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08.04.2017

¿Mejora o deterioro? ¿Quién decide "qué es una mejora"?

IMTA Manager

La cuestión de si un paciente ha mejorado o empeorado es fundamental en la práctica clínica [1]. Para decidir qué tratamiento es el mejor, tomar decisiones sobre el pronóstico y evaluar nuestra gestión, tenemos que obtener información. Pero empecemos por el principio.
Por lo general, los pacientes que acuden a nuestra consulta lo hacen en busca de ayuda (por desgracia, rara vez lo hacen en busca de consejos preventivos). Nuestra tarea, como profesionales sanitarios, es identificar sus problemas individuales. Pero, en realidad, cada paciente es su propio subgrupo de un problema individual, un objetivo individual y una forma individual de alcanzar ese objetivo. Como cada persona es tan diferente y cada problema tiene tantas facetas, tenemos que contemplar el "problema" desde una perspectiva múltiple. Disponer únicamente de información sobre el diagnóstico físico o un patrón clínico (por ejemplo, un problema discal, inestabilidad del hombro, etc.) limita la capacidad de comprender el cuadro completo y, más adelante, de resolverlo. Por lo tanto, necesitamos datos adicionales en otros niveles, por ejemplo, de funcionamiento y discapacidad. Existen diferentes modelos que podemos utilizar para identificar estos diferentes niveles de un problema individual. Uno de ellos es la CIF (Clasificación Internacional del Funcionamiento, de la Discapacidad y de la Salud). La CIF agrupa sistemáticamente distintos ámbitos relacionados con la salud para un determinado problema de salud. Hay diferentes componentes: 1) Componente corporal: abarca las funciones y estructuras del sistema corporal. 2) Componente de actividad y participación: abarca una serie de ámbitos de la vida en los que participan las personas, como desplazarse, practicar deportes, realizar actividades cotidianas, trabajar, etc. [2]. [2]. Dado que el funcionamiento y la discapacidad de un individuo se producen en un contexto, la CIF también incluye 3) una lista de factores ambientales [3].
Así pues, durante nuestro proceso de evaluación intentamos encontrar asteriscos (datos para la reevaluación) para cada componente, por ejemplo, para las estructuras corporales (inspección), las funciones corporales (incluidas las funciones psicológicas), el dolor (EVA), las deficiencias (problemas en la función corporal), por ejemplo, las mediciones del ROM, la actividad, la participación (implicación en una situación vital), etc. En el proceso de Razonamiento Clínico (RC), utilizamos estos datos para hacer nuestra reevaluación y para evaluar y controlar nuestros tratamientos.
Chiu et al. [4] demostraron en su estudio longitudinal (6 meses de seguimiento), mediante el análisis de 218 pacientes con dolor cervical crónico, que no existen correlaciones sólidas entre la discapacidad, la satisfacción del paciente, el dolor y los trastornos físicos. Marks [5] muestra que existen pruebas moderadas de que la satisfacción de los pacientes con problemas en las manos está relacionada con el dolor/síntomas, la actividad de la vida diaria y la estética. Pero existen correlaciones, por ejemplo, con la fuerza, la amplitud de movimiento y el cumplimiento de las expectativas.
Estos ejemplos muestran, que para diferentes problemas, diferentes individuos - diferentes parámetros son importantes para ser satisfechos en el sentido de resolver un problema individual. Mira la imagen 1 (imagen del título), ROM del hombro ABD ha mejorado objetivamente. Pero la percepción de la paciencia, que se muestra en el espejo, es un poco escéptico. Podemos decir, que....
En la percepción que tienen los pacientes de un resultado satisfactorio influyen numerosos factores individuales.
Disponemos de diferentes datos para diferentes constructos, por ejemplo, dolor, ROM, demostraciones funcionales, cuestionarios que abordan diferentes facetas de UN problema. Así que, en realidad, estamos subdividiendo un cuadro complejo en pequeñas piezas para poder gestionar este complejo constructo.

Pero, ¿qué piezas son importantes para el paciente? ¿O qué pieza es más importante que las demás? ¿Ha cambiado con el tiempo la perspectiva sobre lo que es más importante para el paciente?

Permítanme aclarar este punto con un ejemplo sencillo:
Imagínese que tiene dos pacientes en su consulta. Ambos tienen dolor lumbar. Este dolor se produce al agacharse, por ejemplo, al recoger algo del suelo. Supongamos que ambos pacientes tienen la misma intensidad de dolor y las mismas deficiencias. Así pues, para simplificar, elegimos dos constructos que queremos medir: el dolor (EAV) y el ROM (de la punta del dedo al suelo) de la columna vertebral. Un paciente es una mujer joven de unos veinte años y el otro es un hombre mayor de unos sesenta. Así pues, tomamos nuestros datos de referencia (EAV, ROM) y tratamos a nuestros pacientes. Tras 4 semanas de tratamiento, el dolor sigue siendo persistente (por algunas razones ;O), pero el ROM es bastante bueno.

¿Cómo reaccionarán ambos pacientes (recuerde que sólo pretendemos tener dos parámetros) ante estos cambios? ¿Crees que será igual?

La madre más joven puede agacharse (FTF es bueno), pero aún así le duele la espalda. Incluso es capaz de coger a su bebé, pero al agacharse se preocupa por lo que está pasando, cuánto tiempo persistirá el dolor, si empeorará, si será capaz de manejar la situación en casa, etc. Así que el parámetro dolor parece ser más importante para ella que el parámetro ROM. Así que el parámetro dolor, parece ser más importante para ella, que el parámetro ROM.

No está muy satisfecha con el resultado (el ROM no se corresponde con la satisfacción del paciente).

El hombre mayor tiene el mismo dolor, pero es feliz. "Puedo soportar el dolor. Sé que a veces es un poco peor, a veces un poco mejor. Pero puedo llevar mi vida diaria. Cuando empeora puedo tumbarme o descansar. Y lo más importante... puedo jugar al fútbol con mis nietos. Y eso es más de lo que pueden hacer mis amigos".

Está satisfecho con el resultado (el ROM se correlaciona con la satisfacción del paciente).

Recuerde que sólo hemos considerado dos parámetros. La cosa se complica aún más si consideramos más parámetros. Este ejemplo muestra, que constructo es importante para el paciente, difiere. Porque cada uno es su propio subgrupo.
Entonces, ¿quién decide qué parámetro es importante para decir "si somos capaces de cambiar esto, ¡sería un buen resultado!"? Por supuesto, preguntamos por los objetivos individuales, pero como he mencionado antes, este objetivo suele formularse al principio del proceso terapéutico. Pero puede que el objetivo haya cambiado con el tiempo. Quizá al principio era el dolor, pero ahora es otra cosa. Podemos decir que la medición de un parámetro de resultado es un paso crítico en el proceso de razonamiento clínico. Porque puede inducirnos a error.
Así pues, ¿no sería estupendo poder disponer de una evaluación, una herramienta, fácil de usar para hacerse una idea de todo el panorama?
Adivina qué... existe ???? Se llama ....

GROC
El Global-Rating-Of-Cuevas escalas.
La gran ventaja de esta evaluación es que el paciente, consciente o inconscientemente, decide lo que es importante para él, para su problema individual. Así que el paciente decide.....

¡¡¡¡Cuál es el constructo que debe medirse!!!! (en lugar del terapeuta)

Estas escalas están diseñadas para cuantificar la mejoría o el deterioro de un paciente a lo largo del tiempo, normalmente para determinar el efecto de una intervención o para trazar el curso clínico de una afección [1]. Permiten al paciente centrarse en los aspectos que más le preocupan.
El director es fácil:

Pedir a un paciente que evalúe su estado de salud actual, recordando ese estado de un momento anterior, y luego "calcular" la diferencia entre ambos [6].

La gran ventaja, como ya se ha mencionado, se debe al aspecto "global". Este aspecto distingue a esta escala de otras mediciones de resultados, que suelen dirigirse a una dimensión específica (constructo a medir) del estado de salud individual (por ejemplo, dolor, discapacidad, capacidad laboral, ROM, etc.).
Para aquellos que deseen obtener información más detallada, les recomiendo el artículo de Kamper et al. [7]. Para el resto ... vamos a tomar un atajo, cómo utilizar esta evaluación.

Hay dos partes:
- Parte 1 - La pregunta
- Parte 2 - La balanza

Etapa 1- Formular la pregunta

Cosas en las que deberíamos pensar...
1) El estado de salud que nos interesa debe mencionarse explícitamente en la pregunta (esto es aún más importante cuando hay comorbilidades).
Ejemplo: "Con respecto a su dolor en la parte baja de la espalda...."

2) ¿Cuál es el constructo más amplio que nos interesa? Por ejemplo: satisfacción con el resultado, estado de salud autoevaluado o calidad de vida [8].
Ejemplo: "Con respecto a su dolor en la zona lumbar, ¿cómo de satisfecho está con su condición...."

3) Proporcionar un ancla para la escala. Es decir, el paciente necesita un punto temporal con el que comparar. Elegir un acontecimiento significativo mejorará la capacidad del paciente para recordar su estado de salud [9].
Ejemplo: "Con respecto a su dolor en la zona lumbar, ¿cómo de satisfecho está con su estado en comparación con el inicio agudo de sus síntomas?".

Paso 2 - Diseño de la báscula

El rango de la escala puede variar. Así pues, el secreto está en no perder demasiada información (por ejemplo, en una escala de 3 puntos, mejor - igual - peor) y dar cierto significado a los puntos de la escala para el paciente, lo que no ocurriría si la escala fuera demasiado grande . Una escala de 11 puntos ofrece el mejor compromiso entre la preferencia del paciente, una capacidad discriminativa adecuada y la fiabilidad de la prueba (imagen 2) [10].

La escala ideal debe ser equilibrada, con el mismo número de puntos a cada lado de un punto medio denominado "sin cambios". Los puntos finales también deben etiquetarse con descripciones escritas para dar un significado a la escala. A los demás puntos hay que asignarles números, no palabras.
1) utilizar una escala de 11 puntos
2) nombre el punto medio "sin cambios"
3) dar un significado a la escala etiquetando los puntos finales con palabras.
4) utilizar números para el resto de la escala.

Allí también se puede ver que la Pregunta y la propia báscula pueden variar de un paciente a otro para adaptarse a los aspectos individuales de su estado de salud. Es como un traje hecho a medida... simplemente se ajusta mejor en comparación con la ropa industrial (al menos eso es lo que supongo, nunca tuve la oportunidad de conseguir un traje a medida para mí ;O)
Recopilemos todas las ventajas de GROC-Scale....

10 - Ventajas de las escalas GROC [7]
1) flexible
2) rápido
3) simple
4) registrar el progreso clínico autoevaluado
5) relevancia clínica
6) reproducibilidad adecuada
7) sensible al cambio
8) intuitivamente fácil de entender por el paciente
9) el paciente puede tener en cuenta lo que es importante para él o ella
10) fácil de evaluar

Algunas propiedades clínicas



No olvides...

Después de todo, eso no significa que no debamos recopilar otras mediciones de resultados. Las escalas GROC sólo proporcionan información adicional y fácilmente evaluable sobre el estado de salud individual del paciente [7].
Por lo tanto, darle una oportunidad y espero que te ayude y no olvidar....

Nuestros pacientes
Que tenga una buena semana,

Mike

Literatura
[1] Beaton (2000). Understanding the relevance of measured change through studies of responsiveness. Spine. 25: 3192-3199
[2] Giannangalo et al. (2005). ICF: Representación del paciente más allá de una clasificación médica de diagnósticos. Perspectivas en la gestión de la información sanitaria. 2: 7.
[3] OMS. http://www.who.int/classifications/icf/en/. 26.03.2017. 13:56
[4] Chiu et al. (2005). Correlation among physical impairments, pain, disability, and patient satisfaction in patients with chronic neck pain. Archivos de Medicina Física y Rehabilitación. Vol. 86, Issue 3, P.534-540
[5] Marks, M. (2011). Determinantes de la satisfacción del paciente después de intervenciones ortopédicas en la mano: Una revisión de la literatura Journal of Hand Therapy. Vol.24, Issue 4, P.303 - 312
[6] Norman et al. (1997). Methodological problems in the retrospective computation of responsiveness to change : The lesson of Cronbach. J Clin Epidemiol. 50:869 - 879.
[7] Kamper et al. (2009). Escalas de valoración global del cambio: A review of strengths and weaknesses and considerations for design. The Journal of Manual & Manipulative Therapy. Vol. 17, No.3., P.163 - 170)
[8] Dworkin et al. (2005). Core outcome measures for chronic pain clinical trials: IMMPACT recommendations. Pain. 113: 9-19
[9] Guyatt et al. (2002). A critical look at transition ratings. J Clin Epidemiol. 55:900 - 908
[10] Preston y Colman (2000). Número óptimo de categorías de respuesta en escalas de valoración: Reliability, validity, discriminating power, and respondent preferences. Acta Psych. 104:1-15
[11] Costa et al. (2008). Clinimetric testing of three self-report outcome measures for low back pain patients in brazil: ¿Cuál es la mejor? Spine. 33:2459-2463
[12] Stratford et al. (1994). Evaluación del cambio a lo largo del tiempo en pacientes con lumbalgia. Phys Ther; 74:528-533.
[13] Watson et al. (2005). Reliability and responsiveness of the lower extremity functional scale and the anterior knee pain scale in patients with anterior knee pain. J Orthop Sports Phys Ther; 35:136-146

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