Importancia clínica de la antetorsión femoral y la retroversión acetabular para el tratamiento de las alteraciones de la cadera y del cuadrante inferior

Antecedentes:

En la literatura actual existen varios parámetros que describen la orientación acetabular y la asfericidad de la cabeza femoral.
La antetorsión femoral anormal y la retroversión acetabular son dos alteraciones entre muchas otras que también podrían ser factores contribuyentes al desarrollo del pinzamiento femoroacetabular (FAI), la artrosis de cadera y la lumbalgia.
Las variaciones estructurales pueden conducir a tensiones de contacto anormales dentro de un rango fisiológico de movimiento, como se observa en la FAI, lo que resulta en la degeneración del cartílago / labrum del acetábulo y la aparición temprana de la osteoartritis (OA) en pacientes jóvenes (Satpathy 2015).
La etiología de la FAI primaria sigue siendo controvertida (Packer 2015) y aún no se ha establecido la patogenia de la artrosis idiopática.
Diferentes estudios muestran que los cambios morfológicos en la cabeza femoral y en el acetábulo no son raros entre la población asintomática (Jung et al 2010, Schmitz et al 2013, Gosvig et al 2007).
Por lo tanto, es esencial hacer más hincapié en el examen clínico, basado en la historia clínica y los hallazgos físicos, que centrarse únicamente en las imágenes radiográficas (Reiman 2015).
El objetivo de este artículo de blog es, en primer lugar, definir la antetorsión del fémur y la retroversión del acetábulo.
En segundo lugar, describir la presentación clínica y las pruebas clínicas descritas en la literatura para estas alteraciones de la morfología de la cadera y, en tercer lugar, discutir sus consecuencias clínicas para la evaluación y el tratamiento de las alteraciones del cuadrante inferior.

Definición de antetorsión femoral

La antetorsión femoral describe el ángulo de la cabeza y el cuello del fémur con respecto al eje femoral. El ángulo normal de torsión (AOT) en adultos asintomáticos se describe como 12,7° +/- 10 medido por RM en un estudio de Sutter et al 2012 (Figura 1a y Figura 1b).

En caso de un aumento de la AOT, el resultado es un rango de rotación medial de la cadera que parece excesivo, mientras que el rango de rotación lateral parece limitado.
Una AOT reducida provoca una retrotorsión femoral. En ese caso, la cabeza y el cuello del fémur rotan posteriormente con respecto al eje. El resultado es que el rango de rotación medial parece limitado, pero el rango de rotación lateral parece excesivo.
Un estudio de Gelberman et al (1987) muestra que existe antetorsión estructural de la cadera, cuando la asimetría entre la rotación medial y lateral está presente en 90° de flexión de la cadera, así como en 0° de extensión de la cadera.

Definición de retroversión acetabular

En el acetábulo retrovertido, el borde anterior de la boca permanece en una posición más lateral de lo normal, y el borde posterior es más medial. Esto se define como un signo cruzado positivo (la pared anterior del acetábulo está más lateral que la pared posterior Figura 2a y 2b), o un signo de pared posterior positivo (la pared posterior del acetábulo está más medial que la pared anterior) (Reynolds 1999).

Presentación clínica de la AOT alterada

La figura 3-8 muestra los hallazgos de la exploración física que son indicativos de retrotorsión femoral de la cadera derecha.

La figura 3 muestra una ligera rotación externa de toda la pierna en la posición natural de pie adelantado del modelo.
En posición de reposo en decúbito supino, la pierna derecha también está en rotación externa (Figura 4).

La comprobación de la rotación interna y externa de la cadera da como resultado una rotación interna restringida y una rotación externa excesiva en 90° de flexión y en 0° de extensión (Figura 5-8).

Un estudio biomecánico de Satpathy et al (2015) demostró que la retrotorsión femoral aumenta la presión articular máxima en posición flexionada sin evidencia de lesión de leva y los autores del estudio concluyen que puede actuar como causa de FAI.
En las figuras 9a y 9b la modelo demuestra la profundidad a la que es capaz de ponerse en cuclillas hasta la aparición del dolor con una posición simétrica antinatural corregida de los pies hacia delante (figura 9a) en comparación con su posición natural más de puntillas hacia fuera con una ligera rotación externa de la cadera derecha que da lugar a un ángulo de flexión de la cadera mucho mayor (figura 9b).

Comportamiento

Cuando los pacientes con antetorsión disminuida fuerzan sus caderas a una posición sostenida de rotación medial, o flexión/rotación medial, la cadera puede volverse dolorosa, debido a una alineación defectuosa que provoca irritación anterior por un aumento de la presión en el borde acetabular y el cuello femoral y un estiramiento posterior excesivo de los rotadores laterales de la cadera (Sahrmann 2002).
Las personas con retrotorsión femoral prefieren caminar con los dedos de los pies hacia fuera, sentarse con las piernas cruzadas apoyando el tobillo en el muslo opuesto o en posición de asiento de sastre.
Las posiciones o actividades que agravan el dolor son: sentarse con las piernas cruzadas (muslo sobre muslo), posición tumbada de lado con las caderas en aducción y rotación medial, actividades laborales o recreativas que requieran movimientos de rotación (por ejemplo, golf, fútbol, ballet..).
Es razonable suponer que la AOT de cadera influye en los patrones de movimiento biomecánico de la extremidad inferior debido a la consiguiente reducción del rango disponible de rotación interna o externa de la cadera. Durante las actividades funcionales, puede ser necesario ajustar los patrones de movimiento en la cadena cinética para compensar la restricción en el movimiento de la cadera (Tansey 2015).
La falta de rotación medial o lateral de la cadera podría hacer que la columna lumbar se convirtiera en el lugar del movimiento compensatorio.
Como consecuencia clínica, la AOT debe tenerse en cuenta en la evaluación y el tratamiento de las deficiencias lumbares y de las extremidades inferiores.

Pruebas clínicas

Una herramienta clínica para medir la AOT es la prueba de Craig (también denominada prueba del ángulo de prominencia trocantérica / prueba de Ruwe) (figuras 10 y 11). La prueba se realiza en decúbito prono con la articulación de la rodilla en 90° de flexión. La mano derecha palpa el trocánter mayor mientras que la mano izquierda rota interna y externamente la cadera. En el punto de máxima prominencia trocantérica, que representa la distancia máxima entre la cabeza femoral y el trocánter, puede medirse con un goniómetro el ángulo entre la tibia y el eje vertical imaginario.
La figura 10 muestra la tibia en un ángulo de 10 grados medial con respecto al eje vertical, lo que resulta en una reducción del AOT de unos 30 grados en comparación con un ángulo AOT normal de 15-20 grados (figura 11).

La prueba de Craig fue estudiada por Ruwe et al1992. Los autores evaluaron la antetorsión femoral en 59 caderas infantiles con la prueba de Craig, radiografías y tomografías computarizadas y compararon los resultados con las mediciones intraoperatorias. En este estudio, la prueba de Craig presentaba correlaciones más fuertes que las tomografías computarizadas y las radiografías.
Souza et al (2009) compararon la medida clínica de la antetorsión femoral con la RM en dieciocho adultos sanos y evaluaron la fiabilidad intertester e intratester. Se demostró que la prueba presenta una fiabilidad sustancial (88 - 90%) y una concordancia moderada con la RM.
Además, Gelberman (1987) afirmó que existe una fuerte correlación entre un aumento de la AOT cuando se excede la rotación interna y se limita la rotación externa tanto en 90° de flexión como en 0° de extensión.

Presentación clínica del acetábulo retrovertido

Reynolds y colaboradores (1999) estudiaron clínica y radiológicamente 43 caderas sintomáticas con retroversión aislada del acetábulo.
Los resultados de los hallazgos clínicos de este estudio pueden resumirse del siguiente modo:

Síntomas:
- Suele haber antecedentes de adopción reciente de determinadas actividades físicas o deportivas, o de una ocupación físicamente exigente.
- El paso de la escuela a la vida adulta es un periodo vulnerable
- Aparición gradual del dolor
- Dolor en la ingle, a veces irradiado al muslo o a la rodilla y agravado por la actividad.
- Dolor trocantérico
- Lumbalgia

Signos físicos:
- alteración del patrón de flexión de la cadera en línea neutra, puede limitarse a 90°, progresando a la amplitud completa sólo cuando se le permite pasar simultáneamente a rotación externa y abducción
- los individuos tienden a tumbarse en reposo en una posición de rotación externa de la cadera
- la rotación externa en posición flexionada es más generosa de lo habitual
- el rango de rotación interna puede estar limitado proporcionalmente
- sentado en el suelo: los pacientes sólo están cómodos con las caderas flexionadas, abducidas y rotadas externamente

Signos de pinzamiento:
- una vez que comiencen los síntomas, habrá signos detectables de pinzamiento
- Flexión, aducción y rotación interna, reproducirán molestias distintas y repetibles.

Consecuencias clínicas e implicaciones para el tratamiento

- La retroversión del acetábulo tiene muchos paralelismos en la presentación clínica en comparación con la disminución de la antetorsión del fémur
- La AOT debe tenerse en cuenta en la evaluación y el tratamiento de las deficiencias de las extremidades inferiores y también en el dolor lumbar.

Exploración física
- la rotación interna y externa de la cadera debe examinarse siempre en 90° de flexión de la cadera y 0° de extensión de la cadera
- La prueba de Craig debe utilizarse para confirmar la AOT
- Aumento de la flexión de la cadera con abducción en retroversión del acetábulo y retrotorsión femoral
- La traslación posterior del fémur puede estar aumentada y la traslación anterior disminuida en la retroversión del acetábulo
- Los movimientos fisiológicos pasivos, especialmente la flexión de la cadera, la rotación interna y la aducción, podrían mostrar un mayor contacto hueso con hueso en la retrotorsión femoral y en la retroversión del acetábulo.
- Deben evaluarse los desequilibrios musculares en la región lumbar, la pelvis y la cadera.

Tratamiento
- modificar la alineación de los miembros inferiores hacia una posición más externa o interna en todos los ejercicios de cadena cinética cerrada en función de la variación estructural
- adaptar las actividades deportivas y AVD (por ejemplo, jugar al golf, ponerse en cuclillas, subir escaleras, cambiar de postura de sentado a de pie, de de pie a sentado...)
- evitar las ADL en EOR F/IR
- adaptar las pruebas de fuerza muscular y los ejercicios de fortalecimiento a una rotación más externa o más interna en función de la AOT para una longitud muscular y una alineación articular óptimas

Conclusión

Las variaciones estructurales en la cadera que difieren de los valores medios podrían no ser anomalías patológicas por sí mismas, pero podrían contribuir al desarrollo de deficiencias en el cuadrante inferior.
La pregunta es por qué tantas personas con anomalías estructurales permanecen asintomáticas y por qué otras desarrollan síntomas.
Por lo tanto, la causa de que la fuente se vuelva dolorosa no reside únicamente en el sistema óseo.
Hay varios factores que deben tenerse en cuenta en el tratamiento: la movilidad de las articulaciones vecinas, el sistema de control motor, la corrección de la extremidad inferior en posición no natural a lo largo del tiempo, la carga en la historia y en las actividades laborales o recreativas diarias con alto impacto o excesivo estrés de rotación.
Identificar todos los factores contribuyentes y los mecanismos subyacentes es el gran reto para los fisioterapeutas y los terapeutas manuales.

Maria Brugner-Seewald PT OMT-ÖVMPT, Profesora IMTA

Referencias

Chadayammuri, V., Garabekyan, T., Bedi, A., Pascual-Garrido, C., Rhodes, J., OHara, J., Mei-Dan, O., 2016. El rango de movimiento pasivo de la cadera predice la torsión femoral y la versión acetabular. The Journal of Bone & Joint Surgery 98, 127-134. doi:10.2106/JBJS.O.00334

Gelberman, R.H. 1987 Femoral Anteversion, A clinical assessment of idiopathic intoeing gait in children. J Bone Joint Surg 69-B, 75-79

Gosvig, K.K., Jakobsen, S., Sonne-Holm, S. 2010. Prevalencia de malformaciones de la articulación de la cadera y su relación con el sexo, el dolor inguinal y el riesgo de osteoartritis. J Bone Joinj Surg Am 92, 1162-1169

Jung, K., Restrepo, C., Hellman, M., AbdelSalam, H., Morrison, W., Parvizi, J., 2011. La prevalencia de la deformidad femoroacetabular tipo leva en adultos asintomáticos. J Bone Joint Surg Br 93, 1303-1307.

Packer, J.D., Safran, M.R., 2015. La etiología del pinzamiento femoroacetabular primario: ¿genética o deformidad adquirida? Journal of Hip Preservation Surgery. doi:10.1093/jhps/hnv046.

Reiman, M.P., Thorborg, K., 2015. Cirugía del pinzamiento femoroacetabular: ¿nos estamos moviendo demasiado rápido y demasiado lejos más allá de la evidencia? British Journal of Sports Medicine 49, 782-784.

Reynolds, D., Lucas, J., Klaue, K., 1999. Retroversión del acetábulo como causa de dolor de cadera. Journal of Bone & Joint Surgery, volumen británico 81, 281-288.

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Satpathy, J., Kannan, A., Owen, J.R., Wayne, J.S., Hull, J.R., Jiranek, W.A., 2015. Hip contact stress and femoral neck retroversion: a biomechanical study to evaluate implication of femoroacetabular impingement. Journal of Hip Preservation Surgery 2, 287-294. doi:10.1093/jhps/hnv040

Sahrman, S. 2002 Diagnóstico y tratamiento de los síndromes de deterioro del movimiento. Mosby Verlag

Schmitz, M.R., Bittersohl, B., Zaps, D., Bomar, J.D., Pennock, A.T., Hosalkar, H.S., 2013. Spectrum of Radiographic Femoroacetabular Impingement Morphology in Adolescents and Young Adults: Un estudio de doble cohorte basado en EOS. The Journal of Bone and Joint Surgery (American) 95, e90 1. doi:10.2106/JBJS.L.01030

Souza, R.B., Powers, C.M., 2009. Validez y fiabilidad concurrentes relacionadas con el criterio de una prueba clínica para medir la anteversión femoral. Journal of Orthopaedic & Sports Physical Therapy 39, 586-592. doi:10.2519/jospt.2009.2996

Srimathi, T., Muthukumar, T., Anandarani, V.S., Umapathy, S., Rameshkumar, S., 2012. Un estudio sobre la anteversión del cuello femoral y su correlación clínica. J. Clin. Diagn. Res 6, 155-8.

Tansey, P., 2015. Dolor de cadera y lumbar en presencia de anteversión femoral. A case report. Manual Therapy 20, 206-211. doi:10.1016/j.math.2014.04.00

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