèche en pointillé indique le ligament collatéral radial et la flèche pleine indique le ligament collatéral ulnaire latéral, le crochet indique le ligament annulaire. (notez le mélange des trois ligaments)

Le tissu conjonctif et les fasciae sont richement innervés, les couches fasciales peuvent donc jouer un rôle important dans la proprioception et la nociception (4). Cela rend la différenciation structurelle basée sur l'examen clinique très difficile.

En résumé, plusieurs raisons importantes peuvent rendre difficile la différenciation structurelle lors d'un examen clinique :

- La sensibilisation centrale est un mécanisme potentiel à l'origine de la douleur latérale du coude. Cela rend la recherche d'un moteur périphérique distinct avant tout obsolète.

- Les structures périphériques sont mal représentées dans le système nerveux central. Les représentations centrales sont davantage liées à des tâches comportementales.

- Dans le cas d'un conducteur périphérique, le mélange anatomique au niveau du coude d'une grande variété de tissus avec une implication multistructurelle conséquente pendant la charge rend la sélection clinique de structures uniques extrêmement difficile, voire impossible.

- La plupart des provocations de symptômes, même si elles sont fiables et cohérentes, ne sont pas nécessairement pathognomoniques pour un tissu anatomique particulier.

- Comme je l'ai déjà indiqué dans l'un de mes blogs sur la différenciation structurelle, la charge mécanique et la provocation des symptômes ne sont pas une indication infaillible de la localisation de la source pathologique et l'interprétation structurelle doit être entreprise avec une grande prudence, non seulement au niveau du coude.

- La rééducation doit être fondée sur un examen approfondi des facteurs biologiques et psychosociaux susceptibles de contribuer à la douleur latérale du coude. Un raisonnement hypothético-déductif et une planification soigneuse, individuelle et orientée vers un objectif, de la rééducation en accord avec le patient sont obligatoires.

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• 12. Un regard critique sur la différenciation structurelle. Rolf Walter, IMTA Blog
• 13. Palpation, exploration passive du mouvement, pouvez-vous le sentir ? Rolf Walter, blog de l'IMTA
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