The original article was published in English, other language versions are automatically translated.
For the original please switch to English.
08.04.2017

Poprawa czy pogorszenie? Kto decyduje o tym, "co jest ulepszeniem"?

IMTA Manager

Pytanie, czy u pacjenta nastąpiła poprawa, czy pogorszenie, ma fundamentalne znaczenie dla praktyki klinicznej [1]. Aby zdecydować, jakie leczenie jest najlepsze, podjąć decyzje dotyczące rokowania i ocenić nasze postępowanie, musimy zdobyć informacje. Zacznijmy jednak od początku!
Zazwyczaj pacjenci, przychodząc do naszej praxis, szukają pomocy (niestety rzadko pojawiają się po poradę profilaktyczną). Naszym zadaniem, jako pracowników służby zdrowia, jest rozpoznanie ich indywidualnych problemów. Ale tak naprawdę każdy pacjent to jego własna podgrupa o indywidualnym problemie, indywidualnym celu i indywidualnym sposobie realizacji tego celu. Ponieważ każdy jest tak różny i każdy problem ma tak wiele aspektów, musimy spojrzeć na "problem" w sposób wieloperspektywiczny. Posiadanie jedynie informacji o diagnozie fizjologicznej lub schemacie klinicznym (np. dyskopatia, niestabilność barku itp.) ogranicza możliwość zrozumienia całego obrazu i dalej - rozwiązania go. Potrzebujemy więc dodatkowych danych na dodatkowych poziomach, np. funkcjonowania i niepełnosprawności. Istnieją różne modele, które możemy wykorzystać do identyfikacji tych różnych poziomów indywidualnego problemu. Jednym z nich jest ICF (International Classification Functioning, Disability and Health). ICF systematycznie grupuje różne domeny zdrowotne i związane ze zdrowiem dla danego stanu zdrowia. Istnieją różne komponenty: 1) komponent Ciało - obejmuje funkcje i struktury układu ciała; 2) komponent Aktywność i Uczestnictwo - obejmuje szereg domen życia, w które ludzie się angażują np. poruszanie się, sport, czynności życia codziennego, praca itp. [2]. Ponieważ funkcjonowanie i niepełnosprawność jednostki występuje w pewnym kontekście, ICF zawiera również 3) listę czynników środowiskowych [3].
Tak więc podczas naszego procesu oceny staramy się znaleźć gwiazdki (dane do ponownej oceny) dla każdego komponentu, np. dla struktur ciała (inspekcja), funkcji ciała (w tym funkcji psychologicznych) - bólu (VAS), upośledzenia (problemów w funkcjonowaniu ciała), np. pomiarów ROM, aktywności, uczestnictwa (zaangażowania w sytuację życiową) i tak dalej. W procesie Clinical Reasoning (CR) wykorzystujemy te dane do dokonania ponownej oceny oraz do oceny i kontroli naszego leczenia.
Chiu i wsp. [4] w swoim badaniu podłużnym (6 miesięcy follow up) analizując 218 pacjentów z przewlekłym bólem szyi wykazali, że nie ma silnych korelacji pomiędzy niepełnosprawnością, satysfakcją pacjenta, bólem i niesprawnością fizyczną. Marks [5] wykazał, że istnieją umiarkowane dowody na to, że satysfakcja pacjenta z problemów z ręką jest związana z bólem/objawami, aktywnością życia codziennego, estetyką. Istnieją natomiast korelacje np. z siłą, zakresem ruchu i spełnieniem oczekiwań.
Te przykłady pokazują, że dla różnych problemów, różnych osób - różne parametry są ważne do spełnienia w sensie rozwiązania indywidualnego problemu. Spójrzmy na zdjęcie 1 (zdjęcie tytułowe), ROM barku ABD obiektywnie się poprawił. Ale postrzeganie cierpliwości, pokazane w lustrze, jest nieco sceptyczne. Możemy powiedzieć, że....
Na postrzeganie przez pacjentów zadowalającego efektu wpływają liczne i indywidualne czynniki.
Mamy różne dane dla różnych konstruktów, np. ból, ROM, demonstracje funkcjonalne, kwestionariusze odnoszące się do różnych aspektów JEDNEGO problemu. Tak więc w rzeczywistości dzielimy złożony obraz na małe części, aby móc zarządzać tym złożonym konstruktem.

Ale - Które kawałki są ważne dla pacjenta? Albo który element jest ważniejszy od innych? Czy perspektywa dotycząca tego, co jest ważniejsze dla pacjenta, zmieniła się w czasie?

Pozwól, że wyjaśnię tę kwestię, podając prosty przykład:
Wyobraź sobie, że masz dwóch pacjentów w swojej praktyce. Obaj cierpią na ból w dolnej części pleców (LBP). Ból ten pojawia się podczas schylania się, np. podnoszenia czegoś z podłogi. Załóżmy, że obaj pacjenci mają takie samo natężenie bólu i takie same upośledzenia. Dla uproszczenia wybierzemy więc dwa konstrukty, które chcemy zmierzyć - ból (VAS) i ROM (Fingertip-to-Floor - FTF) kręgosłupa. Jedna z pacjentek to młodsza kobieta w wieku około dwudziestu lat, a druga to starszy mężczyzna po sześćdziesiątce. Przyjmujemy więc nasze dane wyjściowe (VAS, ROM) i poddajemy naszych pacjentów leczeniu. Po 4 tygodniach leczenia ból nadal jest uporczywy (z pewnych powodów ;O), ale ROM jest dość dobry.

Jak na te zmiany zareagują obaj pacjenci (pamiętajmy, że tylko udajemy, że mamy dwa parametry)? Czy uważasz, że będzie taka sama?

Więc młodsza mama jest w stanie się schylić (FTF jest dobre), ale nadal bolą ją plecy. Nawet jest w stanie podnieść swoje dziecko, sięgając w dół, martwi się o to, co się dzieje, jak długo będzie utrzymywał się ból, czy się pogorszy, czy będzie w stanie poradzić sobie z całą sytuacją w domu i tak dalej. Więc parametr bólu, wydaje się być dla niej ważniejszy niż parametr ROM.

Nie jest zbyt zadowolona z wyniku (ROM nie koreluje z zadowoleniem pacjenta).

Starszy mężczyzna ma ten sam ból - ale jest szczęśliwy. "Potrafię sobie poradzić z bólem! Wiem, że czasem jest trochę gorzej, czasem trochę lepiej. Ale potrafię sobie radzić w codziennym życiu. Gdy jest gorzej mogę się położyć lub odpocząć. I najważniejsze...mogę grać w piłkę z wnukami. I to jest więcej, co moi przyjaciele są w stanie zrobić".

Jest zadowolony z wyniku (ROM koreluje z satysfakcją pacjenta).

Pamiętaj, że właśnie przyjrzeliśmy się tylko dwóm parametrom. Sprawa komplikuje się jeszcze bardziej, gdy weźmiemy pod uwagę jeszcze więcej parametrów. Ten przykład pokazuje, który konstrukt jest ważny dla pacjenta, różni się. Bo każdy jest swoją własną podgrupą.
Kto więc decyduje o tym, jaki parametr jest ważny, by powiedzieć: "jeśli uda nam się to zmienić, to będzie dobry wynik!". Oczywiście pytamy o indywidualne cele, ale jak już wspomniałem, ten cel zazwyczaj zostaje sformułowany na początku procesu terapeutycznego. Ale być może z czasem cel ten uległ zmianie. Może na początku był to ból, ale teraz jest to coś innego! Można powiedzieć, że pomiar parametru wynikowego jest krytycznym krokiem w procesie uzasadniania klinicznego. Bo może nas wprowadzić w błąd.
Czy nie byłoby więc wspaniale mieć możliwość posiadania jednej oceny, jednego narzędzia, łatwego w użyciu, aby uzyskać wrażenie o całym obrazie?
Zgadnij co...jest ????. To się nazywa....

GROC
Na stronie Global-Rating-Of-Change Scales.
Dużą zaletą tej oceny jest to, że pacjent świadomie lub podświadomie decyduje o tym, co jest dla niego ważne, dla jego indywidualnego problemu. Tak więc pacjent decyduje.....

Co jest konstruktem, który ma być mierzony!!!! (zamiast terapeuty)

Skale te służą do ilościowej oceny poprawy lub pogorszenia stanu pacjenta w czasie, zwykle w celu określenia efektu interwencji lub wykreślenia przebiegu klinicznego schorzenia [1]. Pozwala to pacjentowi skupić się na problemach, które są dla niego najbardziej istotne.
Zleceniodawca jest prosty:

Poproś pacjenta, aby ocenił swój obecny stan zdrowia, przypominając sobie ten stan z poprzedniego punktu czasowego, a następnie "oblicz" różnicę między nimi [6].

Dużą zaletą, jak wspomniano wcześniej, jest aspekt "globalny". Aspekt ten odróżnia tę skalę od innych pomiarów wyników, które są zwykle ukierunkowane na jeden konkretny wymiar (konstrukt do pomiaru) indywidualnego stanu zdrowia (np. ból, niepełnosprawność, zdolność do pracy, ROM itp.).
Dla tych z Państwa, którzy chcą uzyskać bardziej szczegółowe informacje mogę polecić pracę Kampera i wsp. [7]. Dla reszty... pójdźmy na skróty, jak korzystać z tej oceny.

Są dwie części:
- Część 1 - Pytanie
- Część 2 - Skala

Krok 1 - Sformułowanie pytania

Sprawy, nad którymi powinniśmy się zastanowić...
1) interesujący nas stan zdrowia powinien być wyraźnie wymieniony w pytaniu (staje się to jeszcze ważniejsze, gdy w grę wchodzą choroby współistniejące).
Przykład: "W odniesieniu do Twojego bólu w dolnej części pleców....".

2) Jaką szerszą konstrukcją jesteśmy zainteresowani? Na przykład: satysfakcja z wyniku, samoocena stanu zdrowia lub jakość życia [8].
Przykład: "W odniesieniu do bólu w dolnej części pleców, jak bardzo jest Pan zadowolony ze swojego stanu....".

3) Zapewnienie kotwicy dla skali. Oznacza, że pacjent potrzebuje punktu czasowego, z którym mógłby się porównać. Wybór znaczącego wydarzenia poprawi zdolność pacjenta do przypomnienia sobie swojego stanu zdrowia [9].
Przykład: "W odniesieniu do bólu w dolnej części pleców, jak bardzo jest Pan/Pani zadowolony/a ze swojego stanu w porównaniu z ostrym początkiem objawów?".

Krok 2 - Projektowanie skali

Zakres dla danej skali może być różny. Sekretem jest więc to, aby nie stracić zbyt wiele informacji (np. w skali 3-punktowej lepiej - tak samo - gorzej) i nadać pewne znaczenie punktom na skali dla pacjenta, co nie miałoby miejsca, gdyby skala była zbyt duża . Skala 11-punktowa oferuje najlepszy kompromis pomiędzy preferencjami pacjenta, odpowiednią zdolnością dyskryminacyjną i wiarygodnością testu-retestu (ryc. 2) [10].

Idealna skala powinna być zrównoważona, z równą liczbą punktów po obu stronach punktu środkowego nazwanego "niezmiennym". Punkty końcowe powinny być również oznaczone pisemnymi opisami, aby nadać skali znaczenie. Pozostałym punktom nadaj numery, bez słów.
1) stosować 11-punktową skalę
2) nazwij punkt środkowy "bez zmian"
3) nadać skali znaczenie poprzez oznaczenie punktów końcowych słowami.
4) w pozostałej części skali użyj liczb.

Tam też widać, że pytanie i sama waga, może się różnić w zależności od pacjenta, aby spełnić indywidualne aspekty jego stanu zdrowia. To tak jak z garniturem szytym na miarę... po prostu najlepiej pasuje w porównaniu z noszeniem przemysłowym (przynajmniej tak mi się wydaje, nigdy nie miałem okazji dostać garnituru na miarę ;O)
Zbierzmy wszystkie zalety GROC-Scale....

10 - Zalety skal GROC-Scales [7]
1) elastyczny
2) szybki
3) prosty
4) prowadzenie karty samooceny postępów klinicznych
5) istotne klinicznie
6) odpowiednia odtwarzalność
7) wrażliwy na zmiany
8) intuicyjnie łatwy do zrozumienia przez pacjenta
9) pacjent może wziąć pod uwagę, co jest dla niego ważne
10) łatwość oceny

Niektóre właściwości kliniczne



Nie zapominaj...

Nie oznacza to jednak, że nie powinniśmy zbierać innych pomiarów wyników. Skale GROC dają jedynie łatwe do oceny i dodatkowe informacje o indywidualnym stanie zdrowia pacjenta [7].
Więc, daj to i miejmy nadzieję, że to pomoże ci i nie zapomni....

Nasi pacjenci!
Miłego tygodnia,

Mike

Literatura
[1] Beaton (2000). Zrozumienie istotności mierzonej zmiany poprzez badania responsywności. Spine. 25: 3192-3199
[2] Giannangalo et al. (2005). ICF: Representing the Patient beyond a Medical Classification of Diagnoses. Perspectives in Health Information Management. 2: 7.
[3] WHO. http://www.who.int/classifications/icf/en/. 26.03.2017. 13:56
[4] Chiu i wsp. (2005). Korelacja pomiędzy zaburzeniami fizycznymi, bólem, niepełnosprawnością i satysfakcją pacjenta u pacjentów z przewlekłym bólem szyi. Archives of Physical Medicine and Rehabilitation. Vol. 86, Issue 3, P.534-540
[5] Marks, M. (2011). Determinants of Patient Satisfaction After Orthopedic Interventions to the Hand: A Review of Literature Journal of Hand Therapy. Vol.24, Issue 4, P.303 - 312
[6] Norman et al. (1997). Methodological problems in the retrospective computation of responsiveness to change : The lesson of Cronbach. J Clin Epidemiol. 50:869 - 879.
[7] Kamper et al. (2009). Skale globalnej oceny zmian: A review of strengths and weaknesses and considerations for design. The Journal of Manual & Manipulative Therapy. Vol. 17, No.3., P.163 - 170)
[8] Dworkin i wsp. (2005). Podstawowe miary wyników w badaniach klinicznych dotyczących bólu przewlekłego: Zalecenia IMMPACT. Pain. 113: 9-19
[9] Guyatt et al. (2002). Krytyczne spojrzenie na oceny przejścia. J Clin Epidemiol. 55:900 - 908
[10] Preston i Colman (2000). Optymalna liczba kategorii odpowiedzi w skalach ocen: Rzetelność, ważność, moc dyskryminacyjna i preferencje respondentów. Acta Psych. 104:1-15
[11] Costa et al. (2008). Badanie klinimetryczne trzech samoopisowych miar wyników u pacjentów z bólem dolnego odcinka kręgosłupa w Brazylii: Która z nich jest najlepsza? Spine. 33:2459-2463
[12] Stratford et al. (1994). Ocena zmian w czasie u pacjentów z bólem dolnego odcinka kręgosłupa. Phys Ther; 74:528-533.
[13] Watson i wsp. (2005). Rzetelność i responsywność skali funkcjonalnej kończyn dolnych i skali bólu przedniego kolana u pacjentów z bólem przedniego kolana. J Orthop Sports Phys Ther; 35:136-146

Powrót do przeglądu blogów

Uwagi

Jesteś zalogowany jako {{user.name}}
{{ comment.length }} / 2000
  • {{ error[0] }}
pl_PLPolish

Maitland News

Bądź na bieżąco z opieką opartą na dowodach naukowych w fizjoterapii! Subskrybuj nasz biuletyn Maitland® Concept, aby uzyskać ekskluzywne informacje na temat zaawansowanych strategii leczenia i zarządzania układem nerwowo-mięśniowo-szkieletowym. Podnieś poziom swojej praktyki, popraw wyniki pacjentów i bądź na czele w dążeniu do doskonałości.

Złamania kręgosłupa.
Poważnie czy nie?

Weź udział w ekscytującym webinarium z międzynarodowym prelegentem Laura Finucane na 7 lutego 2024 r. o godzinie 20:00 czasu środkowoeuropejskiego w sesji na żywo lub obejrzyj ją później jako eplay.

Teacher Name

Add Your Heading Text Here

Add Your Heading Text Here

Lorem ipsum dolor sit amet, consectetur adipiscing elit. Ut elit tellus, luctus nec ullamcorper mattis, pulvinar dapibus leo. Lorem ipsum dolor sit amet, consectetur adipiscing elit. Ut elit tellus, luctus nec ullamcorper mattis, pulvinar dapibus leo.

Zgoda na pliki cookie z Real Cookie Banner