Verbesserung oder Verschlechterung? Wer entscheidet "Was ist eine Verbesserung"?

Die Frage, ob sich ein Patient verbessert oder verschlechtert hat, ist für die klinische Praxis von grundlegender Bedeutung [1]. Um zu entscheiden, welche Behandlung die beste ist, um Entscheidungen über die Prognose zu treffen und unser Management zu bewerten, müssen wir Informationen sammeln. Aber fangen wir am Anfang an!
In der Regel kommen die Patienten in unsere Praxis, weil sie Hilfe suchen (leider kommen sie nur selten, um eine Präventionsberatung in Anspruch zu nehmen). Unsere Aufgabe als Angehörige der Gesundheitsberufe ist es, ihre individuellen Probleme zu erkennen. Aber eigentlich ist jeder Patient seine eigene Untergruppe mit einem individuellen Problem, einem individuellen Ziel und einem individuellen Weg, dieses Ziel zu erreichen. Weil jeder Mensch so unterschiedlich ist und jedes Problem so viele Facetten hat, müssen wir das "Problem" multiperspektivisch betrachten. Wenn wir nur Informationen über die Physio-Diagnose oder ein Krankheitsbild (z.B. Bandscheibenproblem, Schulterinstabilität usw.) haben, können wir das Gesamtbild nicht verstehen und auch nicht lösen. Wir brauchen also zusätzliche Daten auf weiteren Ebenen, z. B. zur Funktionsfähigkeit und Behinderung. Es gibt verschiedene Modelle, die wir zur Ermittlung dieser verschiedenen Ebenen eines individuellen Problems verwenden können. Eines davon ist die ICF (International Classification Functioning, Disability and Health). Die ICF gruppiert systematisch verschiedene gesundheitliche und gesundheitsbezogene Bereiche für einen bestimmten Gesundheitszustand. Es gibt verschiedene Komponenten: 1) Körperkomponente - umfasst Funktionen und Strukturen des Körpersystems; 2) Aktivitäts- und Partizipationskomponente - umfasst eine Reihe von Lebensbereichen, in denen sich Menschen engagieren, z. B. Fortbewegung, Sport, Aktivitäten des täglichen Lebens, Arbeit usw. [2]. Da die Funktionsfähigkeit und die Behinderung einer Person in einem bestimmten Kontext auftreten, umfasst die ICF auch 3) eine Liste von Umweltfaktoren [3].
Während unseres Beurteilungsprozesses versuchen wir also, Sternchen (Daten für die Neubewertung) für jede Komponente zu finden, z. B. für Körperstrukturen (Inspektion), Körperfunktionen (einschließlich psychologischer Funktionen) - Schmerz (VAS), Beeinträchtigungen (Probleme in der Körperfunktion), z. B. ROM-Messungen, Aktivität, Teilnahme (Beteiligung an einer Lebenssituation) und so weiter. Im Rahmen des Clinical Reasoning (CR)-Prozesses verwenden wir diese Daten, um unsere Neubewertung vorzunehmen und unsere Behandlungen zu bewerten und zu kontrollieren.
Chiu et al. [4] zeigten in ihrer Längsschnittstudie (6 Monate Nachbeobachtung) anhand von 218 Patienten mit chronischen Nackenschmerzen, dass es keine starken Zusammenhänge zwischen Behinderung, Patientenzufriedenheit, Schmerzen und körperlichen Beeinträchtigungen gibt. Marks [5] zeigt, dass es mäßige Hinweise darauf gibt, dass die Zufriedenheit von Patienten mit Handproblemen mit Schmerzen/Symptomen, Aktivitäten des täglichen Lebens und Ästhetik zusammenhängt. Es gibt jedoch Korrelationen zum Beispiel für Kraft, Bewegungsumfang und Erfüllung der Erwartungen.
Diese Beispiele zeigen, dass für verschiedene Probleme, verschiedene Personen - verschiedene Parameter wichtig sind, um im Sinne der Lösung eines individuellen Problems zufrieden zu sein. Sehen Sie sich Bild 1 (Titelbild) an, das ROM der Schulter ABD hat sich objektiv verbessert. Aber die Wahrnehmung der Geduld, die sich im Spiegel zeigt, ist ein wenig skeptisch. Wir können sagen, dass....
Die Wahrnehmung eines zufriedenstellenden Ergebnisses durch die Patienten wird von zahlreichen und individuellen Faktoren beeinflusst.
Wir haben verschiedene Daten für verschiedene Konstrukte, z.B. Schmerz, ROM, funktionelle Demonstrationen, Fragebögen, die verschiedene Facetten des EINEN Problems ansprechen. Wir unterteilen also ein komplexes Bild in kleine Teile, um dieses komplexe Konstrukt bewältigen zu können.

Aber - welche Teile sind für den Patienten wichtig? Oder welcher Teil ist wichtiger als andere? Hat sich die Sichtweise, was für den Patienten wichtiger ist, im Laufe der Zeit geändert?

Lassen Sie mich diesen Punkt anhand eines einfachen Beispiels verdeutlichen:
Stellen Sie sich vor, Sie haben zwei Patienten in Ihrer Praxis. Beide haben Schmerzen im unteren Rückenbereich (Low-Back-Pain, LBP). Diese Schmerzen treten beim Bücken auf, z. B. wenn sie etwas vom Boden aufheben. Nehmen wir an, beide Patienten haben die gleiche Schmerzintensität und die gleichen Beeinträchtigungen. Zur Vereinfachung wählen wir also zwei Konstrukte aus, die wir messen wollen - Schmerz (VAS) und ROM (Fingerspitze-zu-Boden - FTF) der Wirbelsäule. Bei dem einen Patienten handelt es sich um eine jüngere Frau um die Mitte zwanzig, bei dem anderen um einen älteren Mann in den frühen Sechzigern. Wir nehmen also unsere Ausgangsdaten (VAS, ROM) und behandeln unsere Patienten. Nach 4 Wochen Behandlung sind die Schmerzen immer noch vorhanden (aus bestimmten Gründen ;O), aber das ROM ist ziemlich gut.

Wie werden beide Patienten (wir tun ja nur so, als hätten wir zwei Parameter) auf diese Veränderungen reagieren? Glauben Sie, dass es dasselbe sein wird?

Die jüngere Mutter kann sich also bücken (FTF ist gut), aber ihr Rücken schmerzt immer noch. Selbst wenn sie in der Lage ist, ihr Baby hochzuheben, macht sie sich Sorgen darüber, was los ist, wie lange der Schmerz noch anhält, ob er schlimmer wird, ob sie die ganze Situation zu Hause bewältigen kann usw. Der Parameter Schmerz scheint ihr also wichtiger zu sein als der Parameter ROM.

Sie ist mit dem Ergebnis nicht sehr zufrieden (ROM korreliert nicht mit der Patientenzufriedenheit).

Der ältere Mann hat die gleichen Schmerzen - aber er ist glücklich. "Ich kann mit den Schmerzen umgehen! Ich weiß, manchmal ist es ein bisschen schlimmer, manchmal ein bisschen besser. Aber ich kann mein tägliches Leben bewältigen. Wenn es schlimmer wird, kann ich mich hinlegen oder ausruhen. Und das Wichtigste ... ich kann mit meinen Enkeln Fußball spielen. Und das ist mehr, als meine Freunde tun können."

Er ist mit dem Ergebnis zufrieden (ROM korreliert mit der Patientenzufriedenheit).

Erinnern Sie sich daran, dass wir gerade nur zwei Parameter betrachtet haben. Noch komplizierter wird es, wenn man noch mehr Parameter betrachtet. Dieses Beispiel zeigt, welches Konstrukt für den Patienten wichtig ist, unterscheidet sich. Denn jeder ist seine eigene Untergruppe.
Wer entscheidet also, welcher Parameter wichtig ist, um zu sagen: "Wenn wir das ändern können, wäre das ein gutes Ergebnis!" Natürlich fragen wir nach den individuellen Zielen, aber wie ich bereits erwähnt habe, wird dieses Ziel in der Regel zu Beginn des Therapieprozesses formuliert. Aber vielleicht hat sich das Ziel im Laufe der Zeit geändert. Vielleicht war es am Anfang Schmerz, aber jetzt ist es etwas anderes?! Wir können sagen, dass die Messung eines Ergebnisparameters ein kritischer Schritt im Clinical-Reasoning-Prozess ist. Denn sie kann uns in die Irre führen.
Wäre es also nicht großartig, wenn es die Möglichkeit gäbe, mit einem einzigen, einfach zu bedienenden Instrument einen Eindruck vom Gesamtbild zu erhalten?
Raten Sie mal...es gibt ???? Es heißt....

GROC
Die Global-Rating-Of-Change Skalen.
Der große Vorteil dieser Beurteilung ist, dass der Patient bewusst oder unbewusst entscheidet, was für ihn, für sein individuelles Problem wichtig ist. Der Patient entscheidet also.....

Was ist das zu messende Konstrukt!!!! (anstelle des Therapeuten)

Diese Skalen wurden entwickelt, um die Verbesserung oder Verschlechterung eines Patienten im Laufe der Zeit zu quantifizieren, in der Regel entweder um die Wirkung einer Intervention zu bestimmen oder um den klinischen Verlauf einer Erkrankung aufzuzeichnen [1]. Sie ermöglichen es dem Patienten, sich auf die Anliegen zu konzentrieren, die für ihn am wichtigsten sind.
Das Prinzip ist einfach:

Bitten Sie den Patienten, seinen aktuellen Gesundheitszustand einzuschätzen und sich an den Zustand zu einem früheren Zeitpunkt zu erinnern, und "berechnen" Sie dann die Differenz zwischen den beiden Werten [6].

Der große Vorteil liegt, wie bereits erwähnt, in dem "globalen" Aspekt. Dieser Aspekt unterscheidet diese Skala von anderen Ergebnismessungen, die in der Regel auf eine bestimmte Dimension (zu messendes Konstrukt) des individuellen Gesundheitszustands ausgerichtet sind (z. B. Schmerz, Behinderung, Arbeitsfähigkeit, ROM usw.).
Denjenigen, die sich ausführlicher informieren wollen, kann ich das Papier von Kamper et al. empfehlen [7]. Für alle anderen... lassen Sie uns kurz erläutern, wie man diese Bewertung verwendet.

Sie besteht aus zwei Teilen:
- Teil 1 - Die Frage
- Teil 2 - Die Skala

Schritt 1- Formulierung der Frage

Dinge, über die wir nachdenken sollten...
1) Der Gesundheitszustand, für den wir uns interessieren, sollte in der Frage ausdrücklich erwähnt werden (dies wird noch wichtiger, wenn Komorbiditäten beteiligt sind).
Beispiel: "In Bezug auf Ihre Schmerzen im unteren Rückenbereich...."

2) Welches umfassendere Konstrukt interessiert uns? Zum Beispiel: Zufriedenheit mit dem Ergebnis, selbst eingeschätzter Gesundheitszustand oder Lebensqualität [8].
Beispiel: "In Bezug auf Ihre Schmerzen im unteren Rückenbereich, wie zufrieden sind Sie mit Ihrem Zustand...."

3) Bereitstellung eines Ankers für die Skala. Das heißt, der Patient braucht einen Zeitpunkt, mit dem er sich vergleichen kann. Die Wahl eines signifikanten Ereignisses verbessert die Fähigkeit des Patienten, sich an seinen Gesundheitszustand zu erinnern [9].
Beispiel: "In Bezug auf Ihre Schmerzen im unteren Rücken, wie zufrieden sind Sie mit Ihrem Zustand im Vergleich zum akuten Auftreten Ihrer Symptome?"

Schritt 2 - Entwurf der Skala

Der Bereich der Skala kann variieren. Das Geheimnis besteht also darin, nicht zu viele Informationen zu verlieren (z. B. bei einer 3-Punkte-Skala: besser - gleich - schlechter) und den Punkten auf der Skala eine gewisse Bedeutung für den Patienten zu verleihen, was bei einer zu großen Skala nicht der Fall wäre. Eine 11-Punkte-Skala bietet den besten Kompromiss zwischen Patientenpräferenz, ausreichender Unterscheidungsfähigkeit und Test-Retest-Zuverlässigkeit (Abbildung 2) [10].

Die ideale Skala sollte ausgewogen sein, mit gleich vielen Punkten auf beiden Seiten eines als "unverändert" bezeichneten Mittelpunkts. Die Endpunkte sollten ebenfalls mit schriftlichen Beschreibungen versehen werden, um der Skala einen Sinn zu geben. Geben Sie den anderen Punkten Zahlen, keine Worte.
1) eine 11-Punkte-Skala verwenden
2) nenne den Mittelpunkt "unverändert"
3) Gib der Skala eine Bedeutung, indem du die Endpunkte mit Worten beschriftest.
4) Zahlen für den Rest der Skala verwenden.

Dort sieht man auch, dass die Frage und die Waage selbst, von Patient zu Patient variieren kann, um den individuellen Aspekten des Gesundheitszustandes gerecht zu werden. Es ist wie bei einem Maßanzug... er passt einfach am besten im Vergleich zu industrieller Kleidung (zumindest vermute ich das, ich hatte nie die Gelegenheit, mir einen Anzug schneidern zu lassen ;O)
Lassen Sie uns alle Vorteile der GROC-Scale.... sammeln

10 - Vorteile der GROC-Skalen [7]
1) flexibel
2) schnell
3) einfach
4) Aufzeichnung des selbst eingeschätzten klinischen Fortschritts
5) klinisch relevant
6) angemessene Reproduzierbarkeit
7) empfänglich für Veränderungen
8) für den Patienten intuitiv leicht zu verstehen
9) der Patient kann berücksichtigen, was für ihn wichtig ist
10) leicht zu bewerten

Einige klinische Eigenschaften


Vergessen Sie nicht...
Das bedeutet jedoch nicht, dass wir keine anderen Ergebnismessungen vornehmen sollten. Die GROC-Skalen geben nur leicht einschätzbare und zusätzliche Informationen über den individuellen Gesundheitszustand des Patienten [7].
Also, probieren Sie es aus und hoffen Sie, dass es Ihnen hilft und nicht zu vergessen....

Unsere Patienten!
Ich wünsche Ihnen eine schöne Woche,

Mike

Literatur
[1] Beaton (2000). Verständnis der Relevanz gemessener Veränderungen durch Studien zur Reaktionsfähigkeit. Spine. 25: 3192-3199
[2] Giannangalo et al. (2005). ICF: Repräsentation des Patienten jenseits einer medizinischen Klassifikation von Diagnosen. Perspektiven im Gesundheitsinformationsmanagement. 2: 7.
[3] WHO. http://www.who.int/classifications/icf/en/. 26.03.2017. 13:56
[4] Chiu et al. (2005). Korrelation zwischen körperlichen Beeinträchtigungen, Schmerzen, Behinderung und Patientenzufriedenheit bei Patienten mit chronischen Nackenschmerzen. Archiv für Physikalische Medizin und Rehabilitation. Vol. 86, Issue 3, S.534-540
[5] Marks, M. (2011). Determinanten der Patientenzufriedenheit nach orthopädischen Eingriffen an der Hand: A Review of Literature Journal of Hand Therapy. Vol.24, Issue 4, S.303 - 312
[6] Norman et al. (1997). Methodische Probleme bei der retrospektiven Berechnung der Reaktionsfähigkeit auf Veränderungen: Die Lektion von Cronbach. J Clin Epidemiol. 50:869 - 879.
[7] Kamper et al. (2009). Global Rating of Change Scales: A review of strengths and weaknesses and considerations for design. Zeitschrift für Manuelle & Manipulative Therapie. Vol. 17, No.3., S.163 - 170)
[8] Dworkin et al. (2005). Zentrale Ergebnismessungen für klinische Studien zu chronischen Schmerzen: IMMPACT-Empfehlungen. Pain. 113: 9-19
[9] Guyatt et al. (2002). Ein kritischer Blick auf die Übergangsbewertungen. J Clin Epidemiol. 55:900 - 908
[10] Preston und Colman (2000). Optimale Anzahl von Antwortkategorien in Ratingskalen: Reliabilität, Validität, Trennschärfe und Präferenzen der Befragten. Acta Psych. 104:1-15
[11] Costa et al. (2008). Klinisch-metrische Prüfung von drei Selbstberichtsergebnissen für Patienten mit Kreuzschmerzen in Brasilien: Which one is the best? Spine. 33:2459-2463
[12] Stratford et al. (1994). Bewertung von Veränderungen im Laufe der Zeit bei Patienten mit Schmerzen im unteren Rückenbereich. Phys Ther; 74:528-533.
[13] Watson et al. (2005). Zuverlässigkeit und Ansprechbarkeit der Funktionsskala der unteren Extremitäten und der Skala für Schmerzen im vorderen Knie bei Patienten mit Schmerzen im vorderen Knie. J Orthop Sports Phys Ther; 35:136-146

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