Rilevanza clinica dell'antetorsione femorale e della retroversione acetabolare per il trattamento delle menomazioni dell'anca e del quadrante inferiore

Contesto:

Nella letteratura attuale esistono diversi parametri che descrivono l'orientamento acetabolare e l'asfericità della testa del femore.
L'antetorsione femorale anomala e la retroversione acetabolare sono due alterazioni, tra le tante, che possono contribuire allo sviluppo dell'impingement femoroacetabolare (FAI), dell'osteoartrite dell'anca e della lombalgia.
Le variazioni strutturali possono portare a sollecitazioni di contatto anomale all'interno di un range di movimento fisiologico, come nel caso della FAI, con conseguente degenerazione della cartilagine/labrum dell'acetabolo e l'insorgenza precoce dell'osteoartrite (OA) nei pazienti giovani (Satpathy 2015).
L'eziologia della FAI primaria rimane controversa (Packer 2015) e la patogenesi dell'osteoartrite idiopatica non è ancora stata stabilita.
Diversi studi dimostrano che le alterazioni morfologiche della testa del femore e dell'acetabolo non sono rare nella popolazione asintomatica (Jung et al 2010, Schmitz et al 2013, Gosvig et al 2007).
Per questo motivo è essenziale porre maggiore enfasi sull'esame clinico, basato sull'anamnesi e sui reperti fisici, piuttosto che concentrarsi solo sull'imaging radiografico (Reiman 2015).
Lo scopo di questo articolo del blog è innanzitutto quello di definire l'antetorsione del femore e la retroversione dell'acetabolo.
In secondo luogo, descrivere la presentazione clinica e i test clinici descritti in letteratura per queste alterazioni della morfologia dell'anca e, in terzo luogo, discutere le loro conseguenze cliniche per la valutazione e il trattamento delle menomazioni del quadrante inferiore.

Definizione di antetorsione femorale

L'antetorsione femorale descrive l'angolo della testa e del collo del femore rispetto all'albero del femore. L'angolo normale di torsione (AOT) negli adulti asintomatici è descritto come 12,7° +/- 10° misurato con la risonanza magnetica in uno studio di Sutter et al 2012 (Figura 1a e Figura 1b).

In caso di aumento dell'AOT, il risultato è un range di rotazione mediale dell'anca che sembra essere eccessivo, mentre il range di rotazione laterale sembra essere limitato.
Un AOT ridotto determina una retrotorsione femorale. In questo caso, la testa e il collo del femore ruotano posteriormente rispetto all'albero. Il risultato è che l'intervallo di rotazione mediale appare limitato, ma l'intervallo di rotazione laterale appare eccessivo.
Uno studio di Gelberman et al. (1987) dimostra che l'antetorsione strutturale dell'anca è presente quando l'asimmetria tra rotazione mediale e laterale è presente a 90° di flessione dell'anca e a 0° di estensione dell'anca.

Definizione di retroversione acetabolare

Nell'acetabolo retroverso il bordo anteriore della bocca rimane in una posizione più laterale del normale e il bordo posteriore è più mediale. Questo viene definito come un segno di cross over positivo (la parete anteriore dell'acetabolo è più laterale rispetto alla parete posteriore Figura 2a e 2b), o un segno di parete posteriore positivo (la parete posteriore dell'acetabolo è più mediale rispetto alla parete anteriore) (Reynolds 1999).

Presentazione clinica dell'AOT alterata

La Figura 3-8 mostra i risultati dell'esame fisico indicativi di una retrotorsione femorale dell'anca destra.

La Figura 3 mostra una rotazione leggermente esterna dell'intera gamba nella posizione di appoggio naturale del piede in avanti del modello.
In posizione di riposo supina, anche la gamba destra è ruotata esternamente (Figura 4).

Il test della rotazione interna ed esterna dell'anca mostra una rotazione interna limitata e una rotazione esterna eccessiva a 90° di flessione e a 0° di estensione (Figura 5-8).

Uno studio biomeccanico di Satpathy et al. (2015) ha dimostrato che la retrotorsione femorale aumenta il picco di pressione articolare in posizione flessa senza evidenza di lesione della camma e gli autori dello studio concludono che può essere una causa di FAI.
Nelle Figure 9a e 9b la modella dimostra quanto sia in grado di accovacciarsi in profondità fino all'insorgenza del dolore, con una posizione innaturale e simmetrica dei piedi in avanti (Figura 9a) rispetto alla sua posizione naturale più avanzata, con una leggera rotazione esterna dell'anca destra che determina un angolo di flessione dell'anca molto maggiore (Figura 9b).

Comportamento

Quando i pazienti con ridotta antetorsione forzano l'anca in una posizione prolungata di rotazione mediale o di flessione/rotazione mediale, l'anca può diventare dolorosa, a causa di un allineamento errato che provoca un'irritazione anteriore dovuta a un aumento della pressione sul bordo acetabolare e sul collo del femore e a un eccessivo stiramento posteriore dei rotatori laterali dell'anca (Sahrmann 2002).
Le persone affette da retrotorsione femorale preferiscono camminare con le punte dei piedi in fuori, sedersi con le gambe incrociate appoggiando la caviglia sulla coscia opposta o in posizione di seduta sartoriale.
Le posizioni o le attività che aggravano il dolore sono: la posizione seduta a gambe incrociate (coscia su coscia), la posizione laterale sdraiata con le anche in adduzione e rotazione mediale, le attività lavorative o ricreative che richiedono movimenti rotatori (ad esempio, golf, calcio, danza classica...).
È ragionevole supporre che l'AOT dell'anca influisca sui modelli di movimento biomeccanico dell'arto inferiore a causa della conseguente riduzione del range disponibile di rotazione interna o esterna dell'anca. Durante le attività funzionali, potrebbe essere necessario modificare gli schemi di movimento nella catena cinetica per compensare la restrizione del movimento dell'anca (Tansey 2015).
La mancanza di rotazione mediale o laterale dell'anca può far sì che la colonna vertebrale lombare diventi la sede del movimento di compensazione.
Come conseguenza clinica, l'AOT deve essere presa in considerazione nella valutazione e nel trattamento delle menomazioni lombari e degli arti inferiori.

Test clinici

Uno strumento clinico per misurare l'AOT è il test di Craig (chiamato anche test dell'angolo di prominenza trocanterica / test di Ruwe) (Figura 10 e 11). Il test viene eseguito in posizione prona con l'articolazione del ginocchio in flessione di 90°. La mano destra palpa il trocantere maggiore mentre la mano sinistra ruota internamente ed esternamente l'anca. Nel punto di massima prominenza trocanterica, che rappresenta la massima distanza tra la testa del femore e il trocantere, è possibile misurare con il goniometro l'angolo tra la tibia e l'asse verticale immaginario.
La Figura 10 mostra la tibia con un angolo di 10 gradi mediale rispetto all'asse verticale, con una riduzione dell'AOT di circa 30 gradi rispetto a un normale angolo AOT di 15-20 gradi (Figura 11).

Il test di Craig è stato studiato da Ruwe et al 1992. Gli autori hanno valutato l'antetorsione femorale in 59 anche infantili con il test di Craig, le radiografie e le scansioni TC e hanno confrontato i risultati con le misurazioni intraoperatorie. In questo studio il test di Craig ha avuto correlazioni più forti rispetto a TAC e radiografie.
Souza et al. (2009) hanno confrontato la misura clinica dell'antetorsione femorale con la risonanza magnetica in diciotto adulti sani e hanno valutato l'affidabilità intertester e intratester. È stato dimostrato che il test presenta un'affidabilità sostanziale (88 - 90%) e un accordo moderato con la RM.
Inoltre Gelberman (1987) ha affermato che esiste una forte correlazione tra un aumento dell'AOT quando si supera la rotazione interna e si limita la rotazione esterna in entrambi i casi, 90° di flessione e 0° di estensione.

Presentazione clinica dell'acetabolo retroverso

Reynolds e colleghi (1999) hanno studiato clinicamente e radiologicamente 43 anche sintomatiche con retroversione isolata dell'acetabolo.
I risultati clinici di questo studio possono essere riassunti come segue:

Sintomi:
- Spesso c'è una storia di recente adozione di particolari attività fisiche o sportive, o di un'occupazione fisicamente impegnativa
- Il passaggio dalla scuola alla vita adulta è un periodo di vulnerabilità.
- Insorgenza graduale del dolore
- Dolore all'inguine, che talvolta si irradia alla coscia o al ginocchio ed è aggravato dall'attività fisica.
- Dolore trocanterico
- Dolore alla schiena

Segni fisici:
- alterazione del modello di flessione dell'anca in linea neutra, che può essere limitata a 90° e che progredisce fino all'estensione completa solo quando si permette di passare contemporaneamente alla rotazione esterna e all'abduzione
- gli individui tendono a stare a riposo in una posizione ruotata esternamente all'anca
- la rotazione esterna in posizione flessa è più generosa del solito
- l'ampiezza della rotazione interna può essere limitata proporzionalmente
- seduti sul pavimento: i pazienti sono a loro agio solo con le anche flesse, abdotte e ruotate esternamente.

Segni di impingement:
- Una volta che i sintomi sono iniziati, ci saranno segni rilevabili di impingement
- La flessione, l'adduzione e la rotazione interna riprodurranno un disagio distinto e ripetibile.

Conseguenze cliniche e implicazioni per il trattamento

- La retroversione dell'acetabolo ha molte analogie nella presentazione clinica rispetto alla ridotta antetorsione del femore.
- L'AOT deve essere presa in considerazione nella valutazione e nel trattamento delle menomazioni degli arti inferiori e della lombalgia.

Esame fisico
- La rotazione interna ed esterna dell'anca deve essere sempre esaminata a 90° di flessione dell'anca e a 0° di estensione dell'anca.
- Il test di Craig deve essere utilizzato per confermare l'AOT.
- Aumento della flessione dell'anca con abduzione in retroversione dell'acetabolo e retrotorsione femorale
- La traslazione posteriore del femore può essere aumentata e quella anteriore diminuita nella retroversione dell'acetabolo.
- I movimenti fisiologici passivi, in particolare la flessione dell'anca, la rotazione interna e l'adduzione, potrebbero mostrare una sensazione più ossea nella retrotorsione del femore e nella retroversione dell'acetabolo.
- Gli equilibri muscolari devono essere valutati nella regione lombare, del bacino e dell'anca.

Trattamento
- modificare l'allineamento dell'arto inferiore in una posizione più esterna o interna in tutti gli esercizi della catena cinetica chiusa, a seconda della variazione strutturale
- adattare le attività sportive e di ADL (es. giocare a golf, accovacciarsi, salire le scale, cambiare posizione da seduto a in piedi, da in piedi a seduto, ecc.)
- evitare gli ADL in EOR F/IR
- adattare i test di forza muscolare e gli esercizi di rafforzamento a una rotazione più esterna o interna a seconda dell'AOT per ottenere una lunghezza muscolare e un allineamento articolare ottimali

Conclusione

Le variazioni strutturali dell'anca che si discostano dai valori medi potrebbero non essere anomalie patologiche di per sé, ma potrebbero contribuire allo sviluppo delle menomazioni del quadrante inferiore.
La domanda è perché molte persone con anomalie strutturali rimangono asintomatiche e perché altre sviluppano sintomi.
Pertanto, la causa della dolorosità della fonte non risiede solo nel sistema osseo.
Sono diversi i fattori che devono essere presi in considerazione nel trattamento: la mobilità delle articolazioni vicine, il sistema di controllo motorio, la correzione dell'arto inferiore in posizione innaturale nel tempo, il carico in anamnesi e nelle attività lavorative o ricreative quotidiane ad alto impatto o con eccessivo stress di rotazione.
L'identificazione di tutti i fattori che contribuiscono e dei meccanismi sottostanti è la grande sfida per i fisioterapisti e i terapisti manuali.

Maria Brugner-Seewald PT OMT-ÖVMPT, insegnante IMTA

Riferimenti

Chadayammuri, V., Garabekyan, T., Bedi, A., Pascual-Garrido, C., Rhodes, J., OHara, J., Mei-Dan, O., 2016. Il range di movimento passivo dell'anca predice la torsione femorale e la versione acetabolare. The Journal of Bone & Joint Surgery 98, 127-134. doi:10.2106/JBJS.O.00334

Gelberman, R.H. 1987 Anteversione femorale, una valutazione clinica dell'andatura ingobbita idiopatica nei bambini. J Bone Joint Surg 69-B, 75-79

Gosvig, K.K., Jakobsen, S., Sonne-Holm, S. 2010. Prevalenza di malformazioni dell'articolazione dell'anca e loro relazione con il sesso, il dolore inguinale e il rischio di osteoartrite. J Bone Joinj Surg Am 92, 1162-1169

Jung, K., Restrepo, C., Hellman, M., AbdelSalam, H., Morrison, W., Parvizi, J., 2011. La prevalenza della deformità femoroacetabolare di tipo camma negli adulti asintomatici. J Bone Joint Surg Br 93, 1303-1307.

Packer, J.D., Safran, M.R., 2015. L'eziologia dell'impingement femoroacetabolare primario: genetica o deformità acquisita? Journal of Hip Preservation Surgery. doi:10.1093/jhps/hnv046

Reiman, M.P., Thorborg, K., 2015. Chirurgia dell'impingement femoroacetabolare: ci stiamo muovendo troppo velocemente e troppo al di là delle evidenze? British Journal of Sports Medicine 49, 782-784.

Reynolds, D., Lucas, J., Klaue, K., 1999. La retroversione dell'acetabolo come causa di dolore all'anca. Journal of Bone & Joint Surgery, British Volume 81, 281-288.

Ruwe, P., n.d. Determinazione clinica dell'anteroversione femorale.pdf.

Satpathy, J., Kannan, A., Owen, J.R., Wayne, J.S., Hull, J.R., Jiranek, W.A., 2015. Stress da contatto dell'anca e retroversione del collo femorale: uno studio biomeccanico per valutare l'implicazione dell'impingement femoroacetabolare. Journal of Hip Preservation Surgery 2, 287-294. doi:10.1093/jhps/hnv040

Sahrman, S. 2002 Diagnosi e trattamento delle sindromi da alterazione del movimento. Mosby Verlag

Schmitz, M.R., Bittersohl, B., Zaps, D., Bomar, J.D., Pennock, A.T., Hosalkar, H.S., 2013. Spettro della morfologia radiografica dell'impingement femoroacetabolare in adolescenti e giovani adulti: Uno studio a doppia coorte basato su EOS. The Journal of Bone and Joint Surgery (American) 95, e90 1. doi:10.2106/JBJS.L.01030

Souza, R.B., Powers, C.M., 2009. Validità e affidabilità concorrenti correlate ai criteri di un test clinico per la misurazione dell'anteroversione femorale. Journal of Orthopaedic & Sports Physical Therapy 39, 586-592. doi:10.2519/jospt.2009.2996

Srimathi, T., Muthukumar, T., Anandarani, V.S., Umapathy, S., Rameshkumar, S., 2012. Uno studio sull'antiversione del collo del femore e la sua correlazione clinica. J. Clin. Diagn. Res 6, 155-8.

Tansey, P., 2015. Dolore all'anca e alla schiena in presenza di antiversione femorale. Un caso clinico. Manual Therapy 20, 206-211. doi:10.1016/j.math.2014.04.00

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