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08.09.2018

DAS BEWEGUNGSDIAGRAMM; DAS ERBE VON GEOFF, TRIFFT ES DEN NAGEL AUF DEN KOPF?

Rolf Walter

Das Bewegungsdiagramm; das Erbe von Geoff Maitland, trifft es den Nagel auf den Kopf? (wenn Sie auf die eingefügten Bilder doppelklicken, finden Sie die vergrößerte Version, dies sollte das Lesen erleichtern)

Ich möchte mit einem Zitat aus Maitland's peripheral manipulation, vierte Auflage, herausgegeben von dem verstorbenen Kevin Banks und Elly Hengeveld 2005, beginnen; "Das Bewegungsdiagramm ist ausschließlich als Lehrmittel und Kommunikationsmittel gedacht. Es soll Anfängern bei der manuellen Untersuchung helfen und sie dazu bringen, die Bewegung unter den Aspekten Reichweite, Schmerz, Widerstand und Schutzspasmus zu analysieren und die Art und Weise, wie diese Faktoren zusammenwirken, um die Bewegung zu beeinflussen, zu analysieren (gemeint sind die Anfängern). Bewegungsdiagramme und auch die Bewegungsgrade sind nicht unbedingt notwendig, um passive Bewegungen als eine Form der Behandlung einzusetzen. Sie sind jedoch wichtig, um die Beziehung zwischen den verschiedenen Bewegungsgraden und den abnormalen Gelenkzeichen eines Patienten zu verstehen".

Traditionell wurden Schmerzen als Symptom und Widerstandsverhalten mit biologischen, strukturellen, meist "gelenkbezogenen" biomechanischen und "orthopädischen" Aspekten und Ansichten der menschlichen Bewegung erklärt und in Verbindung gebracht, die in einer frühen Ära bis Mitte der 90-er Jahre entstanden. Die Mitte der 90-er Jahre waren eine Art Ausgangspunkt, an dem viele der einst so stolz präsentierten "diagnostischen", "strukturellen" Ansichten, die auf morphologischen und biomechanischen Veränderungen basierten und von verschiedenen Gesundheitsdienstleistern geteilt wurden, begannen, Platz zu machen für aktuelle, wissenschaftlichere, "ganzheitlichere", teilweise philosophische Ansichten über menschliche Bewegung und über Leiden.
Alternative Erklärungen für Schmerzen gab es schon viel früher als Mitte der 90er Jahre, z. B. Patrick Walls Schmerzmechanismus; eine neue Theorie im Jahr 1965, das Puzzle des Schmerzes im Jahr 1974 und die Herausforderung des Schmerzes im Jahr 1982 hatten Aspekte des auf- und absteigenden zentralen Nervensystems in das Schmerzverhalten eingeführt.
Das vorherrschende biologische Modell des menschlichen Körpers musste anderen Modellen Platz machen, die psycho-emotionale, psychosoziale, philosophische und viele andere Aspekte einbeziehen, wie z. B. die allgemeine körperliche Verfassung, das Schlafverhalten, die Gesundheit des Darms, den Lebensstil und viele andere Faktoren, die direkt oder indirekt mit Schmerzen und Leiden zusammenhängen... diese umfangreiche und in gewisser Weise "revolutionierende" Sammlung von Erkenntnissen, die versuchen, das "Schmerzrätsel" zu verstehen, ist noch nicht abgeschlossen!

Die IMTA beschäftigt sich mit diesem aktuellen und ständigen Strom von Forschungsergebnissen und verfolgt die Diskussionen über die Relevanz und Integration von Forschungsergebnissen in unsere tägliche Praxis.


Das bedeutet, dass die Reaktionen der Patienten auf die Behandlung sehr individuell sind und von vielen, vielleicht bekannten, aber auch vielen unbekannten Faktoren abhängen, die ständig ineinandergreifen und die Behandlung und ihre Belastbarkeit bestimmen.

"Wissen ist eine Teilmenge dessen, was wahr ist und geglaubt wird". der Theaetetus, Platons Dialog über die Natur des Wissens... 369 v. Chr.

Das Erbe von Geoff Maitland ist zweifellos wichtig; Patientenzentriertheit, klinische Argumentation, klinische Entscheidungsfindung auf der Grundlage eines hypothetischen deduktiven Modells, Behandlungsverlauf und kontinuierliche Neubewertung sind bekanntermaßen Eckpfeiler der Rehabilitation, unterliegen aber leider auch potenziellen individuellen und gruppenbezogenen Verzerrungen, so dass die Aufmerksamkeit für potenzielle Argumentationsfallen und Verzerrungen einen ständigen kritischen Blick von innen erfordert.

Für mich Grund, einen kritischen Blick auf die Verwendung des Bewegungsdiagramms zu werfen. Kann das Bewegungsdiagramm in einem klinischen Entscheidungsfindungsprozess verwendet werden? Kann es entscheiden, wo behandelt werden soll, wie behandelt werden soll, in welche Richtung die Behandlung gehen soll, und kann es bei der Entscheidung helfen, wie die Behandlung zu dosieren ist?

Meine Absicht ist es, meine Überlegungen, Gedanken und einige mit dem Thema verbundene Studien vorzustellen und eine Diskussion auf intellektueller Ebene anzuregen.
Entscheidungsprozesse in Bezug auf Aspekte, die die Behandlungsmodalitäten in der täglichen Praxis beeinflussen, sollten niemals auf einzelnen Faktoren beruhen, das wissen wir alle.

Es ist sehr schwer zu glauben, dass Physiotherapeuten in der Lage sind, ähnliche Bewegungsdiagramme zu erstellen, dass ein Bewegungsdiagramm hilfreich sein kann, um zu ähnlichen Behandlungsentscheidungen zu kommen, da viele nicht veränderbare Faktoren eine große Rolle spielen.
Ich bin nicht der Größte (1,82 m und 84 kg), aber ich würde nicht erwarten, dass ich im Vergleich zu vielen meiner Kollegen dieselben Elemente des Widerstandsverhaltens und des Schmerzverhaltens vorfinde, und das nicht nur aus Gründen des Gewichts und der Größe!


Ich muss zugeben, dass ich nie ein großer "Fan" des Bewegungsdiagramms war, obwohl ich seine Rolle als "pädagogisches Werkzeug" in der Anfangsphase des Lernens teilweise anerkenne. Ich erkenne natürlich auch an, dass in einigen Situationen die Untersuchung der veränderten Bewegung als "begrenzt" oder "eingeschränkt" mit oder ohne Funktionsverlust ausgedrückt werden kann, und auf der anderen Seite des Bewegungsspektrums kann die Bewegung als reichlich vorhanden, aber funktionell, oder vielleicht sogar reichlich vorhanden und momentan nicht "fit" genug sein, um die volle gewünschte Funktion zu gewährleisten, und mehr indizierte Strategien benötigen, um, wenn möglich, die ideale Funktion wiederherzustellen.

"Studenten wenden geringere Kräfte an als Therapeuten" (48). Bei beiden Gruppen wurden ähnliche Faktoren mit den angewandten Kräften in Verbindung gebracht: Das männliche Geschlecht und das höhere Körpergewicht der Probanden waren mit höheren angewandten Kräften verbunden, eine höhere C2-Steifigkeit mit niedrigeren Kräften. Erfahrene Physiotherapeuten wenden trotz ähnlicher Oszillationsfrequenz in allen Klassenstufen eine höhere Kraft an als Physiotherapiestudenten. Die maximale Kraft der erfahrenen Physiotherapeuten war fast 50% höher als die der Studenten.
In einer Studie (38) wurden Patienten mit Kreuzschmerzen nach dem Zufallsprinzip einer von drei Gruppen zugeteilt: i) Manipulationen an der Lendenwirbelsäule ii) Placebo-Manipulationen iii) Placebo-Manipulationen mit dem beruhigenden Satz: "Die manuelle Therapietechnik, die Sie erhalten werden, hat bei einigen Menschen nachweislich Kreuzschmerzen erheblich reduziert". Alle 3 Gruppen hatten ähnliche unmittelbare und 2-wöchige Ergebnisse in Bezug auf Schmerzen und Behinderung. Allerdings waren die Patienten, die das Placebo MT mit dem einfachen, beruhigenden Satz erhielten, am zufriedensten mit ihrer Behandlung.
Für Kliniker ist es leicht, die nach der Anwendung einer MT beobachteten Vorteile als direktes Ergebnis der MT-Technik zu betrachten. Eine Meta-Analyse zeigt jedoch, dass nur 3% der Schmerzlinderung auf die eigentliche MT-Behandlung zurückgeführt werden können und der Rest auf die natürliche Anamnese, die Motivation des Patienten und die Erwartungen, die durch Rückversicherung maximiert werden, zurückzuführen ist(36).

Ich hatte jedoch immer das "Bauchgefühl", dass das Bewegungsdiagramm häufig Elemente enthielt, die ich als viel zu "subjektiv" ansah, die mit viel zu vielen verschiedenen Faktoren zusammenhingen, die nicht ausschließlich mit "dem Gewebe" zu tun hatten, und dass die Entscheidungsprozesse im Zusammenhang mit dem Bewegungsdiagramm eine "Illusion von Präzision" vermittelten. Außerdem werden einige der klinischen Merkmale, die sich erst später nach der Behandlung zeigen, wie z. B. Schmerzen und schützende Steifheit, nicht in einem Bewegungsdiagramm vor der Behandlung oder während der Behandlung ausgedrückt, sondern eher als verzögerte Reaktion nach der Behandlung und erfordern mit Sicherheit eine Anpassung der Behandlung und möglicherweise alternative Rehabilitationsstrategien.

Können die Palpation und die analytische Verwendung des Bewegungsdiagramms helfen, den Ort zu finden, an dem behandelt werden muss? Oder besser gesagt, muss das schmerzhafteste oder am stärksten eingeschränkte Gelenk behandelt werden?

"Manuelle Therapeuten verwenden häufig Bewertungen der Zwischenwirbelbewegung, um die Notwendigkeit einer Wirbelsäulenmanipulation festzustellen, aber die Zuverlässigkeit dieser Verfahren zeigt widersprüchliche Ergebnisse". Ziel dieser Studie (41) war es, die Interrater-Zuverlässigkeit der Palpation von Bewegungen der Brustwirbelsäule im Hinblick auf wahrgenommene Gelenkeinschränkungen und Schmerzen zu untersuchen. Methoden. Fünfundzwanzig Teilnehmer im Alter zwischen 18 und 70 Jahren, mit oder ohne Schmerzen im mittleren Rückenbereich, wurden in die Studie aufgenommen. Zwei Untersucher tasteten die markierten Ebenen T5-T12 mit zwei Methoden (standardisiert und pragmatisch) ab und notierten alle eingeschränkten oder schmerzhaften Segmente. Wir berechneten die Übereinstimmung zwischen den beiden Beurteilern, indem wir die Prozentsätze der rohen Übereinstimmung und die Kappa-Koeffizienten mit 95%-Konfidenzintervallen ermittelten. Ergebnisse. Die Übereinstimmung zwischen den Beurteilern war sowohl bei der Lokalisierung der Gelenksteifigkeit als auch bei der Schmerzlokalisierung sowohl bei der pragmatischen als auch bei der standardisierten Vorgehensweise schlecht bis gering. Die Ergebnisse verbesserten sich nicht signifikant, als wir eine Post-hoc-Analyse durchführten, bei der drei Wirbelsäulenebenen zu einer zusammengefasst und die rechte und die linke Seite ebenfalls kombiniert wurden. Schlussfolgerungen. Die Ergebnisse für die Interrater-Zuverlässigkeit waren für die Bewegungseinschränkung und den Schmerz schlecht. Diese Ergebnisse können ungünstige Auswirkungen für alle Manualtherapeuten haben, die die Bewegungspalpation zur Auswahl von Patienten verwenden, die für eine Wirbelsäulenmanipulation geeignet sind.

Die oben erwähnten Studien sprechen eine deutliche Sprache... das bedeutet, dass der Entscheidungsfindungsprozess in der Muskel-Skelett-Physiotherapie darüber, wo und wie zu behandeln ist, in der "Diskussion" steht. Es kann viele Möglichkeiten geben, mit Schmerzen umzugehen, und die Behandlung muss verschiedene Aspekte des Patientenproblems berücksichtigen... Ich bin sicher, dass wir alle darin übereinstimmen.
Die Merkmale des Bewegungsdiagramms sind vielleicht Teil eines Entscheidungsprozesses, aber die Elemente "Widerstandsverhalten" und "Symptomverhalten" spielen bei der Entscheidungsfindung eine viel zu große Rolle und müssen in ein größeres bio-psycho-soziales Modell eingeordnet werden, und dieses größere Bild muss bereits zu Beginn eines Bildungsprozesses vermittelt werden.

Eine weitere Besonderheit, die ich "schwer akzeptieren" kann, ist die Tatsache, dass in einigen Veröffentlichungen des Bewegungsdiagramms festgestellt wird, dass der Schmerz da ist, bevor der Widerstand auftritt.
Ich würde erwarten, dass der Widerstand R1 zumindest mit dem Eintreffen von P1. zusammenfällt. Diskussionen darüber, wo und wie R1 zu definieren ist, wurden veröffentlicht (34)

Es könnte von Vorteil sein, Schmerzen mit einem gewissen Grad an Schmerzprovokation zu behandeln. Sie eröffnet die interessante Möglichkeit, die Fähigkeit des Patienten zur endogenen Schmerzmodulation zu beobachten und somit die supraspinalen Mechanismen der Schmerzmodulation des Patienten zu testen.
Neue Erkenntnisse unterstützen die Hypothese, dass MT eine unspezifische neurophysiologische Wirkung hat, die die Modulation von Schmerz und Muskeltonus über das zentrale Nervensystem (ZNS) (5,6) besser erklären könnte (Bialosky et al. 2013, Bialosky et al. 2009). Es wurde vorgeschlagen, dass die Hemmung der Nozizeption im periaquäduktalen Grau (PAG) und in der rostroventralen Medulla (RVM) des ZNS stattfindet (Bialosky et al. 2011).

Vielleicht reicht es also, wenn wir uns die folgenden einfachen Fragen stellen?

Aber eine passive Behandlung kann, wenn man davon ausgeht, dass sie im Interesse des Patienten ist, auf viele verschiedene Arten durchgeführt werden und ist nicht notwendigerweise mit der Anwendung eines einzigen Satzes von Behandlungsparametern verbunden... Ich bin sicher, dass viele von Ihnen das Folgende bereits eingebaut haben.

Übrigens, was die Behandlungspräzision angeht, und da aktive Bewegung ein wesentlicher Bestandteil von Rehabilitationsprozessen ist, welche Parameter verwenden Sie bei der aktiven Rehabilitation? Wie entscheiden Sie, ob ein Patient generell fit genug ist, um ADL zu bewältigen? Welche Tests führen Sie durch, um den Allgemeinzustand festzustellen? Wie verfolgen Sie die anfänglich gewählten Parameter und entwickeln sie weiter? Wie dosieren Sie Ihr Training in Bezug auf aerobe/anaerobe Übungen? Wann ist jemand bereit, zu sportlichen Aktivitäten zurückzukehren und wieder zu spielen? Verwenden Sie die Herzfrequenzvariabilität als Parameter zur Überwachung des körperlichen Zustands Ihrer Patienten? Was sind Ihre Parameter, wenn es um aktives Widerstandstraining oder Krafttraining geht? Wie beginnen Sie ein Trainingsprogramm für Personen, die unter anhaltenden Schmerzen leiden? Dies sind nur einige der vielen Fragen, die sich jeder Physiotherapeut, der mit Patienten zu tun hat, tagtäglich stellen muss, wenn er versucht, die vielen relevanten Faktoren in der Rehabilitation zu analysieren und zu optimieren.

Also... Sie mögen denken, dass Sie den Nagel auf den Kopf getroffen haben, indem Sie das Bewegungsdiagramm verwendet haben, sicherlich ist es Ihre Wahl, aber Sie müssen die ihm innewohnenden Einschränkungen und Begrenzungen kennen, was die Beurteilung von normal und abnormal angeht, um das "richtige Segment" oder die "richtige Dosis" und die "richtige Bewegungsrichtung" für die Behandlung zu finden. Ich glaube, dass das Bewegungsdiagramm in gewisser Weise ein pädagogisches Instrument ist... "Aber schlag den Nagel nicht zu fest ein!"

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Jahrgang 2015 (2015), Artikel-ID 815407

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