Miglioramento o deterioramento? Chi decide "cosa è un miglioramento"?

La domanda se un paziente sia migliorato o peggiorato è fondamentale per la pratica clinica [1]. Per decidere quale sia il trattamento migliore, per prendere decisioni sulla prognosi e per valutare la nostra gestione, dobbiamo acquisire informazioni. Ma partiamo dall'inizio!
Di solito i pazienti che entrano nel nostro studio sono in cerca di aiuto (purtroppo raramente si presentano per consigli di prevenzione). Il nostro compito, come professionisti della salute, è quello di identificare i loro problemi individuali. Ma in realtà ogni paziente è un sottogruppo con un problema individuale, un obiettivo individuale e un modo individuale di raggiungere tale obiettivo. Poiché ognuno è così diverso e ogni problema ha così tante sfaccettature, dobbiamo guardare al "problema" in modo multiprospettico. Avere solo informazioni sulla fisiognosi o su un modello clinico (ad esempio, un problema al disco, un'instabilità della spalla, ecc.) limita la capacità di comprendere l'intero quadro e di risolverlo. Abbiamo quindi bisogno di dati aggiuntivi su altri livelli, ad esempio sul funzionamento e sulla disabilità. Esistono diversi modelli che possiamo utilizzare per identificare questi diversi livelli di un problema individuale. Uno è l'ICF (International Classification Functioning, Disability and Health). L'ICF raggruppa sistematicamente diversi domini di salute e correlati alla salute per una determinata condizione di salute. Esistono diversi componenti: 1) Componente corporea - copre le funzioni e le strutture del sistema corporeo; 2) Componente di attività e partecipazione - copre una serie di domini di vita in cui le persone sono impegnate, ad esempio gli spostamenti, lo sport, le attività della vita quotidiana, il lavoro, ecc. [2]. Poiché il funzionamento e la disabilità di un individuo avvengono in un contesto, l'ICF include anche 3) un elenco di fattori ambientali [3].
Quindi, durante il nostro processo di valutazione cerchiamo di trovare degli asterischi (dati per la rivalutazione) per ogni componente, ad esempio per le strutture corporee (ispezione), le funzioni corporee (comprese le funzioni psicologiche) - il dolore (VAS), le menomazioni (problemi nelle funzioni corporee), ad esempio le misurazioni del ROM, l'attività, la partecipazione (coinvolgimento in una situazione di vita) e così via. Nel processo di ragionamento clinico (CR), utilizziamo questi dati per effettuare una nuova valutazione e per valutare e controllare i nostri trattamenti.
Chiu et al. [4] hanno dimostrato nel loro studio longitudinale (6 mesi di follow-up), analizzando 218 pazienti con dolore cronico al collo, che non ci sono forti correlazioni tra disabilità, soddisfazione del paziente, dolore e menomazioni fisiche. Marks [5] mostra che esiste una moderata evidenza che la soddisfazione dei pazienti con problemi alle mani è correlata al dolore/sintomi, alle attività della vita quotidiana e all'estetica. Ma ci sono correlazioni, ad esempio, per la forza, il range di movimento e la soddisfazione delle aspettative.
Questi esempi dimostrano che per problemi diversi, per individui diversi, sono importanti parametri diversi da soddisfare nel senso di risolvere un problema individuale. Guardate la figura 1 (immagine del titolo), il ROM della spalla ABD è oggettivamente migliorato. Ma la percezione della pazienza, mostrata allo specchio, è un po' scettica. Possiamo dire che....
La percezione di un risultato soddisfacente da parte del paziente è influenzata da numerosi fattori individuali.
Abbiamo dati diversi per diversi costrutti, ad esempio dolore, ROM, dimostrazioni funzionali, questionari che affrontano diverse sfaccettature di UN problema. Quindi, in realtà, stiamo suddividendo un quadro complesso in piccoli pezzi per poter gestire questo costrutto complesso.

Ma - Quali pezzi sono importanti per il paziente? O quale pezzo è più importante di altri? La prospettiva di ciò che è più importante per il paziente è cambiata nel tempo?

Permettetemi di chiarire meglio questo punto con un semplice esempio:
Immaginate di avere due pazienti nella vostra pratica. Entrambi soffrono di dolore lombare (LBP). Il dolore si manifesta quando si piegano, ad esempio per raccogliere qualcosa dal pavimento. Supponiamo che entrambi i pazienti abbiano la stessa intensità di dolore e le stesse menomazioni. Quindi, per semplificare, scegliamo due costrutti da misurare: il dolore (VAS) e il ROM (Fingertip-to-Floor - FTF) della colonna vertebrale. Ora, un paziente è una donna giovane di circa vent'anni e l'altro è un uomo anziano di circa sessant'anni. Quindi, prendiamo i dati di base (VAS, ROM) e trattiamo i nostri pazienti. Dopo 4 settimane di trattamento il dolore è ancora persistente (per alcuni motivi ;O) ma il ROM è abbastanza buono.

Come reagiranno entrambi i pazienti (ricordate che stiamo solo fingendo di avere due parametri) a questi cambiamenti? Pensate che sarà la stessa cosa?

Quindi, la madre più giovane è in grado di piegarsi (la FTF è buona), ma la schiena le fa ancora male. Anche se è in grado di prendere in braccio il suo bambino, abbassandosi si preoccupa di ciò che sta accadendo, di quanto a lungo persisterà il dolore, se peggiorerà, se sarà in grado di gestire l'intera situazione a casa e così via. Quindi il parametro dolore sembra essere più importante per lei del parametro ROM.

Non è molto soddisfatta del risultato (il ROM non è correlato alla soddisfazione del paziente).

L'uomo più anziano ha lo stesso dolore, ma è felice. "Posso sopportare il dolore! So che a volte è un po' peggio, a volte un po' meglio. Ma riesco a gestire la mia vita quotidiana. Quando peggiora posso sdraiarmi o riposare. E la cosa più importante... posso giocare a calcio con i miei nipoti. E questo è molto di più di quello che possono fare i miei amici".

È soddisfatto del risultato (il ROM è correlato alla soddisfazione del paziente).

Ricordate che abbiamo appena esaminato solo due parametri. Le cose si complicano ulteriormente se si considerano altri parametri. Questo esempio dimostra che il costrutto importante per il paziente è diverso. Perché ognuno è un proprio sottogruppo.
Quindi, chi decide quale parametro è importante per dire: "Se riusciamo a cambiare questo, sarebbe un buon risultato!". Naturalmente chiediamo gli obiettivi individuali, ma come ho detto prima, di solito questi obiettivi vengono formulati all'inizio del processo terapeutico. Ma forse l'obiettivo è cambiato nel tempo. Forse all'inizio era il dolore, ma ora è qualcos'altro! Possiamo dire che la misurazione di un parametro di esito è una fase critica del processo di ragionamento clinico. Perché può trarre in inganno.
Quindi, non sarebbe fantastico avere la possibilità di avere un'unica valutazione, un unico strumento, facile da usare per farsi un'idea dell'intero quadro?
Indovinate un po'... c'è ???? Si chiama....

GROC
Il Globale-Rating-Of-Cscale di variazione.
Il grande vantaggio di questa valutazione è che il paziente, conscio o subconscio, decide cosa è importante per lui, per il suo problema individuale. Così il paziente decide.....

Qual è il costrutto da misurare!!!! (invece del terapeuta)

Queste scale sono progettate per quantificare il miglioramento o il peggioramento di un paziente nel tempo, di solito per determinare l'effetto di un intervento o per tracciare il decorso clinico di una condizione [1]. Permette al paziente di concentrarsi sulle preoccupazioni più rilevanti per lui o per lei.
Il principale è facile:

Chiedere a un paziente di valutare il suo stato di salute attuale, ricordando quello di un momento precedente, e poi "calcolare" la differenza tra i due [6].

Il grande vantaggio, come già detto, è dovuto all'aspetto "globale". Questo aspetto distingue questa scala da altre misure di esito, che di solito sono dirette a una dimensione specifica (costrutto da misurare) dello stato di salute individuale (ad esempio, dolore, disabilità, capacità lavorativa, ROM, ecc.)
Per coloro che desiderano ottenere informazioni più dettagliate, posso consigliare il documento di Kamper et al. [7]. Per gli altri... vediamo in breve come utilizzare questa valutazione.

Ci sono due parti:
- Parte 1 - La domanda
- Parte 2 - La scala

Fase 1- Formulazione della domanda

Cose a cui dovremmo pensare...
1) la condizione di salute che ci interessa deve essere menzionata esplicitamente nella domanda (questo diventa ancora più importante quando sono coinvolte delle comorbidità).
Esempio: "Per quanto riguarda il dolore alla schiena....".

2) A quale struttura più ampia siamo interessati? Ad esempio: soddisfazione per il risultato, stato di salute autovalutato o qualità della vita [8].
Esempio: "Per quanto riguarda il dolore alla parte bassa della schiena, quanto è soddisfatto delle sue condizioni....".

3) Fornire un'ancora per la scala. In altre parole, il paziente ha bisogno di un punto di riferimento temporale con cui confrontarsi. La scelta di un evento significativo migliorerà la capacità del paziente di ricordare il proprio stato di salute [9].
Esempio: "Per quanto riguarda il dolore alla parte bassa della schiena, quanto è soddisfatto della sua condizione rispetto all'esordio acuto dei sintomi?".

Fase 2 - Progettazione della scala

Il range della scala può variare. Quindi, il segreto è non perdere troppe informazioni (ad esempio, in una scala a 3 punti, meglio - stesso - peggio) e dare un significato ai punti della scala per il paziente, cosa che non avverrebbe se la scala fosse troppo grande. Una scala a 11 punti offre il miglior compromesso tra la preferenza del paziente, un'adeguata capacità discriminativa e l'affidabilità del test (figura 2) [10].

La scala ideale dovrebbe essere equilibrata, con un numero uguale di punti su entrambi i lati di un punto medio denominato "invariato". Anche i punti finali dovrebbero essere etichettati con descrizioni scritte per dare un significato alla scala. Agli altri punti vanno assegnati dei numeri, senza parole.
1) utilizzare una scala a 11 punti
2) nominare il punto intermedio "invariato".
3) dare un significato alla scala etichettando i punti finali con delle parole.
4) utilizzare i numeri per il resto della scala.

Si può anche notare che la domanda e la bilancia stessa possono variare da paziente a paziente per soddisfare gli aspetti individuali del loro stato di salute. È come un abito su misura... si adatta al meglio rispetto all'abbigliamento industriale (almeno così credo, non ho mai avuto la possibilità di farmi fare un abito su misura ;O)
Raccogliamo tutti i vantaggi di GROC-Scale....

10 - Vantaggi delle scale GROC [7]
1) flessibile
2) veloce
3) semplice
4) tracciare i progressi clinici autovalutati
5) rilevanza clinica
6) adeguata riproducibilità
7) sensibile al cambiamento
8) intuitivamente facile da capire per il paziente
9) il paziente può tenere conto di ciò che è importante per lui o per lei
10) facile da valutare

Alcune proprietà cliniche


Non dimenticare...
Dopotutto, questo non significa che non si debbano raccogliere altre misure di esito. Le scale GROC forniscono solo informazioni aggiuntive e facilmente valutabili sullo stato di salute individuale del paziente [7].
Quindi, provateci e speriamo che vi aiuti e che non vi faccia dimenticare....

I nostri pazienti!
Buona settimana,

Mike

Letteratura
[1] Beaton (2000). Comprendere la rilevanza del cambiamento misurato attraverso studi sulla reattività. Spine. 25: 3192-3199
[2] Giannangalo et al. (2005). ICF: rappresentare il paziente al di là di una classificazione medica delle diagnosi. Perspectives in Health Information Management. 2: 7.
[3] OMS. http://www.who.int/classifications/icf/en/. 26.03.2017. 13:56
[4] Chiu et al. (2005). Correlazione tra disturbi fisici, dolore, disabilità e soddisfazione del paziente in pazienti con dolore cronico al collo. Archivi di Medicina Fisica e Riabilitazione. Vol. 86, Numero 3, P.534-540
[5] Marks, M. (2011). Determinanti della soddisfazione del paziente dopo interventi ortopedici alla mano: Una revisione della letteratura Journal of Hand Therapy. Vol.24, Numero 4, P.303 - 312
[6] Norman et al. (1997). Problemi metodologici nel calcolo retrospettivo della reattività al cambiamento: la lezione di Cronbach. J Clin Epidemiol. 50:869 - 879.
[7] Kamper et al. (2009). Scale di valutazione globale del cambiamento: Una revisione dei punti di forza e di debolezza e considerazioni sulla progettazione. The Journal of Manual & Manipulative Therapy. Vol. 17, No.3., P.163 - 170)
[8] Dworkin et al. (2005). Misure di esito fondamentali per gli studi clinici sul dolore cronico: Raccomandazioni IMMPACT. Pain. 113: 9-19
[9] Guyatt et al. (2002). Uno sguardo critico alle valutazioni di transizione. J Clin Epidemiol. 55:900 - 908
[Preston e Colman (2000). Numero ottimale di categorie di risposta nelle scale di valutazione: Affidabilità, validità, potere discriminante e preferenze dei rispondenti. Acta Psych. 104:1-15
[11] Costa et al. (2008). Test clinimetrici di tre misure di outcome self-report per pazienti affetti da lombalgia in Brasile: Qual è la migliore? Spine. 33:2459-2463
[12] Stratford et al. (1994). Valutazione del cambiamento nel tempo in pazienti con lombalgia. Phys Ther; 74:528-533.
[Watson et al. (2005). Affidabilità e reattività della scala funzionale dell'arto inferiore e della scala del dolore anteriore del ginocchio in pazienti con dolore anteriore del ginocchio. J Orthop Sports Phys Ther; 35:136-146

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