IL DIAGRAMMA DEL MOVIMENTO; L'EREDITÀ DI GEOFF, CENTRA IL PUNTO?
Rolf Walter
Il diagramma del movimento; l'eredità di Geoff Maitland, ha colto nel segno? (se cliccate due volte sulle immagini inserite troverete la versione ingrandita, questo dovrebbe facilitare la lettura)
Vorrei iniziare con una citazione dalla quarta edizione della manipolazione periferica di Maitland, curata dal compianto Kevin Banks e da Elly Hengeveld nel 2005; "Il diagramma di movimento è inteso esclusivamente come ausilio didattico e come mezzo di comunicazione, per aiutare i neofiti nel metodo di esame manuale e far loro analizzare il movimento in termini di portata, dolore, resistenza e spasmo protettivo e far loro (intesi come neofiti) analizzare il modo in cui questi fattori interagiscono per influenzare il movimento. I diagrammi di movimento e i gradi di movimento non sono necessariamente essenziali per utilizzare i movimenti passivi come forma di trattamento. Tuttavia, sono essenziali per comprendere la relazione che i vari gradi di movimento hanno con i segni articolari anomali di un paziente".
Tradizionalmente il dolore come sintomo e il comportamento di resistenza sono stati spiegati e messi in relazione con aspetti biologici, strutturali, per lo più biomeccanici e "ortopedici" legati alle articolazioni, e con una visione del movimento umano nata in un'epoca precoce fino alla metà degli anni '90. La metà degli anni '90 è stata una sorta di punto di partenza in cui molti dei punti di vista "diagnostici" e "strutturali", un tempo presentati con orgoglio e basati su cambiamenti morfologici e biomeccanici, condivisi da diversi operatori sanitari, hanno iniziato a lasciare il posto a punti di vista attuali, più basati sulla scienza, più "olistici" e in parte filosofici sul movimento umano e sulla sofferenza.
Spiegazioni alternative del dolore erano già presenti da molto prima della metà degli anni '90, ad esempio il meccanismo del dolore di Patrick Wall; una nuova teoria nel 1965, l'enigma del dolore nel 1974 e la sfida del dolore nel 1982 avevano introdotto aspetti del sistema nervoso centrale ascendente e discendente nel comportamento doloroso.
Il modello biologico dominante del corpo umano ha dovuto lasciare il posto ad altri modelli che integrano aspetti psico-emotivi, psicosociali, filosofici e molti altri, come le condizioni fisiche generali, i modelli di sonno, la salute dell'intestino, lo stile di vita e molti altri fattori che sono direttamente o indirettamente correlati al dolore e alla sofferenza... Questo massiccio e in un certo senso "rivoluzionario" corpo di prove che cercano di capire "il puzzle del dolore" è in corso!
L'IMTA si occupa di questo flusso attuale e costante di risultati della ricerca e segue le discussioni sulla rilevanza e l'integrazione dei risultati della ricerca nella nostra pratica quotidiana.
Ciò significa che le reazioni dei pazienti al trattamento sono altamente individuali e legate a molti fattori, alcuni forse noti ma anche molti sconosciuti, che si intrecciano costantemente e determinano il trattamento e la sua efficacia.
"La conoscenza è un sottoinsieme di ciò che è sia vero che creduto". il Teeteto, dialogo di Platone sulla natura della conoscenza... 369 a.C..
L'eredità di Geoff Maitland è senza dubbio importante; la centralità del paziente, il ragionamento clinico, il processo decisionale clinico basato su un modello ipotetico deduttivo, la progressione del trattamento e la rivalutazione continua sono notoriamente pietre miliari della riabilitazione, ma purtroppo sono anche soggetti a potenziali pregiudizi individuali e di gruppo, per cui l'attenzione alle potenziali insidie del ragionamento e ai pregiudizi richiede una costante visione critica interna.
Per me è un motivo per gettare uno sguardo critico sull'uso del diagramma di movimento. Il diagramma di movimento può essere utilizzato in un processo decisionale clinico? Può decidere dove trattare, come trattare, in quali direzioni muoversi e può aiutare a prendere decisioni su come dosare il trattamento?
Il mio intento è quello di condividere le mie riflessioni, presentare i pensieri e alcuni degli studi affiliati al tema e stimolare una discussione a livello intellettuale.
I processi decisionali relativi agli aspetti che influenzano le modalità di trattamento nella pratica quotidiana non dovrebbero mai basarsi su singoli fattori, lo sappiamo tutti.
È molto difficile credere che i fisioterapisti siano in grado di produrre diagrammi di movimento simili, che un diagramma di movimento possa essere utile per giungere a decisioni terapeutiche simili, dal momento che molti fattori non modificabili giocano un ruolo importante.
Non sono il più grosso in circolazione (1,82 metri e 84 chili) ma non mi aspetterei di trovare gli stessi elementi di comportamento di resistenza e di dolore rispetto a molti miei colleghi e non solo per motivi di peso e di altezza!
Devo ammettere che non sono mai stato un grande "fan" del diagramma di movimento, anche se ne riconosco in parte il ruolo di "strumento educativo" nella fase iniziale dell'apprendimento. Ovviamente riconosco anche che in alcune situazioni l'esame del movimento alterato può essere espresso come "limitato" o "ristretto" con o senza perdita di funzionalità e dall'altra parte dello spettro del movimento il movimento può essere giudicato come abbondante ma funzionale, o magari anche abbondante e momentaneamente non abbastanza "in forma" per garantire la piena funzione desiderata, con la necessità di strategie più indicate per recuperare, se possibile, la funzione ideale.
"Gli studenti applicano forze inferiori rispetto ai terapisti" (48). Fattori simili sono stati associati alle forze applicate per entrambi i gruppi: il sesso maschile e il maggior peso corporeo del soggetto sono stati associati a forze applicate più elevate, e una maggiore rigidità di C2 a forze più basse. I fisioterapisti esperti applicano una forza maggiore rispetto agli studenti di fisioterapia in tutti i gradi, nonostante una frequenza di oscillazione simile. i fisioterapisti esperti hanno applicato una forza massima superiore di quasi 50% a quella applicata dagli studenti.
In uno studio (38), i pazienti affetti da lombalgia sono stati assegnati in modo casuale a uno dei tre gruppi i) Manipolazioni lombari ii) Manipolazioni placebo iii) Manipolazioni placebo con una frase rassicurante: "La tecnica di terapia manuale che riceverà ha dimostrato di ridurre significativamente il dolore lombare in alcune persone". Tutti e 3 i gruppi hanno avuto risultati simili nell'immediato e a 2 settimane per quanto riguarda il dolore e la disabilità. Tuttavia, i pazienti che hanno ricevuto la MT placebo con la semplice frase rassicurante hanno avuto il maggior livello di soddisfazione per il loro trattamento.
È facile per i medici percepire che i benefici riscontrati in seguito all'applicazione di una qualsiasi MT siano direttamente il risultato della tecnica di MT. Tuttavia, una meta-analisi mostra che solo il 3% del sollievo dal dolore può essere attribuito al trattamento di MT vero e proprio, mentre il resto può essere attribuito alla storia naturale, alla motivazione del paziente e alle aspettative massimizzate dalla rassicurazione,(36).
Ho sempre avuto però questa "sensazione" che spesso il diagramma di movimento avesse elementi che consideravo troppo "soggettivi", legati a troppi fattori diversi da quelli strettamente "tissutali" e che i processi decisionali legati al diagramma di movimento dessero una "illusione di precisione". Inoltre, alcune delle caratteristiche cliniche post-trattamento ritardate, come il dolore e la rigidità protettiva, non sono espresse in un diagramma di movimento prima del trattamento o durante il trattamento, ma piuttosto come reazione ritardata dopo il trattamento e richiederanno sicuramente un adattamento del trattamento e forse strategie riabilitative alternative.
La palpazione e l'uso analitico del diagramma di movimento possono essere d'aiuto per trovare la posizione in cui trattare? O meglio, è necessario trattare l'articolazione più dolorosa o più limitata?
"I terapisti manuali utilizzano comunemente valutazioni del movimento intervertebrale per determinare la necessità di manipolazione spinale, ma l'affidabilità di queste procedure dimostra risultati contrastanti". L'obiettivo di questo studio (41) è stato quello di indagare l'affidabilità interraterale della palpazione del movimento della colonna vertebrale toracica per la percezione della restrizione articolare e del dolore. Metodi. Sono stati arruolati 25 partecipanti di età compresa tra i 18 e i 70 anni, con o senza dolore alla schiena centrale. Due esaminatori hanno palpato i livelli T5-T12 marcati con due metodi (standardizzato e pragmatico) e hanno annotato i segmenti ristretti o dolorosi. Abbiamo calcolato l'accordo tra i due valutatori generando percentuali di accordo grezzo e coefficienti Kappa con intervalli di confidenza 95%. Risultati. Il livello di accordo tra i valutatori per la localizzazione della rigidità articolare e del dolore è stato da scarso a basso, sia con l'approccio pragmatico che con quello standardizzato. I risultati non sono migliorati significativamente quando abbiamo condotto un'analisi post hoc in cui i tre livelli spinali sono stati riuniti in uno solo e i lati destro e sinistro sono stati combinati. Conclusioni. I risultati dell'affidabilità interrater sono stati scarsi per la limitazione del movimento e il dolore. Questi risultati possono avere implicazioni negative per tutti i terapisti manuali che utilizzano la palpazione del movimento per selezionare i pazienti adatti alla manipolazione spinale.
Gli studi sopra citati parlano chiaro... questo significa che il processo decisionale in fisioterapia muscoloscheletrica su dove trattare e come trattare è in fase di "discussione". Ci possono essere molti modi per trattare il dolore e il trattamento deve affrontare vari aspetti del problema del paziente... Sono sicuro che siamo tutti d'accordo su questo.
Le caratteristiche del diagramma di movimento sono forse parte di un processo decisionale, ma i suoi elementi "comportamento di resistenza" e "comportamento sintomatico" sono inclini a giocare un ruolo troppo importante nel processo decisionale e devono essere inseriti in un modello bio-psico-sociale più ampio e questo quadro più ampio deve passare fin dall'inizio di un processo educativo.
Un'altra caratteristica che trovo "difficile da accettare" è il fatto che in alcune pubblicazioni del diagramma del movimento il dolore si trova prima dell'arrivo della resistenza.
Mi aspetterei che la resistenza R1 sia almeno in concomitanza con l'arrivo di P1. Sono state pubblicate discussioni su dove e come definire R1 (34).
Potrebbe essere vantaggioso trattare il dolore con un certo grado di provocazione del dolore. Si apre l'interessante possibilità di osservare la capacità di modulazione endogena del dolore del paziente, testando quindi i meccanismi sopraspinali di modulazione del dolore.
Prove emergenti sostengono l'ipotesi che la MT produca un effetto neurofisiologico non specifico che può spiegare meglio la modulazione del dolore e del tono muscolare attraverso il sistema nervoso centrale (SNC) (5,6) (Bialosky et al 2013, Bialosky et al 2009. È stato proposto che l'inibizione della nocicezione avvenga a livello del grigio periacqueduttale (PAG) e del midollo rostroventrale (RVM) del SNC (Bialosky et al 2011).
Allora, forse è sufficiente porsi le prossime semplici domande?
Ma il trattamento passivo, se si ritiene che sia nell'interesse del paziente, può essere erogato in molti modi diversi e non è necessariamente legato all'applicazione di un'unica serie di parametri di trattamento... Sono sicuro che molti di voi hanno già incorporato quanto segue.
A proposito, per quanto riguarda la precisione del trattamento, e dato che il movimento attivo è una parte vitale dei processi di riabilitazione, quali parametri utilizzate nella riabilitazione attiva? Come decidete se un paziente è abbastanza in forma per affrontare le ADL? Quali sono i test che decidono le condizioni generali? Come si fa a seguire e a far progredire i parametri scelti inizialmente? Come dosare l'allenamento per quanto riguarda l'esercizio aerobico/anearobico? Quando una persona è pronta a tornare all'attività sportiva e a tornare a giocare? Utilizzate la variabilità della frequenza cardiaca come parametro per monitorare la condizione fisica dei vostri pazienti? Quali sono i vostri parametri quando dovete affrontare un allenamento di resistenza attiva o di forza? Come si avvia un programma di allenamento per persone che soffrono di dolori persistenti? Queste sono solo alcune delle tante domande che ogni fisioterapista che ha a che fare con i pazienti deve porsi ogni giorno nel tentativo di analizzare e ottimizzare i molti fattori rilevanti coinvolti nella riabilitazione.
Quindi... si può pensare di aver colto nel segno, usando il diagramma di movimento, certamente è una scelta tua, ma devi conoscere le sue intrinseche restrizioni e limitazioni per quanto riguarda i giudizi di normale e anormale, come supposto per trovare il "giusto segmento" o la "giusta dose" e la "giusta direzione del movimento" per il trattamento. Credo che il diagramma di movimento sia in qualche modo uno strumento educativo... "Ma non colpire quel chiodo troppo forte!".
1. Abbott JH, Flynn TW, Fritz JM, Hing WA, Reid D, Whitman JM. Valutazione fisica manuale del movimento segmentale della colonna vertebrale: intento e validità. Man Ther. 2009 Feb;14(1):36-44.
2. Aquino RL, Caires PM, Furtado FC,. L'applicazione della mobilizzazione articolare a diversi livelli vertebrali cervicali non influenza la riduzione immediata del dolore nei pazienti con dolore cronico al collo: uno studio clinico randomizzato. J Man Manip Ther. 2009 Apr 1;17(2):95-100.
3. Bialosky JE, Bishop M, George S, Risposta placebo alla terapia manuale: qualcosa dal nulla? J Man Manip Ther. 2011 Feb;19(1):11-9.
4. Bialosky JE, Bishop MD, Price DD, Robinson ME, George SZ. I meccanismi della terapia manuale nel trattamento del dolore muscoloscheletrico: un modello completo. Man Ther. 2009 Oct;14(5):531-8.
5. Bialosky JE, et al. Cambiamenti specifici della terapia manipolativa spinale nella sensibilità al dolore in individui con lombalgia. J Pain. 2014 Feb;15(2):136-48.
6. Bialosky JE, Bishop M, George S, Risposta placebo alla terapia manuale: qualcosa dal nulla? J Man Manip Ther. 2011 Feb;19(1):11-9.
7. Bialosky JE, Bishop MD, Price DD, Robinson ME, George SZ. I meccanismi della terapia manuale nel trattamento del dolore muscoloscheletrico: un modello completo. Man Ther. 2009 Ottobre;14(5):531-8
8. Bialosky JE, George SZ, Horn ME, Price DD, Staud R, Robinson ME. Cambiamenti specifici della terapia manipolativa spinale nella sensibilità al dolore in soggetti affetti da lombalgia. J Pain. 2014 Feb;15(2):136-48.
9. Bibbia JE(a), Biswas D, Miller CP, Whang PG, Grauer JN. Normale funzionalità
range di movimento della colonna lombare durante 15 attività della vita quotidiana. J Spinal
Disord Tech. 2010 Apr;23(2):106-12.7. Bibbia JE(b), Biswas D, Miller CP, Whang PG, Grauer JN. Normale range funzionale di movimento del rachide cervicale durante 15 attività della vita quotidiana. J Spinal Disord Tech. 2010 Feb;23(1):15-21.
10. Bible JE(b), Biswas D, Miller CP, Whang PG, Grauer JN. Normale range funzionale di movimento del rachide cervicale durante 15 attività della vita quotidiana. J Spinal Disord Tech. 2010 Feb;23(1):15-21.
11. Chaudhry H, Schleip R, Ji Z, Bukiet B, Maney M, Findley T. Modello matematico tridimensionale per la deformazione delle fasce umane nella terapia manuale. JAOA J Am Osteopath Assoc. 2008 Aug 1;108(8):379-90.
12. Childs JD, Fritz JM, Flynn TW, Irrgang JJ, Johnson KK, Majkowski GR, Delitto A. Una regola di previsione clinica per identificare i pazienti con dolore lombare che hanno maggiori probabilità di beneficiare della manipolazione spinale: uno studio di validazione. Ann Intern Med. 2004 Dec 21;141(12):920-8.
13. Chiradejnant A, Maher CG, Latimer J, Stepkovitch N. Efficacia delle tecniche di mobilizzazione "selezionate dal terapeuta" rispetto a quelle "selezionate a caso" per il trattamento della lombalgia: uno studio randomizzato controllato. Aust J Physiother. 2003;49(4):233- 41.
14. Cleland JA, Childs JD, McRae M, Palmer JA, Stowell T. Effetti immediati della manipolazione toracica in pazienti con dolore al collo: uno studio clinico randomizzato. Man Ther. 2005 maggio; 10(2):127-35.
15. Coughlin AM1, Badura AS, Fleischer TD, Guck TP. Il trattamento multidisciplinare dei pazienti con dolore cronico: la sua efficacia nel modificare il locus of control del paziente. Arch Phys Med Rehabil. 2000 Jun;81(6):739-40.
16. de Oliveira RF, Liebano RE, Costa LC, Rissato LL, Costa LO. Effetti immediati della terapia manipolativa spinale regione-specifica e non regione-specifica in pazienti con lombalgia cronica: studio randomizzato controllato. Phys Ther. 2013; 93: 748- 75
17. Donaldson M, Petersen S, et al Una manipolazione non tesa prescritta rispetto a una manipolazione non tesa selezionata dal terapeuta per il trattamento di individui con dolore lombare: uno studio clinico randomizzato. J Orthop Sports Phys Ther. 2016 Mar 8:1-29.
18. Dunning J, Mourad F, Barbero M, Leoni D, Cescon C, Butts R. Suoni di cavitazione bilaterali e multipli durante la manipolazione di spinta della cervicale superiore. BMC Musculoskelet Disord. 2013 Jan 15;14:24.
19. Flynn TW, Fritz JM, Wainner RS, Lo schiocco udibile non è necessario per il successo della manipolazione spinale ad alta velocità in soggetti con lombalgia. Arch Phys Med Rehabil. 2003 Jul;84(7):1057-60.
20. Gagnon D.H. et al, I fisioterapisti esperti e i tirocinanti dell'ultimo anno di fisioterapia applicano una forza simile durante le tecniche di mobilizzazione lombare postero-anteriore? Terapia manuale xxx (2015) 1-5
21. Gross AR, Goldsmith C, Hoving JL, Haines T, Peloso P, Aker P Gestione conservativa dei disturbi meccanici del collo: una revisione sistematica. J Rheumatol. 2007 May;34(5):1083-102. Pubblicato il 15 gennaio 2007.
22. Haneline MT, Young M. Una revisione dell'affidabilità intraesaminatore e interesaminatore della palpazione spinale statica: una sintesi della letteratura. J Manipulative Physiol Ther. 2009 Jun;32(5):379-86.
23. Hayes MA1, Howard TC, Gruel CR, Kopta JA. Valutazione roentgenografica della flessione-estensione della colonna lombare in soggetti asintomatici. Spine (Phila Pa 1976). 1989 Mar;14(3):327-31.
24. Hegedus EJ, Goode A, Butler RJ, Slaven E. Gli effetti neurofisiologici di una singola sessione di mobilizzazione articolare spinale: l'effetto dura? J Man Manip Ther. 2011; 19: 143- 151.
25. Hestbaek L, Leboeuf-Yde C. I test chiropratici per la colonna vertebrale lombo-pelvica sono affidabili e validi? Una revisione critica e sistematica della letteratura. J Manipulative Physiol Ther. 2000 maggio; 23(4):258-75.
26. Hicks GE, Fritz JM, Delitto A, McGill SM. Sviluppo preliminare di una regola di previsione clinica per determinare quali pazienti con dolore lombare risponderanno a un programma di esercizi di stabilizzazione. Arch Phys Med Rehabil. 2005 Sep;86(9):1753- 62.
27. Huijbregts PA. Palpazione del movimento spinale: A Review of Reliability Studies. J Man Manip Ther. 2002 Jan1;10(1):24-39.
28. Huisman PA, Speksnijder CM, de Wijer A. L'effetto della manipolazione della colonna vertebrale toracica sul dolore e sulla disabilità nei pazienti con dolore al collo non specifico: una revisione sistematica. Disabil Rehabil. 2013 Sep;35(20):1677-85
29. Johnson AJ, Godges JJ, Zimmermann GJ, Ounanian LL. L'effetto della mobilizzazione dell'articolazione a scorrimento anteriore rispetto a quella posteriore sull'ampiezza del movimento di rotazione esterna in pazienti con capsulite adesiva della spalla. Journal of Orthopaedic and Sports Physical Therapy 2007;37(3):88-99
30. Keedy NH, Keffala VJ, Altmaier EM1, Chen JJ. Il locus of control sulla salute e l'autoefficacia predicono i risultati della riabilitazione del mal di schiena. Iowa Orthop J. 2014;34:158-65.
31. Landel R, Kulig K, Fredericson M, Li B, Powers CM. Affidabilità e validità intertester delle valutazioni del movimento durante i test di movimento accessorio della colonna lombare. Phys Ther. 2008 Jan;88(1):43-9.
32. Maher C, Adams R. Affidabilità delle valutazioni del dolore e della rigidità nell'esame manuale clinico della colonna lombare. Phys Ther. 1994 Sep;74(9):801-809; discussione 809-811.
33. Maitland GD: Manipolazione vertebrale, ed. 5. Butterworth & Co, Londra, 1986.
34. Maitland GD: manipolazione periferica, ed 4. Elsevier, 2005.
35. Melzack R Evoluzione della teoria della neuromatrice del dolore. Conferenza di Prithvi Raj: presentata al terzo Congresso mondiale del World Institute of Pain, Barcellona 2004. Pain Pract. 2005 Jun;5(2):85-94.
36. Menke JM. Le terapie manuali aiutano la lombalgia? Una meta-analisi di efficacia comparativa. Spine. 2014 Apr 1;39(7):E463-47
37. Mulligan BR. Terapia manuale, NAGS, SNAGS, MWMS. Plane View Services, Wellington, Nuova Zelanda 1999
38. Nyberg RE, Russell Smith A. The science of spinal motion palpation: a review and update with implications for assessment and intervention. J Man Manip Ther. 2013 Aug; 21(3):160-7.
39. Petty N. et al, Esame manuale dei movimenti accessori alla ricerca di R1. Terapia manuale (2002) 7(1), 39-43
40. Pattyn E, Rajendran D2. Posizione dei punti di riferimento anatomici: possiamo fidarci di ciò che vediamo? Risultati di uno studio online sull'affidabilità e la validità degli osteopati. Man Ther. 2014 Apr;19(2):158-64.
41. Ross JK, Bereznick DE, McGill SM. Determinazione della posizione della cavitazione durante la manipolazione spinale lombare e toracica: la manipolazione spinale è accurata e specifica? Spine. 2004 Jul 1;29(13):1452- 7.
42. Rubinstein SM, Terwee CB, Assendelft WJ, de Boer MR, van Tulder MW. Terapia manipolativa spinale per la lombalgia acuta: un aggiornamento della revisione Cochrane. Spine (Phila Pa 1976). 2013 Feb 1;38(3):E158-77.
43. Schomacher J. L'effetto di una tecnica di mobilizzazione analgesica applicata a livelli sintomatici o asintomatici della colonna vertebrale cervicale in soggetti con dolore al collo: uno studio controllato randomizzato. J Man Manip Ther. 2009 Apr 1;17(2):101-8.
44. Schroeder J, Kaplan L, Fischer DJ, Skelly AC. Gli esiti della terapia di manipolazione o mobilizzazione rispetto alla terapia fisica o all'esercizio fisico per il dolore al collo: una revisione sistematica. Evid Based Spine Care J. 2013 Apr;4(1):30-
45. Seffinger MA, Najm WI, Mishra SI, Adams A, Dickerson VM, Murphy LS, et al. Affidabilità della palpazione spinale per la diagnosi del dolore alla schiena e al collo: una revisione sistematica della letteratura. Spine. 2004 Oct 1;29(19):E413-425.
46. Seffinger, M.A., King, H.H., Ward, R.C., Jones, J.M. III, Rogers, F.J., Patterson, M.M. Filosofia osteopatica. in: R.C. Ward (Ed.) Fondamenti di medicina osteopatica. 2a ed. Lippincott Williams & Wilkins, Philadelphia, PA; 2003:3-18.
47. Slater SL1, Ford JJ, Richards MC, Taylor NF, Surkitt LD, Hahne AJ. L'efficacia della terapia manuale specifica per sottogruppi per il dolore lombare: una revisione sistematica. Man Ther. 2012 Jun;17(3):201-12.
48. Snodgrass S. at al, A Comparison of Cervical Spine Mobilization Forces Applied by Experienced and Novice Physiotherapists (Confronto tra le forze di mobilizzazione del rachide cervicale applicate da fisioterapisti esperti e principianti), Journal of Orthopaedic & Sports Physical Therapy, volume 40, numero 7, 2010.
49. Stovall BA, Kumar S. Valutazione dell'asimmetria dei punti di riferimento anatomici nella colonna lombare e nel bacino: una revisione dell'affidabilità. J Am Osteopath Assoc. 2010 Nov;110(11):667-74
50. Sutlive TG, Mabry LM, Easterling EJ, Durbin JD, Hanson SL, Wainner RS, Childs JD. Confronto della risposta a breve termine a due tecniche di manipolazione spinale per pazienti con dolore lombare in una popolazione militare beneficiaria. Mil Med. 2009 Jul;174(7):750-6.
51. Threlkeld AJ. Gli effetti della terapia manuale sul tessuto connettivo. Phys Ther. 1992 Dec;72(12):893-902.
52. Tullberg T, Blomberg S, Branth B, Johnsson R. La manipolazione non altera la posizione dell'articolazione sacroiliaca. Un'analisi stereofotogrammetrica con roentgen. Spine. 1998 Maggio 15;23(10):1124-8
53. Young JL, Walker D, Snyder S, Daly K. Manipolazione toracica rispetto alla mobilizzazione in pazienti con dolore meccanico al collo: una revisione sistematica. J Manip Ther. 2014 Aug; 22(3):141-53.
54. Walker B.F. et al, Interrater Reliability of Motion Palpation in Thoracic Spine, Evidence-Based Complementary and Alternative Medicine (Medicina Complementare e Alternativa Basata sull'Evidenza)
Volume 2015 (2015), ID articolo 815407
Italian 
English 
German 
Spanish 
French 
Polish 
Commenti