EL DIAGRAMA DE MOVIMIENTO; LA HERENCIA DE GEOFF, ¿DA EN EL CLAVO?
Rolf Walter
El diagrama del movimiento; herencia de Geoff Maitland, ¿da en el clavo? (si hace doble clic en las imágenes insertadas encontrará la versión ampliada, esto debería facilitar la lectura).
Me gustaría empezar con una cita de la cuarta edición de la manipulación periférica de Maitland, editada por el difunto Kevin Banks y Elly Hengeveld en 2005; "El diagrama de movimiento está pensado únicamente como ayuda didáctica y como medio de comunicación, pretende ayudar a los principiantes en el método de examen manual y les hace analizar el movimiento en términos como amplitud, dolor, resistencia y espasmo protector y les hace (a los principiantes) analizar la forma en que estos factores interactúan para afectar al movimiento. Los diagramas de movimiento y también los grados de movimiento no son necesariamente esenciales para utilizar los movimientos pasivos como forma de tratamiento. Sin embargo, son esenciales para comprender la relación que guardan los distintos grados de movimiento con los signos articulares anormales de un paciente".
Tradicionalmente, el dolor como síntoma y el comportamiento de resistencia se han explicado y relacionado con aspectos y puntos de vista biológicos, estructurales, biomecánicos y "ortopédicos" relacionados sobre todo con las "articulaciones", del movimiento humano, nacidos en una época temprana hasta mediados de los años 90. A mediados de la década de los 90 se produjo una especie de punto de partida en el que muchos de los puntos de vista "diagnósticos" y "estructurales" que antes se presentaban con tanto orgullo, basados en cambios morfológicos y biomecánicos compartidos por varios profesionales sanitarios, empezaron a dar paso a los puntos de vista actuales, más basados en la ciencia, más "holísticos" y parcialmente filosóficos sobre el movimiento humano y el sufrimiento.
Las explicaciones alternativas del dolor ya existían mucho antes de mediados de los 90, por ejemplo el mecanismo del dolor de Patrick Wall; una nueva teoría en 1965, el rompecabezas del dolor en 1974 y el reto del dolor en 1982 habían ido introduciendo aspectos del sistema nervioso central ascendente y descendente en el comportamiento del dolor.
El modelo biológico dominante del cuerpo humano tuvo que dar paso a otros modelos que integran aspectos psicoemocionales, psicosociales, filosóficos y muchos otros, como el estado físico general, los patrones de sueño, la salud intestinal, el estilo de vida y muchos otros factores que están directa o indirectamente relacionados con el dolor y el sufrimiento... ¡este enorme y en cierto modo "revolucionario" conjunto de pruebas que intentan comprender "el rompecabezas del dolor" está en curso!
El MITA se ocupa de este flujo actual y constante de resultados de la investigación y sigue los debates sobre la relevancia y la integración de los resultados de la investigación en nuestra práctica diaria.
Esto significa que las reacciones de los pacientes al tratamiento son muy individuales y están relacionadas con muchos factores, algunos quizá conocidos pero también muchos desconocidos, que se entrecruzan constantemente y determinan el tratamiento y su capacidad de carga.
"El conocimiento es un subconjunto de aquello que es a la vez verdadero y creído" el Teeteto, diálogo de Platón sobre la naturaleza del conocimiento... 369 a.C.
La herencia de Geoff Maitland es sin duda importante; se sabe que el centrarse en el paciente, el razonamiento clínico, la toma de decisiones clínicas basada en un modelo hipotético deductivo, la progresión del tratamiento y la reevaluación continua son piedras angulares de la rehabilitación, pero desgraciadamente también están sujetos a posibles sesgos individuales y grupales, por lo que la atención a los posibles escollos y sesgos del razonamiento requiere una constante visión crítica interna.
Para mí es motivo para lanzar una mirada crítica sobre el uso del diagrama de movimientos. ¿Puede utilizarse el diagrama de movimientos en un proceso de toma de decisiones clínicas? ¿Puede decidir dónde tratar, cómo tratar, en qué direcciones pisar y puede ayudar a tomar decisiones sobre cómo dosificar el tratamiento?
Mi intención es compartir mis reflexiones, presentar pensamientos y algunos de los estudios relacionados con el tema y estimular un debate a nivel intelectual.
Los procesos de toma de decisiones relacionados con aspectos que influyen en las modalidades de tratamiento en la práctica diaria nunca deben basarse en factores únicos, todos lo sabemos.
Es muy difícil creer que los fisioterapeutas sean capaces de producir diagramas de movimiento similares, que un diagrama de movimiento pueda ser útil para llegar a decisiones de tratamiento similares, ya que muchos factores no modificables desempeñan un papel importante.
No soy el más grande del lugar (1,82 m y 84 kg), pero no espero encontrar los mismos elementos de resistencia y dolor que muchos de mis colegas, ¡y no sólo por razones de peso y estatura!
Tengo que admitir que nunca he sido un gran "fan" del diagrama de movimiento aunque reconozco parcialmente su papel como "herramienta educativa" en la fase inicial del aprendizaje. Obviamente también reconozco que en algunas situaciones el examen del movimiento alterado puede expresarse como "limitado" o "restringido" con o sin pérdida de funcionalidad y en el otro lado del espectro del movimiento el movimiento puede juzgarse como abundante pero funcional, o quizás incluso abundante y momentáneamente no lo suficientemente "apto" para garantizar la función completa deseada, necesitando estrategias más indicadas para recuperar, si es posible, la función ideal.
"Los estudiantes aplican fuerzas menores que los terapeutas" (48). Factores similares se asociaron a las fuerzas aplicadas en ambos grupos: el sexo masculino y el mayor peso corporal del sujeto se asociaron a mayores fuerzas aplicadas, y la mayor rigidez de la C2 a menores fuerzas. Los fisioterapeutas experimentados aplican una fuerza mayor que los estudiantes de fisioterapia en todos los grados, a pesar de que la frecuencia de oscilación es similar. los fisioterapeutas experimentados aplicaron una fuerza máxima que fue casi 50% superior a la fuerza aplicada por los estudiantes.
En un estudio (38), se asignó aleatoriamente a pacientes con lumbalgia a uno de tres grupos i) Manipulaciones lumbares ii) Manipulaciones placebo iii) Manipulaciones placebo con una frase tranquilizadora: "Se ha demostrado que la técnica de terapia manual que va a recibir reduce significativamente el dolor lumbar en algunas personas". Los 3 grupos tuvieron resultados similares inmediatos y a las 2 semanas con respecto al dolor y la discapacidad. Sin embargo, los pacientes que recibieron la MT placebo con la simple frase tranquilizadora presentaron el mayor nivel de satisfacción con el tratamiento.
Es fácil para los médicos percibir los beneficios observados tras la aplicación de cualquier MT como resultado directo de la técnica MT. Sin embargo, un metaanálisis muestra que tan sólo 3% del alivio del dolor pueden atribuirse al tratamiento con MT en sí y el resto a la historia natural, la motivación del paciente y las expectativas maximizadas por la reafirmación,(36).
Sin embargo, siempre he tenido la "corazonada" de que el diagrama de movimiento a menudo contenía elementos que yo consideraba demasiado "subjetivos", relacionados con demasiados factores distintos de los estrictamente "tejidos", y que los procesos de toma de decisiones relacionados con el diagrama de movimiento daban una "ilusión de precisión". Además, algunas de las características clínicas posteriores al tratamiento, como el dolor y la rigidez protectora, no se expresan en un diagrama de movimiento antes del tratamiento o durante el mismo, sino más bien como una reacción tardía después del tratamiento, por lo que es seguro que requerirán una adaptación del tratamiento y, tal vez, estrategias de rehabilitación alternativas.
¿Pueden la palpación y el uso analítico del diagrama de movimientos ser de ayuda para encontrar el lugar donde tratar? O mejor dicho, ¿es necesario tratar la articulación más dolorosa o más restringida?
"Los terapeutas manuales utilizan habitualmente evaluaciones del movimiento intervertebral para determinar la necesidad de manipulación vertebral, pero la fiabilidad de estos procedimientos demuestra resultados contradictorios". Los objetivos de este estudio (41) fueron investigar la fiabilidad entre evaluadores de la palpación del movimiento de la columna torácica para la restricción articular y el dolor percibidos. Métodos. Se inscribieron 25 participantes de edades comprendidas entre los 18 y los 70 años, con o sin dolor lumbar medio. Dos evaluadores palparon en movimiento los niveles T5-T12 marcados utilizando dos métodos (estandarizado y pragmático) y anotaron cualquier segmento restringido o doloroso. Se calculó la concordancia entre dos evaluadores generando porcentajes de concordancia brutos y coeficientes Kappa con intervalos de confianza 95%. Resultados. La concordancia entre los evaluadores fue de escasa a baja, tanto para la rigidez articular como para la localización del dolor, utilizando enfoques pragmáticos y estandarizados. Los resultados no mejoraron significativamente cuando se realizó un análisis post hoc en el que se combinaron tres niveles espinales en uno y los lados derecho e izquierdo. Conclusiones. Los resultados de la fiabilidad entre evaluadores fueron malos para la restricción del movimiento y el dolor. Estos resultados pueden tener implicaciones desfavorables para todos los terapeutas manuales que utilizan la palpación del movimiento para seleccionar a los pacientes apropiados para la manipulación espinal.
Los estudios mencionados hablan claro... esto significa que el proceso de toma de decisiones en fisioterapia musculoesquelética sobre dónde tratar y cómo hacerlo está en "discusión". Puede haber muchas formas de tratar el dolor y el tratamiento debe abordar diversos aspectos del problema del paciente... Estoy seguro de que todos estamos de acuerdo en eso.
Las características del diagrama de movimiento son quizás parte de un proceso de toma de decisiones, pero sus elementos "comportamiento de resistencia" y "comportamiento sintomático" son propensos a jugar un papel demasiado importante en la toma de decisiones y tienen que ser puestos en un modelo bio-psico-social más amplio y ese cuadro más amplio tiene que pasar desde el principio de un proceso educativo.
Otra característica que me resulta "difícil de aceptar" es el hecho de que en algunas de las publicaciones del diagrama del movimiento se constata que el dolor está presente antes de que llegue la resistencia.
Yo esperaría que la resistencia R1 al menos junto con la llegada de P1.. Se han publicado debates sobre dónde y cómo definir R1 (34)
Podría ser ventajoso tratar el dolor con cierto grado de provocación. Abre la interesante opción de observar la capacidad de modulación endógena del dolor del paciente y, por lo tanto, probar los mecanismos supraespinales de modulación del dolor del paciente.
Cada vez hay más pruebas que apoyan la hipótesis de que la MT produce un efecto neurofisiológico no específico que puede explicar mejor la modulación del dolor y el tono muscular a través del sistema nervioso central (SNC) (5,6) (Bialosky et al 2013, Bialosky et al 2009. Se ha propuesto que la inhibición de la nocicepción se produce en el gris periacueductal (PAG) y la médula rostroventral (RVM) del SNC (Bialosky et al 2011).
Entonces, ¿quizás baste con plantearnos las siguientes preguntas sencillas?
Pero el tratamiento pasivo, si se espera que redunde en beneficio del paciente, puede administrarse de muchas formas distintas y no está necesariamente relacionado con la aplicación de un único conjunto de parámetros de tratamiento... Estoy seguro de que muchos de ustedes ya se han hecho a la idea de lo siguiente.
Por cierto, en lo que respecta a la precisión del tratamiento, y dado que el movimiento activo es una parte vital de los procesos de rehabilitación, ¿qué parámetros utiliza en la rehabilitación activa? ¿Cómo decide si un paciente está en condiciones generales de ocuparse de las AVD? ¿Cuáles son sus pruebas para decidir el estado general? ¿Cómo realiza el seguimiento y la evolución de los parámetros elegidos inicialmente? ¿Cómo dosifica el entrenamiento en lo que respecta al ejercicio aeróbico/anearóbico? ¿Cuándo está alguien preparado para retomar la actividad deportiva y volver a jugar? ¿Utiliza la variabilidad de la frecuencia cardiaca como parámetro para controlar la condición física de sus pacientes? ¿Cuáles son sus parámetros cuando se trata de un entrenamiento de resistencia activa o de fuerza? ¿Cómo inicia un programa de entrenamiento para personas que sufren dolor persistente? Éstas son sólo algunas de las muchas preguntas que todo fisioterapeuta que trata con pacientes tiene que hacerse cada día para intentar analizar y optimizar los muchos factores relevantes que intervienen en la rehabilitación.
Así que... puedes pensar que has dado en el clavo, usando el diagrama de movimiento, ciertamente es tu elección, pero tienes que conocer sus restricciones y limitaciones intrínsecas en cuanto a juicios de normal y anormal, como se supone para encontrar el "segmento correcto" o la "dosis correcta" y la "dirección de movimiento correcta" para el tratamiento. Creo que el diagrama de movimiento es una herramienta educativa de alguna manera... "¡pero no golpees ese clavo demasiado fuerte!"
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Volumen 2015 (2015), ID de artículo 815407
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