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20.10.2017

Schmerzen im seitlichen Ellbogen? ein Bedürfnis nach dualistischem Denken!

Rolf Walter

Schmerzen im seitlichen Ellenbogen: Finden Sie den Schmerzverursacher? Ein Bedarf an dualistischem Denken!

Schmerzen und Bewegungsstörungen im seitlichen Ellenbogen waren Gegenstand zahlreicher Studien mit sehr unterschiedlichen Ergebnissen (5,9). Eine große Anzahl lokaler Strukturen und lokaler Biomechanik wurde beschuldigt, für die die mögliche periphere, strukturelle Ursache der Symptome, entweder durch ultrasonographische Differenzierung (17) oder durch andere instrumentelle Untersuchungen (17, 18, 19, 20):

-Veränderte Gelenkoberflächen (angiofibroblastische und hyaline Degeneration, Entzündung und synoviale Hypertrophie, Frakturen, veränderte Gelenkgrenzen)

-Degeneration der seitlichen Ellenbogenmulde

-Verkalkungen, Neovaskularitäten

-seitiges Synovialfalten-Impingement

-Veränderte Osteo- und Arthrokinematik (z.B.: posterolaterale Instabilität)

-Gelenkkapsel und Bänder

-Muskeln und Sehnen (Riss, intra- und peritendinöse Veränderungen)

-Kompression des Nervus radialis, des Nervus ulnaris und des Nervus medianus (beachten Sie den tiefen Ast des Nervus radialis unmittelbar distal des Radialiskopfes)

-mehrere Schichten von durchblutetem Bindegewebe

-bursae

Neben den lokalen Strukturen wurden auch weiter entfernte Bereiche und Strukturen erwähnt, die bei der Übertragung von Schmerzen in den Ellenbogen sowie bei komorbiden Schmerzen eine Rolle spielen und den Rehabilitationsansatz beeinflussen können (21).

Eine der ersten und wahrscheinlich größten Schwierigkeiten bei dem Versuch, die neuro-muskuloskelettalen Ursachen von Schmerzen im lateralen Ellenbogen zu identifizieren, ist die Tatsache, dass eine zentrale Sensibilisierung bei Schmerzen im lateralen Ellenbogen vermutet wird (1,5,6,7,8,9,11,13,14,17). Anatomische Repräsentationen einzelner anatomischer Strukturen im zentralen Nervensystem sind, wenn überhaupt, nur unzureichend dargestellt (4). Funktionelle und koordinierte Komponenten von Position und Bewegung sind nicht die Muskeln und Gelenke, sondern Bewegungen und ausgeführte Aktionen (4), und motorische Einheiten werden eher durch Verhaltensaufgaben als durch motorische Kerne repräsentiert (2,3). Eine Reihe von Patienten, bei denen ein klinisches Profil für laterale Ellenbogenschmerzen mit strukturellen Veränderungen festgestellt wurde, wiesen auch Anzeichen für eine veränderte Schmerzmodulation auf und damit ein Profil, das auf schlechte prognostische Indikatoren schließen lässt (5,9). Dies erfordert Wachsamkeit, um in zwei Richtungen zu denken: peripheres oder strukturelles Denken, wenn das klinische Bild uns zwingt, auf muskuloskelettaler Ebene zu denken (Anamnese eines kürzlichen Traumas oder einer Überbeanspruchung), aber gleichzeitig ein erhöhtes Bewusstsein für eine mögliche aktuelle zentrale Modulation, die uns von der Suche nach einem peripheren Auslöser ablenkt.)

Strukturelle Überlegungen und die klinische Differenzierung, wenn der Schmerz am Ellenbogen lokalisiert ist, können einladend sein. Einschränkungen für die strukturelle Differenzierung sind jedoch zweifellos die anatomische Vermischung von Geweben im seitlichen Ellenbogenkompartiment am lateralen Bandkomplex, dem radialen Seitenband, dem lateralen ulnaren Seitenband und dem ringförmigen Band.

"Das laterale ulnare Seitenband entspringt ebenfalls aus dem lateralen Epikondylus, und seine Fasern können von denen des radialen Seitenbandes nicht unterschieden werden. Seine Fasern können von denen des radialen Seitenbandes unterschieden werden. Es verläuft dann nach hinten, umschließt den Radiuskopf und vereinigt sich mit den Fasern des ringförmigen Bandes, wenn es am Supinatorkamm der Ulna ansetzt (10). Obwohl der gesamte laterale Kollateralbandkomplex zusammenarbeitet, um Varusbelastungen und posterolateraler Rotationsinstabilität entgegenzuwirken, können isolierte Verletzungen des lateralen ulnaren Kollateralbandes zu posterolateraler Instabilität führen (isolierte radio-capitellare Subluxation), wobei ein intaktes ringförmiges Band das Radioulnargelenk stabilisiert (10)".

Anatomische Bandverflechtungen und die Beteiligung der Bindehaut des lateralen Bandkomplexes machen eine strukturelle Differenzierung anhand der klinischen Untersuchung äußerst schwierig.

Es wird angenommen, dass mehrere myofasziale Strukturen mit dem lateralen Bandkomplex verschmelzen, die von dem niederländischen Anatomen Jaap van der Wal beschrieben wurden; "Die meisten kollagenen Fasern in der proximalen lateralen Kubitalregion scheinen zwischen Skelettgewebe und Muskelfaszikeln zu liegen, so dass keine separate Einheit wie ein kollaterales Radialband nachgewiesen werden konnte". Die gleiche Situation scheint für das ringförmige radiale Ligament zu gelten. Tatsächlich existiert das so genannte ringförmige Ligament nicht; es ist ein integrierter Teil der aponeurotischen Bindegewebsschicht, über die Supinator-Muskelfasern am lateralen Epikondylus ansetzen (4)".

Die anatomischen Beobachtungen, die Van der Wal mit Hilfe einer bindegewebssparenden" Art der Dissektion gemacht hat, erlauben uns einen anderen Blick auf die zuvor beschriebene Anatomie und heben die anatomischen Verbindungen zwischen verschiedenen myofaszialen Schichten und so genannten Bändern hervor, was ein anderes Licht auf die vermutete klinische Fähigkeit zu werfen scheint, einzelne Gewebe anhand einer Bewegung am Ellbogen zu unterscheiden.

Das obige Bild stammt aus dem Artikel von Jaap Van der Wal, 2009, und zeigt die Konvergenz des Bindegewebes um die Muskeln am lateralen Epikondylus des Ellenbogens.

Die Bilder unten zeigen die Verflechtung der Bänder um den Ellbogenkomplex. Variationen der architektonischen Ausrichtung der Bänder wurden bereits in der Literatur beschrieben (10). Außerdem gibt es verschiedene anatomische Variationen der knöchernen und ligamentären Strukturen um den Ellenbogen. Der gepunktete Pfeil zeigt das radiale Seitenband und der durchgezogene Pfeil das laterale ulnare Seitenband an, die Klammer zeigt das ringförmige Band. (Beachten Sie die Verflechtung aller drei Bänder)

   

Bindegewebe und Faszien sind reichhaltig innerviert, so dass Faszienschichten eine wichtige Rolle bei Propriozeption und Nozizeption spielen können (4). Dies macht eine strukturelle Differenzierung auf der Grundlage der klinischen Untersuchung sehr schwierig.

Zusammenfassend lässt sich sagen, dass mehrere wichtige Gründe die strukturelle Differenzierung bei der klinischen Untersuchung erschweren können:

- Eine zentrale Sensibilisierung ist ein möglicher Mechanismus für Schmerzen im seitlichen Ellenbogen. Dies macht die Suche nach einem eindeutigen peripheren Auslöser in erster Linie obsolet.

- Periphere Strukturen sind im zentralen Nervensystem schlecht repräsentiert. Zentrale Repräsentationen sind eher mit Verhaltensaufgaben verbunden.

- Im Falle eines peripheren Fahrers macht die anatomische Vermischung einer Vielzahl von Geweben am Ellenbogen und die daraus resultierende multistrukturelle Beteiligung während der Belastung die klinische Auswahl einzelner Strukturen äußerst schwierig, wenn nicht gar unmöglich.

- Die meisten Symptom-Provokationen, selbst wenn sie zuverlässig und konsistent sind, sind nicht unbedingt pathognomonisch für ein bestimmtes anatomisches Gewebe.

- Wie ich bereits in einem meiner Blogs über strukturelle Differenzierung berichtet habe, ist die mechanische Belastung und die Provokation von Symptomen kein unfehlbarer Hinweis auf die Lokalisierung der pathologischen Quelle, und die strukturelle Interpretation sollte mit großer Sorgfalt vorgenommen werden, nicht nur am Ellbogen

- Die Rehabilitation sollte auf einer umfassenden Untersuchung der potenziellen biologischen und psychosozialen Faktoren beruhen, die zu den Schmerzen im seitlichen Ellenbogen beitragen. Hypothetisch-deduktives Denken und eine sorgfältige, individuelle und zielgerichtete Rehabilitationsplanung in Abstimmung mit dem Patienten sind obligatorisch.

  • 1. Jespersen A. et al, Assessment of pressure-pain thresholds and central sensitization of pain in lateral epicondylalgia, Schmerz Med.2013 Feb;14(2):297-304
  • 2. Loeb GE. Aufgabengruppen - eine vorgeschlagene Funktionseinheit für die motorische Kontrolle. Abstr Soc Neurosci. 1982;8:272-277.
  • 3. Loeb GE. Motoneuronen-Aufgabengruppen: Bewältigung der kinematischen Heterogenität. J Exp Biol. 1985;115:137-146.
  • 4. Van der Wal J., Connective tissue architecture and proprioception, international journal of therapeutic massage and bodywork, Vol. 2, No 4, Dec 2009
  • 5. Bisset L. et al, Charakterisierung des Schmerzes und der Modulationsmechanismen bei der Tendinopathie des lateralen Ellenbogens: eine Fallkontrollstudie. Manuelle Therapie 25 (2016)
  • 6. Fernandez-Carnero J. et al, Widespread mechanical pain hypersensitivity as sign of central sensitization in unilateral epicondylalgia: a blinded, controlled study. Clin J Pain.2009 Sep;25(7):555-61
  • 7. Woolf C. Zentrale Sensibilisierung: Auswirkungen auf die Diagnose und Behandlung von SchmerzenPain. 2011 Mar; 152(3 Suppl): S2-15.
  • 8. Arendt-Nielsen L. et al., Basic aspects of musculoskeletal pain: from acute to chronic pain, J Man Manip Ther. 2011 Nov; 19(4): 186-193.
  • 9. Bisset L.M. et al, Physiotherapy management of lateral epicondylalgia, Journal of Physiotherapy 61: 174-181]
  • 10. Tomsick S.D. et al, Seminare für muskuloskelettale Radiologie 14(4):379-93 - September 2010
  • 11. Nijs J. et al. Thinking beyond muscles and joints: Die Einstellungen und Überzeugungen von Therapeuten und Patienten in Bezug auf chronische muskuloskelettale Schmerzen sind der Schlüssel zur Anwendung einer wirksamen Behandlung, Manual Therapy 18 (2013) 96e102
  • 12. Ein kritischer Blick auf die strukturelle Differenzierung. Rolf Walter, IMTA Blog
  • 13. Palpation, passive Bewegungsexploration, können Sie es fühlen? Rolf Walter, IMTA-Blog
  • 14. Plinsinga M. et al, Evidence of nervous system sensitization in commonly presenting and persistent painful tendinopathies: a systematic review, JOSPT, 2015
  • 15. Obuchowicz R., Ultrasonographic Differentiation of Lateral Elbow Pain, Ultrasound International Open 2016; 2: E38-E46
  • 16. Hengeveld E., Banks K., Die periphere Manipulation von Maitland, 5th Ausgabe
  • 17. Obuchowicz R, Bonczar M. Ultrasonographic Differentiation of Lateral Elbow Pain, Ultrasound International Open 2016; 2: E38-E46 18. Grayson D.E. et al, The Elbow: Radiographic Imaging Pearls and Pitfalls, Seminare in Radiologie 2005
  • 18. Obradov M. et al, Ultraschallbefunde bei chronischer lateraler Epicondylitis, JBR-BTR, 2012, 95 (2)
  • 19. De Zordo T. et al, Real-Time Sonoelastography of Lateral Epicondylitis: Comparison of Findings Between Patients and Healthy Volunteers, AJR: 193, Juli 2009
  • 20. Coombes B.K. et al, Management of Lateral Elbow Tendinopathy, One Size Does Not Fit All , JOSPT, vol 45, no 11, 2015
  • 21. Cook C.E., Hegedus E.J., Orthopedic physical examination tests, second edition.
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