Amélioration ou détérioration ? Qui décide de ce qu'est une "amélioration" ?

La question de savoir si l'état d'un patient s'est amélioré ou détérioré est fondamentale pour la pratique clinique [1]. Pour décider quel est le meilleur traitement, prendre des décisions concernant le pronostic et évaluer notre prise en charge, nous devons obtenir des informations. Mais commençons par le début !
En général, les patients qui viennent dans notre cabinet sont à la recherche d'une aide (malheureusement, ils se présentent rarement pour des conseils de prévention). Notre tâche, en tant que professionnels de la santé, est d'identifier leurs problèmes individuels. Mais en réalité, chaque patient est son propre sous-groupe avec un problème individuel, un objectif individuel et une manière individuelle d'atteindre cet objectif. Parce que tout le monde est si différent et que chaque problème a tant de facettes, nous devons considérer le "problème" de manière multi-perspective. Le fait de ne disposer que d'informations sur le physio-diagnostic ou sur un schéma clinique (par exemple, un problème de disque, une instabilité de l'épaule, etc.) limite la capacité à comprendre l'ensemble du tableau et, par la suite, à le résoudre. Nous avons donc besoin de données supplémentaires sur d'autres niveaux, par exemple sur le fonctionnement et le handicap. Il existe différents modèles que nous pouvons utiliser pour identifier ces différents niveaux d'un problème individuel. L'un d'eux est la CIF (Classification internationale du fonctionnement, du handicap et de la santé). La CIF regroupe systématiquement différents domaines de santé et domaines connexes pour un problème de santé donné. Il existe différentes composantes : 1) la composante corporelle - qui couvre les fonctions et les structures du système corporel ; 2) la composante activité et participation - qui couvre une série de domaines de la vie dans lesquels les personnes s'engagent, par exemple se déplacer, faire du sport, les activités de la vie quotidienne, le travail, etc. [2]. Comme le fonctionnement et le handicap d'un individu se produisent dans un contexte, la CIF comprend également 3) une liste de facteurs environnementaux [3].
Ainsi, au cours de notre processus d'évaluation, nous essayons de trouver des astérisques (données pour la réévaluation) pour chaque composante, par exemple pour les structures corporelles (inspection), les fonctions corporelles (y compris les fonctions psychologiques), la douleur (EVA), les déficiences (problèmes dans les fonctions corporelles), par exemple les mesures de la ROM, l'activité, la participation (implication dans une situation de la vie) et ainsi de suite. Dans le processus de raisonnement clinique (RC), nous utilisons ces données pour faire notre réévaluation et pour évaluer et contrôler nos traitements.
Chiu et al. [4] ont montré dans leur étude longitudinale (suivi de 6 mois) en analysant 218 patients souffrant de douleurs cervicales chroniques, qu'il n'y a pas de corrélation forte entre le handicap, la satisfaction du patient, la douleur et les déficiences physiques. Marks [5] montre qu'il existe des preuves modérées que la satisfaction des patients souffrant de problèmes de main est liée à la douleur/aux symptômes, à l'activité de la vie quotidienne et à l'esthétique. Mais il existe des corrélations, par exemple pour la force, l'amplitude des mouvements et la satisfaction des attentes.
Ces exemples montrent que pour différents problèmes, différents individus - différents paramètres sont importants pour être satisfaits dans le sens de la résolution d'un problème individuel. Regardez l'image 1 (image du titre), la ROM de l'épaule ABD s'est objectivement améliorée. Mais la perception de la patience, montrée dans le miroir, est un peu sceptique. Nous pouvons dire, que....
La perception par les patients d'un résultat satisfaisant est influencée par de nombreux facteurs individuels.
Nous disposons de différentes données pour différentes constructions, par exemple la douleur, la ROM, les démonstrations fonctionnelles, les questionnaires abordant différentes facettes d'UN problème. Donc, en fait, nous subdivisons une image complexe en petits morceaux pour pouvoir gérer cette structure complexe.

Mais - Quelles pièces sont importantes pour le patient ? Ou quelle pièce est plus importante que les autres ? La perspective de ce qui est plus important pour le patient a-t-elle changé au fil du temps ?

Permettez-moi de rendre ce point plus clair en vous donnant un exemple simple :
Imaginez que vous avez deux patients dans votre cabinet. Tous deux souffrent de lombalgie. Cette douleur survient lorsqu'ils se penchent, par exemple pour ramasser un objet sur le sol. Disons que les deux patients ont la même intensité de douleur et les mêmes déficiences. Donc, pour simplifier, nous choisissons deux construits que nous voulons mesurer - la douleur (EVA) et la ROM (Fingertip-to-Floor - FTF) de la colonne vertébrale. L'un des patients est une jeune femme d'une vingtaine d'années et l'autre un homme d'une soixantaine d'années. Nous prenons donc nos données de base (EVA, ROM) et traitons nos patients. Après 4 semaines de traitement, la douleur est toujours persistante (pour certaines raisons ;O) mais la ROM est assez bonne.

Comment les deux patients réagiront-ils (rappelez-vous, nous faisons semblant d'avoir deux paramètres) à ces changements ? Pensez-vous que ce sera la même chose ?

Ainsi, la jeune mère est capable de se pencher (la FTF est bonne) mais elle a toujours mal au dos. Même si elle est capable de prendre son bébé, en se penchant, elle s'inquiète de ce qui se passe, de la durée de la douleur, de son aggravation, de sa capacité à gérer la situation à la maison, etc. Le paramètre douleur semble donc plus important pour elle que le paramètre ROM.

Elle n'est pas très satisfaite du résultat (le ROM n'est pas en corrélation avec la satisfaction du patient).

L'homme plus âgé a la même douleur - mais il est heureux. "Je peux supporter la douleur ! Je sais que parfois c'est un peu pire, parfois un peu mieux. Mais je peux gérer ma vie quotidienne. Quand ça empire, je peux m'allonger ou me reposer. Et le plus important... je peux jouer au football avec mes petits-enfants. Et c'est plus ce que mes amis sont capables de faire".

Il est satisfait du résultat (la ROM est en corrélation avec la satisfaction du patient).

Rappelez-vous que nous venons d'examiner seulement deux paramètres. Cela devient encore plus compliqué, si l'on considère encore plus de paramètres. Cet exemple montre que la construction qui est importante pour le patient est différente. Parce que chacun est son propre sous-groupe.
Alors, qui décide quel paramètre est important pour dire "si nous sommes capables de changer ceci, ce serait un bon résultat !". Bien sûr, nous demandons les objectifs individuels, mais comme je l'ai déjà dit, cet objectif est généralement formulé au début du processus thérapeutique. Mais peut-être que l'objectif a changé au fil du temps. Peut-être était-ce la douleur au début, mais maintenant c'est autre chose ! Nous pouvons dire que la mesure d'un paramètre de résultat est une étape critique dans le processus de raisonnement clinique. Car elle peut nous induire en erreur.
Ne serait-il pas formidable de pouvoir disposer d'une seule évaluation, d'un seul outil, facile à utiliser, pour se faire une idée de l'ensemble du tableau ?
Devinez quoi...il y a ? ??? Ça s'appelle le....

GROC
Le site Global-Rating-Of-Changer les échelles.
Le grand avantage de cette évaluation est que le patient, conscient ou inconscient, décide de ce qui est important pour lui, pour son problème individuel. Le patient décide donc.....

Quel est le construit à mesurer !!!! (au lieu du thérapeute)

Ces échelles sont conçues pour quantifier l'amélioration ou la détérioration d'un patient au fil du temps, généralement pour déterminer l'effet d'une intervention ou pour suivre l'évolution clinique d'une affection [1]. Elle permet au patient de se concentrer sur les préoccupations qui le concernent le plus.
Le principal est facile :

Demander à un patient d'évaluer son état de santé actuel, en se souvenant de cet état à un moment antérieur, puis "calculer" la différence entre les deux [6].

Le grand avantage, comme mentionné précédemment, est dû à l'aspect "global". Cet aspect distingue cette échelle d'autres mesures de résultats, qui sont généralement orientées vers une dimension spécifique (construction à mesurer) de l'état de santé individuel (par exemple, la douleur, l'invalidité, la capacité de travail, la ROM, etc.)
Pour ceux d'entre vous qui souhaitent obtenir des informations plus détaillées, je vous recommande l'article de Kamper et al [7]. Pour le reste...prenons un raccourci, comment utiliser cette évaluation.

Il y a deux parties :
- Partie 1 - La question
- Partie 2 - La balance

Étape 1- Formulation de la question

Des choses auxquelles nous devrions penser...
1) le problème de santé qui nous intéresse doit être mentionné explicitement dans la question (cela devient encore plus important lorsque des comorbidités sont impliquées).
Exemple : "En ce qui concerne votre douleur dans le bas du dos...."

2) Quelle est la structure générale qui nous intéresse ? Par exemple : la satisfaction du résultat, l'état de santé auto-évalué ou la qualité de vie [8].
Exemple : "En ce qui concerne votre douleur au bas du dos, dans quelle mesure êtes-vous satisfait de votre état...."

3) Fournir un point d'ancrage pour l'échelle. En d'autres termes, le patient a besoin d'un point de comparaison dans le temps. Le choix d'un événement significatif améliorera la capacité du patient à se souvenir de son état de santé [9].
Exemple : "En ce qui concerne votre douleur dans le bas du dos, dans quelle mesure êtes-vous satisfait de votre état par rapport à l'apparition aiguë de vos symptômes ?"

Étape 2 - Conception du barème

La fourchette de l'échelle peut varier. Le secret est donc de ne pas perdre trop d'informations (par exemple, dans une échelle à 3 points, meilleur - identique - pire) et de donner une certaine signification aux points de l'échelle pour le patient, ce qui ne serait pas le cas si l'échelle était trop grande. Une échelle de 11 points offre le meilleur compromis entre la préférence du patient, une capacité de discrimination adéquate et la fiabilité du test-retest (Figure 2) [10].

L'échelle idéale doit être équilibrée, avec un nombre égal de points de part et d'autre d'un point médian nommé "inchangé". Les points d'extrémité devraient également être étiquetés avec des descriptions écrites pour donner un sens à l'échelle. Donnez aux autres points des chiffres, pas de mots.
1) utiliser une échelle de 11 points
2) nommer le point médian "inchangé".
3) donner un sens à l'échelle en étiquetant les points d'extrémité avec des mots.
4) utiliser des chiffres pour le reste de l'échelle.

Vous pouvez également constater que la question et la balance elle-même peuvent varier d'un patient à l'autre pour répondre aux aspects individuels de leur état de santé. C'est comme un costume sur mesure... c'est celui qui va le mieux par rapport aux vêtements industriels (du moins, c'est ce que je suppose, je n'ai jamais eu la chance d'avoir un costume sur mesure pour moi ;O)
Rassemblons tous les avantages du GROC-Scale.....

10 - Avantages des échelles GROC [7].
1) flexible
2) rapide
3) simple
4) le suivi des progrès cliniques auto-évalués
5) pertinence clinique
6) reproductibilité adéquate
7) sensible au changement
8) facile à comprendre intuitivement par le patient
9) le patient peut prendre en compte ce qui est important pour lui.
10) facile à évaluer

Quelques propriétés cliniques


N'oubliez pas...
Après tout, cela ne signifie pas que nous ne devrions pas collecter d'autres mesures de résultats. Les échelles GROC ne donnent que des informations supplémentaires et facilement évaluables sur l'état de santé individuel du patient [7].
Alors, essayez, en espérant que cela vous aidera et sans oublier.....

Nos patients !
Passez une excellente semaine,

Mike

Littérature
[1] Beaton (2000). Comprendre la pertinence des changements mesurés par des études de réactivité. Spine. 25 : 3192-3199
[2] Giannangalo et al. (2005). ICF : Representing the Patient beyond a Medical Classification of Diagnoses. Perspectives in Health Information Management. 2 : 7.
[3] OMS. http://www.who.int/classifications/icf/en/. 26.03.2017. 13:56
[4] Chiu et al. (2005). Corrélation entre les déficiences physiques, la douleur, l'incapacité et la satisfaction du patient chez les patients souffrant de cervicalgie chronique. Archives of Physical Medicine and Rehabilitation. Vol. 86, Issue 3, P.534-540
[5] Marks, M. (2011). Déterminants de la satisfaction des patients après des interventions orthopédiques sur la main : A Review of Literature Journal of Hand Therapy. Vol.24, Numéro 4, P.303 - 312
[6] Norman et al. (1997). Methodological problems in the retrospective computation of responsiveness to change : The lesson of Cronbach. J Clin Epidemiol. 50:869 - 879.
[7] Kamper et al. (2009). Échelles d'évaluation globale du changement : A review of strengths and weaknesses and considerations for design. The Journal of Manual & Manipulative Therapy. Vol. 17, No.3., P.163 - 170)
[8] Dworkin et al. (2005). Mesures des résultats de base pour les essais cliniques sur la douleur chronique : Recommandations d'IMMPACT. Pain. 113 : 9-19
[9] Guyatt et al. (2002). A critical look at transition ratings. J Clin Epidemiol. 55:900 - 908
[10] Preston et Colman (2000). Nombre optimal de catégories de réponse dans les échelles d'évaluation : Fiabilité, validité, pouvoir discriminant et préférences des répondants. Acta Psych. 104:1-15
[11] Costa et al. (2008). Test clinimétrique de trois mesures de résultats d'auto-évaluation pour les patients souffrant de lombalgie au Brésil : Which one is the best ? Spine. 33:2459-2463
[12] Stratford et al. (1994). Évaluation du changement dans le temps chez les patients souffrant de lombalgie. Phys Ther ; 74:528-533.
[13] Watson et al. (2005). Fiabilité et réactivité de l'échelle fonctionnelle des membres inférieurs et de l'échelle de douleur antérieure du genou chez les patients souffrant de douleurs antérieures du genou. J Orthop Sports Phys Ther ; 35:136-146.

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