Ból łokcia bocznego? potrzeba rozumowania dualistycznego!

Ból łokcia bocznego; znalezienie czynnika wywołującego ból? Potrzeba rozumowania dualistycznego!

Ból i dysfunkcja ruchowa łokcia bocznego była przedmiotem bardzo wielu badań z dużą zmiennością uzyskanych wyników (5,9). Ogromna liczba lokalnych struktur i lokalnej biomechaniki została oskarżona o. the potencjalne obwodowe, strukturalne, czynniki sprawcze objawów, poprzez różnicowanie ultrasonograficzne (17) lub poprzez inne sposoby badań instrumentalnych (17, 18, 19, 20):

-Zmienione powierzchnie stawowe (zwyrodnienie angiofibroblastyczne i hialinowe, zapalenie i przerost błony maziowej, złamania, zmienione granice stawów)

-Zwyrodnienie bocznego zagłębienia łokcia

-zwapnienia, neowaskularyzacje

-Zakłócenie fałdu maziowego bocznego

Zmieniona osteo- i artrokinematyka (np.: niestabilność tylno-boczna)

-Torebka stawowa i więzadła

-Mięśnie i ścięgna (naderwanie, zmiany wewnątrz- i okołostawowe)

-ucisk nerwów promieniowego, łokciowego i pośrodkowego (uwaga na gałąź głęboką nerwu promieniowego tuż przy głowie kości promieniowej)

-Kilka warstw unerwionej tkanki łącznej

-bursae

Poza strukturami lokalnymi wymieniane są bardziej odległe obszary i struktury, które mogą być zaangażowane w ból skierowany lub napromieniowany do łokcia, jak również obszary bólu współistniejącego i mogą wpływać na podejście rehabilitacyjne (21).

Jedną z pierwszych i prawdopodobnie głównych trudności w próbie zidentyfikowania neuro-mięśniowo-szkieletowych czynników wywołujących ból bocznego stawu łokciowego jest fakt, że sugeruje się udział sensytyzacji centralnej w bólu bocznego stawu łokciowego (1,5,6,7,8,9,11,13,14,17). Anatomiczne reprezentacje pojedynczych struktur anatomicznych w ośrodkowym układzie nerwowym są słabo reprezentowane, jeśli w ogóle (4). Funkcjonalne i skoordynowane komponenty pozycji i ruchu to nie mięśnie i stawy, ale ruchy i wykonywane czynności (4), a jednostki motoryczne są bardziej reprezentowane przez zadania behawioralne niż przez jądra ruchowe (2,3). Wielu pacjentów zidentyfikowanych jako posiadających kliniczny profil bólu bocznego łokcia ze zmianami strukturalnymi wykazywało również dowody na zmienioną modulację bólu, a zatem profil sugerujący złe wskaźniki prognostyczne (5,9). Wymaga to czujności dla rozumowania w dwóch kierunkach; rozumowania obwodowego lub strukturalnego, jeśli obraz kliniczny zmusza nas do rozumowania na poziomie mięśniowo-szkieletowym (historia niedawnego urazu lub nadużycia), ale jednocześnie podnosi świadomość możliwej współczesnej modulacji centralnej, która odciąga nas od poszukiwania sterownika obwodowego).

Strukturalne uzasadnienie i kliniczne zróżnicowanie, gdy ból jest zlokalizowany w łokciu, może być zachęcające. Ograniczeniem dla różnicowania strukturalnego jest bez wątpienia anatomiczne połączenie tkanek w przedziale bocznym łokcia w kompleksie więzadeł bocznych; więzadło poboczne promieniowe, więzadło poboczne łokciowe boczne oraz więzadło pierścieniowe.

"Więzadło poboczne łokciowe również powstaje z nadkłykcia bocznego, a jego włókna mogą być nie do odróżnienia od włókien więzadła pobocznego promieniowego. Przebiega ono następnie w kierunku tylnym, obejmując głowę kości promieniowej i łączy się z włóknami więzadła pierścieniowego w miejscu przyczepu do grzebienia nadgarstka kości łokciowej (10). Mimo, że cały kompleks więzadeł pobocznych pracuje w połączeniu, aby zapewnić odporność na stres varus i tylno-boczną niestabilność rotacyjną, izolowane urazy więzadła pobocznego łokciowego mogą prowadzić do tylno-bocznej niestabilności (izolowane podwichnięcie radio-kapitelarne) z nienaruszonym więzadłem pierścieniowym stabilizującym staw łokciowy (10)".

Anatomiczne zlepianie się więzadeł oraz zajęcie spojówek przez kompleks więzadeł bocznych sprawia, że różnicowanie strukturalne na podstawie badania klinicznego jest w związku z tym niezwykle trudne.

Uważa się, że kilka struktur mięśniowo-powięziowych łączy się z kompleksem więzadła bocznego i są one opisane przez holenderskiego anatoma Jaapa van der Wal; "Większość włókien kolagenowych w proksymalnej bocznej okolicy łokciowej wydaje się być włożona pomiędzy tkankę kostną i powięzi mięśniowe, dlatego nie można wykazać istnienia odrębnej jednostki, takiej jak więzadło promieniowe poboczne". Ta sama sytuacja wydaje się dotyczyć więzadła pierścieniowatego promieniowego, w rzeczywistości tzw. więzadło pierścieniowe nie istnieje; jest ono zintegrowaną częścią aponeurotycznej warstwy tkanki łącznej, poprzez którą włókna mięśniowe supinatora wstawiają się do nadkłykcia bocznego (4)."

Obserwacje anatomiczne poczynione przez Van der Wal'a przy użyciu tkanki łącznej typu "sparing" pozwalają na inne spojrzenie na wcześniej opisaną anatomię i podkreślają anatomiczne połączenia pomiędzy kilkoma warstwami mięśniowo-powięziowymi i tzw. więzadłami, co wydaje się rzucać inne światło na domniemaną kliniczną zdolność do rozróżniania pojedynczych tkanek za pomocą ruchu w łokciu.

Powyższe zdjęcie pochodzi z artykułu Jaapa Van der Wal, 2009 i przedstawia zbieżność tkanki łącznej otaczającej mięśnie na nadkłykciu bocznym łokcia.

Poniższe zdjęcia przedstawiają zlepianie się więzadeł wokół kompleksu łokciowego. Wariacje orientacji architektonicznej więzadeł zostały wcześniej opisane w literaturze (10). Jak również kilka anatomicznych różnic w strukturach kostnych i więzadłowych wokół łokcia. Strzałka przerywana wskazuje więzadło poboczne promieniowe, strzałka ciągła wskazuje więzadło poboczne łokciowe boczne, nawias wskazuje więzadło pierścieniowe. (zwróć uwagę na połączenie wszystkich trzech więzadeł)

Tkanka łączna i powięzi są bogato unerwione, warstwy powięziowe mogą więc odgrywać ważną rolę w propriocepcji i nocycepcji (4). To sprawia, że różnicowanie strukturalne na podstawie badania klinicznego jest bardzo trudne.

Podsumowując, kilka istotnych przyczyn może sprawić, że różnicowanie strukturalne w badaniu klinicznym stanowi wyzwanie:

- Centralna sensytyzacja jest potencjalnym mechanizmem stojącym za bocznym bólem łokcia. To sprawia, że poszukiwanie odrębnego sterownika obwodowego jest w większości przypadków nieaktualne.

- Struktury obwodowe są słabo reprezentowane w ośrodkowym układzie nerwowym. Reprezentacje centralne są bardziej powiązane z zadaniami behawioralnymi.

- W przypadku kierowcy obwodowego, anatomiczne zlewanie się w łokciu bardzo różnorodnych tkanek z konsekwencją wielostrukturalnego zaangażowania podczas obciążenia sprawia, że kliniczna selekcja pojedynczych struktur jest niezwykle trudna, jeśli nie niemożliwa.

- Większość prowokacji objawów, nawet jeśli są wiarygodne i spójne, nie musi być patognomoniczna dla żadnej konkretnej tkanki anatomicznej.

- Jak już wcześniej informowałem w jednym z moich blogów na temat różnicowania strukturalnego, obciążenie mechaniczne i prowokacja objawów nie jest nieomylnym wskazaniem lokalizacji źródła patologicznego i interpretacja strukturalna powinna być podejmowana z dużą ostrożnością, nie tylko w łokciu

- Rehabilitacja powinna opierać się na szerokim badaniu potencjalnych biologicznych i psychospołecznych czynników wywołujących ból bocznego stawu łokciowego. Obowiązkowe jest hipotetyczne - dedukcyjne rozumowanie oraz staranne, indywidualne i zorientowane na cel planowanie rehabilitacji w porozumieniu z pacjentem.

• 1. Jespersen A. et al, Ocena progów uciskowo-bólowych i centralnej sensytyzacji bólu w epicondylalgii bocznej, Pain Med.2013 Feb;14(2):297-304
• 2. Loeb GE. Task groups-a proposed functional unit for motor control. Abstr Soc Neurosci. 1982;8:272-277.
• 3. Loeb GE. Grupy zadaniowe motoneuronów: radzenie sobie z heterogenicznością kinematyczną. J Exp Biol. 1985;115:137-146.
• 4. Van der Wal J., Connective tissue architecture and proprioception, international journal of therapeutic massage and bodywork, Vol. 2, No 4, Dec 2009
• 5. Bisset L. et al, Charakterystyka bólu i mechanizmów modulacji leżących u podstaw tendinopatii bocznej łokcia: studium kontrolne przypadków. Terapia Manualna 25 (2016)
• 6. Fernandez-Carnero J. et al, Widespread mechanical pain hypersensitivity as sign of central sensitization in unilateral epicondylalgia: a blinded, controlled study. Clin J Pain.2009 Sep;25(7):555-61
• 7. Woolf C. Central sensitization: Implikacje dla diagnostyki i leczenia bóluPain. 2011 Mar; 152(3 Suppl): S2-15.
• 8. Arendt-Nielsen L.i wsp., Podstawowe aspekty bólu mięśniowo-szkieletowego: od bólu ostrego do przewlekłego, J Man Manip Ther. 2011 Nov; 19(4): 186-193.
• 9. Bisset L.M. et al, Physiotherapy management of lateral epicondylalgia, Journal of Physiotherapy 61: 174-181].
• 10. Tomsick S.D. et al, Seminars in Musculoskeletal Radiology 14(4):379-93 - wrzesień 2010 r.
• 11. Nijs J. et al Thinking beyond muscles and joints: Postawy i przekonania terapeutów i pacjentów dotyczące przewlekłego bólu mięśniowo-szkieletowego są kluczem do zastosowania skutecznego leczenia, Manual Therapy 18 (2013) 96e102
• 12. Krytyczne spojrzenie na zróżnicowanie strukturalne. Rolf Walter, IMTA Blog
• 13. Palpacja, eksploracja ruchu pasywnego, czy to czujesz? Rolf Walter, blog IMTA
• 14. Plinsinga M. et al, Evidence of nervous system sensitization in commonly presenting and persistent painful tendinopathies: a systematic review, JOSPT, 2015
• 15. Obuchowicz R., Ultrasonograficzne różnicowanie bólu bocznego łokcia, Ultrasound International Open 2016; 2: E38-E46
• 16. Hengeveld E., Banks K., Manipulacja peryferyjna Maitlanda, 5^th wydanie
• 17. Obuchowicz R, Bonczar M. Ultrasonograficzne różnicowanie bólu bocznego łokcia, Ultrasound International Open 2016; 2: E38-E46 18. Grayson D.E. et al, The Elbow: Radiographic Imaging Pearls and Pitfalls, seminaria w radiologii 2005 r.
• 18. Obradov M. i wsp. Wyniki badań ultrasonograficznych w przewlekłym zapaleniu nadkłykcia bocznego, JBR-BTR, 2012, 95 (2)
• 19. De Zordo T. et al, Real-Time Sonoelastography of Lateral Epicondylitis: Comparison of Findings Between Patients and Healthy Volunteers, AJR: 193, lipiec 2009 r.
• 20. Coombes B.K. et al, Management of Lateral Elbow Tendinopathy, One Size Does Not Fit All , JOSPT, vol 45, no 11, 2015
• 21. Cook C.E., Hegedus E.J., Testy ortopedycznego badania fizycznego, wydanie drugie.

Uwagi

Jesteś zalogowany jako {{user.name}}

Nazwa

Email

Twój komentarz {{ comment.length }} / 2000

• {{ error[0] }}

Post Komentarz