¿Dolor lateral en el codo? ¡Una necesidad de razonamiento dualista!
Dolor lateral en el codo: ¿encontrar al causante del dolor? Necesidad de un razonamiento dualista
El dolor y la disfunción del movimiento lateral del codo han sido objeto de una gran cantidad de estudios con una amplia variabilidad de resultados producidos (5,9). Se ha acusado a un gran número de estructuras locales y biomecánica local de ser el potencial periférico, estructural, conductor de los síntomas, ya sea mediante diferenciación ultrasonográfica (17) o a través de otros medios de investigaciones instrumentales (17, 18, 19, 20):
-Superficies articulares alteradas (degeneración angiofibroblástica e hialina, inflamación e hipertrofia sinovial, fracturas, límites articulares alterados).
-Degeneración del receso lateral del codo.
-calcificaciones, neovasculariedades
-Pinzamiento del pliegue sinovial lateral
-Alteraciones osteo- y artrocinemáticas (p.e: inestabilidad posterolateral).
-Cápsula articular y ligamentos
-Músculos y tendones (desgarro, alteraciones intra y peritendinosas)
-Compresión de los nervios radial, cubital y mediano (obsérvese la rama profunda del nervio radial justo distal de la cabeza del radio).
-Varias capas de tejido conjuntivo inervado
-bursae
Además de las estructuras locales, se ha mencionado la participación de zonas más alejadas y estructuras remotas en el dolor referido o irradiado al codo, así como de zonas de dolor comórbido, lo que puede influir en el enfoque de la rehabilitación (21).
Una de las primeras y probablemente principales dificultades al intentar identificar los factores neuro-músculo-esqueléticos del dolor lateral de codo es el hecho de que se sugiere que la sensibilización central está implicada en el dolor lateral de codo (1,5,6,7,8,9,11,13,14,17). Las representaciones anatómicas de estructuras anatómicas individuales en el sistema nervioso central están poco o nada representadas (4). Los componentes funcionales y coordinados de la posición y el movimiento no son los músculos y las articulaciones, sino los movimientos y las acciones realizadas (4) y las unidades motoras están más representadas por tareas conductuales que por núcleos motores (2,3). Varios pacientes identificados con un perfil clínico de dolor lateral en el codo con alteraciones estructurales también presentaban pruebas de modulación alterada del dolor y, por lo tanto, un perfil que sugiere indicadores de mal pronóstico (5,9). Esto requiere estar alerta para razonar en dos direcciones; razonamiento periférico o estructural si el cuadro clínico nos obliga a razonar a nivel musculoesquelético (antecedentes de traumatismo reciente o sobreuso) pero al mismo tiempo alerta de una posible modulación central contemporánea que nos aleja de la búsqueda de un conductor periférico).
El razonamiento estructural y la diferenciación clínica, cuando el dolor se localiza en el codo, pueden invitar a ello. Sin embargo, las limitaciones para la diferenciación estructural son, sin duda, la mezcla anatómica de tejidos en el compartimento lateral del codo en el complejo del ligamento lateral; el ligamento colateral radial, el ligamento colateral cubital lateral y el ligamento anular.
"El ligamento colateral cubital lateral también nace del epicóndilo lateral, y sus fibras pueden ser indistinguibles de las del ligamento colateral radial. A continuación, se dirige posteriormente al acunar la cabeza del radio y se une con las fibras del ligamento anular al insertarse en la cresta supinadora del cúbito (10). Aunque todo el complejo ligamentoso colateral lateral trabaja conjuntamente para proporcionar resistencia contra la tensión en varo y la inestabilidad rotatoria posterolateral, las lesiones aisladas del ligamento colateral cubital lateral pueden provocar inestabilidad posterolateral (subluxación radiocapitelar aislada) con un ligamento anular intacto que estabiliza la articulación radiocubital (10)".
La mezcla anatómica de los ligamentos y la afectación del complejo ligamentoso lateral hacen que la diferenciación estructural basada en el examen clínico sea extremadamente difícil.
Se cree que varias estructuras miofasciales se mezclan con el complejo ligamentoso lateral y son descritas por el anatomista holandés Jaap van der Wal; "La mayoría de las fibras colágenas de la región cubital lateral proximal parecen estar interpuestas entre el tejido esquelético y los fascículos musculares, por lo que no se ha podido demostrar la existencia de una entidad separada como un ligamento radial colateral". La misma situación parece darse con el ligamento anular radial, de hecho, el denominado ligamento anular no existe; es una parte integrada de la capa aponeurótica de tejido conjuntivo a través de la cual las fibras musculares del supinador se insertan en el epicóndilo lateral (4)".
Las observaciones anatómicas realizadas por Van der Wal utilizando un tipo de disección del tejido conjuntivo "ahorradora" nos permiten tener una visión diferente de la anatomía descrita anteriormente y pone de relieve las interconexiones anatómicas entre varias capas miofasciales y los denominados ligamentos, lo que parece arrojar una luz diferente sobre la supuesta capacidad clínica de diferenciar tejidos singulares mediante un movimiento en el codo.
La imagen anterior procede del artículo de Jaap Van der Wal, 2009 y muestra la convergencia del tejido conjuntivo que rodea los músculos en el epicóndilo lateral del codo.
Las imágenes siguientes muestran la mezcla de ligamentos alrededor del complejo del codo. Las variaciones de la orientación arquitectónica ligamentosa se han descrito previamente en la literatura (10). Así como diversas variaciones anatómicas en las estructuras óseas y ligamentosas alrededor del codo. La flecha punteada indica el ligamento colateral radial y la flecha sólida indica el ligamento colateral cubital lateral, el corchete indica el ligamento anular. (obsérvese la mezcla de los tres ligamentos)
El tejido conjuntivo y las fascias están muy inervados, por lo que las capas fasciales pueden desempeñar un papel importante en la propiocepción y la nocicepción (4). Esto hace que la diferenciación estructural basada en el examen clínico sea muy difícil.
En resumen, hay varias razones importantes que pueden dificultar la diferenciación estructural en el examen clínico:
- La sensibilización central es un mecanismo potencial del dolor lateral en el codo. Esto hace obsoleta la búsqueda de un mecanismo periférico distinto.
- Las estructuras periféricas están escasamente representadas en el sistema nervioso central. Las representaciones centrales están más vinculadas a tareas conductuales.
- En el caso de un conductor periférico, la mezcla anatómica en el codo de una gran variedad de tejidos con la consiguiente afectación multiestructural durante la carga hace que la selección clínica de estructuras individuales sea extremadamente difícil, si no imposible.
- La mayoría de las provocaciones sintomáticas, aunque sean fiables y coherentes, no son necesariamente patognomónicas de un tejido anatómico concreto.
- Como ya informé en uno de mis blogs sobre diferenciación estructural, la carga mecánica y la provocación de síntomas no es una indicación infalible de la localización del origen patológico y la interpretación estructural debe realizarse con sumo cuidado, no sólo en el codo
- La rehabilitación debe basarse en un examen exhaustivo de los posibles factores biológicos y psicosociales que contribuyen al dolor lateral en el codo. Es obligatorio un razonamiento hipotético deductivo y una planificación cuidadosa, individual y orientada a objetivos de la rehabilitación en concordancia con el paciente.
- 1. Jespersen A. et al, Assessment of pressure-pain thresholds and central sensitization of pain in lateral epicondylalgia, Pain Med.2013 Feb;14(2):297-304
- 2. Loeb GE. Task groups-a proposed functional unit for motor control. Abstr Soc Neurosci. 1982;8:272-277.
- 3. Loeb GE. Motoneurone task groups: coping with kinematic heterogeneity. J Exp Biol. 1985;115:137-146.
- 4. Van der Wal J., Arquitectura del tejido conectivo y propiocepción, revista internacional de masaje terapéutico y trabajo corporal, Vol. 2, No 4, Dic 2009
- 5. Bisset L. et al, Caracterización del dolor y los mecanismos de modulación que subyacen a la tendinopatía lateral del codo: un estudio de casos y controles. Terapia Manual 25 (2016)
- 6. Fernandez-Carnero J. et al, Hipersensibilidad generalizada al dolor mecánico como signo de sensibilización central en la epicondilalgia unilateral: un estudio ciego y controlado. Clin J Pain.2009 Sep;25(7):555-61
- 7. Woolf C. Sensibilización central: Implicaciones para el diagnóstico y el tratamiento del dolor.Pain. 2011 Mar; 152(3 Suppl): S2-15.
- 8. Arendt-Nielsen L.et al., Basic aspects of musculoskeletal pain: from acute to chronic pain, J Manip Ther. 2011 Nov; 19(4): 186-193.
- 9. Bisset L.M. et al, Physiotherapy management of lateral epicondylalgia, Journal of Physiotherapy 61: 174-181].
- 10. Tomsick S.D. et al, Seminars in Musculoskeletal Radiology 14(4):379-93 - Septiembre 2010
- 11. Nijs J. et al Pensar más allá de los músculos y las articulaciones: Las actitudes y creencias de terapeutas y pacientes respecto al dolor musculoesquelético crónico son clave para aplicar un tratamiento eficaz, Manual Therapy 18 (2013) 96e102
- 12. Una mirada crítica a la diferenciación estructural. Rolf Walter, IMTA Blog
- 13. Palpación, exploración pasiva del movimiento, ¿puedes sentirlo? Rolf Walter, blog del IMTA
- 14. Plinsinga M. et al, Evidence of nervous system sensitization in commonly presenting and persistent painful tendinopathies: a systematic review, JOSPT, 2015.
- 15. Obuchowicz R., Ultrasonographic Differentiation of Lateral Elbow Pain, Ultrasound International Open 2016; 2: E38-E46.
- 16. Hengeveld E., Banks K., Manipulación periférica de Maitland, 5th edición
- 17. Obuchowicz R, Bonczar M. Ultrasonographic Differentiation of Lateral Elbow Pain, Ultrasound International Open 2016; 2: E38-E46 18. Grayson D.E. et al, The Elbow: Radiographic Imaging Pearls and Pitfalls, seminarios en radiología 2005.
- 18. Obradov M. et al, hallazgos ultrasonográficos para la epicondilitis lateral crónica, JBR-BTR, 2012, 95 (2).
- 19. De Zordo T. et al, Real-Time Sonoelastography of Lateral Epicondylitis: Comparison of Findings Between Patients and Healthy Volunteers, AJR: 193, julio de 2009.
- 20. Coombes B.K. et al, Management of Lateral Elbow Tendinopathy, One Size Does Not Fit All , JOSPT, vol 45, no 11, 2015.
- 21. Cook C.E., Hegedus E.J., Orthopedic physical examination tests, segunda edición.
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