Consideraciones sobre el dolor musculoesquelético y el PNEI
Rolf Walter
Dolor musculoesquelético y
Interacción biopsico-neuro-endocrino-inmunitaria
Rolf Walter
El modelo biológico basado en los tejidos:
Tradicionalmente, el diagnóstico y el tratamiento del dolor y la disfunción musculoesqueléticos se basan en gran medida en modelos biológicos o asociados a los tejidos, aunque en una revisión sistemática se ha informado de que hasta 77% de los escenarios de casos presentan posibles imprecisiones diagnósticas debido a rasgos de personalidad, problemas cognitivos, sesgos de anclaje, confirmación y disponibilidad (Saposnik et al 2016).
A pesar de la disponibilidad de modelos de razonamiento concurrente la investigación sugiere que los fisioterapeutas siguen centrándose en los aspectos relacionados con los tejidos. Los análisis sugieren que, en general, la formación en fisioterapia se rige principalmente por las "expectativas establecidas" de aquello en lo que un fisioterapeuta "debería" centrarse, y las circunstancias institucionales dirigen fuertemente la atención de los fisioterapeutas hacia los aspectos biológicos (Mescouto et al 2022).
Los modelos tradicionales de terapia manual se basan en pruebas de movilidad de problemas ''relacionados con las articulaciones'' (Van Trijffel et al 2010) y se pueden encontrar varios derivados de ese modelo tradicional dentro de modelos de razonamiento clínico educativo propuestos y diagramas de flujo como el modelo de componentes que se muestra a continuación.
Obviamente, no hay nada malo en utilizar ''modelos basados en tejidos'', los ''problemas basados en tejidos'' existen en algunos de nuestros pacientes, pero como es lógico, y como todos sabemos y reconocemos, el razonamiento suele detenerse ahí. No obstante, se está cuestionando el porcentaje de precisión y la relevancia de los diagnósticos y modelos "basados en tejidos", ya que muestran un elevado número de falsos positivos tanto en las pruebas de imagen como en los exámenes clínicos. Las pruebas de provocación del dolor positivas no son, por definición, fiables y precisas en las pruebas diagnósticas, como se muestra ampliamente en el libro de Chad Cook y Eric Hegedus sobre pruebas ortopédicas. También las pruebas de conglomerados positivas pueden no ser tan precisas como se pensaba (Saueressig et al 2021, Salahm et al 2020). Pueden producirse falsos positivos o fluctuaciones diarias y frecuentes de la sensibilidad en las pruebas. Con frecuencia se observan cambios en los síntomas y signos antes y después de las pruebas de tratamiento, pero la interpretación y la coherencia de las pruebas sintomáticas utilizadas pueden fluctuar considerablemente en algunos pacientes en función del grado de inflamación de cada uno; la interleucina-1 bEl ciclo menstrual de los trastornos de ansiedad, los trastornos de estrés postraumático, los trastornos obsesivo-compulsivos y las citoquinas, así como las fluctuaciones circadianas de los síntomas (Green et al 2022). Varios otros escenarios se explican más adelante en este blog. Así que la provocación, modificación y modulación de signos y síntomas pueden ser utilizados como parámetros en un concepto hipotético-deductivo, pero pueden carecer de consistencia y la interpretación debe hacerse con mucho cuidado y ciertamente no sólo en un modelo basado en tejidos. Todos vemos pacientes que nos muestran inconsistencia de los resultados obtenidos, flutuaciones inexplicables de signos y síntomas
La inflamación postraumática, postquirúrgica, local y sistémica no son dos entidades separadas y no se pueden ''apagar'' los ''sistemas de fondo'' psico-neuro-endocrino-inmunológicos que controlan los procesos inflamatorios y regulan constantemente la homeostasis y el metabolismo corporal (Klyne et al 2021). Algunos de nuestros pacientes mostrarán un retraso masivo en la recuperación tras un traumatismo o una intervención quirúrgica, sin respetar el "calendario fisiológico normal" de recuperación de los tejidos. Los modelos que utilizamos reflejan nuestros procesos de razonamiento.
En el concepto de Maitland, no sólo utilizamos modelos de razonamiento basados en los tejidos, sino que la AIMT también abarca modelos más holísticos como el modelo biopsicosocial y modelos relacionados con el dolor como el modelo de entrada, elaboración y salida o el modelo del ''organismo maduro'' del difunto Louis Gifford. El modelo del "organismo maduro", así como otras explicaciones en boga en las publicaciones relacionadas con el dolor, han sido objeto de escrutinio por parte de varios investigadores del campo del dolor, que los han acusado de estar demasiado "centrados en el cerebro". Así pues, los debates y desafíos en torno al tema del dolor son ahora más intensos y controvertidos que nunca, y surgen a gran velocidad nuevos descubrimientos que alimentan los debates. Digámoslo así, no es el momento adecuado para apoyar fanáticamente opiniones firmes sobre cualquier tipo de teoría del dolor u opiniones específicas compartidas por grupos con intereses creados sobre el tema del dolor. Esto nos lleva a preguntarnos: ¿hacia dónde se dirige la ciencia del dolor, qué nos depara, existe una respuesta definitiva al debate? El hecho es que las respuestas del dolor a la estimulación sensorial son extremadamente individuales, como demuestran Fillingim et al. En definitiva, clínicamente observables en nuestros pacientes.
''la estimulación sensorial es necesaria pero no suficiente para el dolor''
La estimulación sensorial puede provocar dolor, pero la intensidad del dolor depende del umbral sensorial de cada persona".
Se necesitan indicaciones claras para la elección del tratamiento conservador de la NMSK basado en la mejor evidencia disponible. La toma de decisiones en torno a la mejor práctica no debería depender de la técnica, aplicación, intereses creados o ejercicio preferidos del médico, sino de la mejor elección basada en la evidencia disponible y centrada en el paciente. El mismo consejo basado en la mejor evidencia disponible que esperaría de su médico sobre el tratamiento quirúrgico de las NMSK o si necesita medicación. Todos somos conscientes de que la toma de decisiones en el ámbito médico no es tan fácil. Todos vemos pacientes con bastante regularidad en los que el tratamiento médico ha provocado efectos adversos.
Personalmente creo que existe, si es que está indicado, un lugar para el examen manual así como para alguna forma de cuidado manual en el proceso de rehabilitación. Tampoco creo que el cuidado manual se abandone nunca por completo como posible parte integradora dentro de los procesos de rehabilitación, ni creo que sea una ''acción sabia'' abandonar el cuidado ''manual''. Si utilizo el cuidado manual como parte del cuidado general NMSK en pacientes, utilizo los modelos de razonamiento que son parte integrante de la terapia NMSK. Sin embargo, apoyo firmemente el actual proceso de reflexión, debates y publicaciones sobre el tema de la modernización y sobre el tema de los cuidados ''hands on'' y ''hands of''.
En un gran porcentaje de mis pacientes el manejo manual simplemente no está indicado, al igual que no todos los pacientes que acuden a los cirujanos en busca de una opinión deben ser operados. Como se ha dicho, eso no significa que también haya un grupo de pacientes que podrían beneficiarse de algunos cuidados manuales además de otras modalidades de cuidados, así como también hay pacientes que no buscan otros cuidados que no sean manuales y eso puede llevar a problemas de manejo en sí mismo. Una vez más, necesitamos indicaciones para elegir las modalidades correctas y respaldadas por la evidencia. En ausencia de una historia clara de un evento provocador, y ese es el caso en la mayoría de mis pacientes, la pregunta debería ser. ¿cuáles son los elementos que alimentan el problema del paciente?
Había y hay una razón por la que actualmente preferimos hablar de gestión neuro-músculo-esquelética en lugar de gestión de terapia manual, ya que la formulación utilizada simplemente amplía o reduce los procesos de razonamiento, así como la elección hacia opciones de gestión (¿preferidas?).
Si echamos un vistazo analítico amplio a nuestros pacientes, no podemos negar que existe potencialmente un espectro bastante amplio de diversidad, tema ampliamente abordado en el seminario web de la IMTA que impartí hace un par de años. La vulnerabilidad que podemos encontrar en algunos de nuestros pacientes parece no tener límite y definitivamente no sólo está relacionada con la vulnerabilidad física o tisular, hay un enorme cuerpo de evidencia que muestra que existen varios modelos de vulnerabilidad y que varios sistemas están involucrados en la vulnerabilidad (Delgado-Sánchez et al 2023).
Reflexionemos primero sobre lo que dicen los datos epidemiológicos sobre la población general, eso puede dar una pista de por dónde quiero ir con este blog. Alrededor de 30% de la población general tendrá algún tipo de sensibilidad sensorial, un rasgo individual, genéticamente influenciado, no relacionado con una edad específica, pero asociado con una mayor profundidad de procesamiento de la información, una disminución del umbral sensorial y una facilidad hacia la sobreestimulación, por lo tanto un evento neurofisiológico en la base de la sensibilización neural y por lo tanto correlacionado con el dolor (Acevedo et al 2014, Koechlin et al 2023). Supongo que esos eran los pacientes a los que Geoff Maitland se refería como ''jointy people''.
En primer lugar, dudo mucho que nosotros, como profesionales, veamos una distribución equitativa de la sensibilidad sensorial (30%) de la población general en nuestras clínicas, ya que la población que solemos ver ha sido preseleccionada, en la mayoría de los casos, por médicos. Un porcentaje considerable de esos pacientes recibe un diagnóstico médico biológico, basado en los tejidos, que puede conllevar una carga emocional y provocar un sufrimiento innecesario en algunos pacientes. Es posible que el diagnóstico médico no cubra completamente los factores psico-neuro-endocrino-inmunológicos potencialmente complejos que padecen y que influyen en su salud general, su disfunción física y el dolor relacionado con las NMSK. Podemos suponer que existe un riesgo considerable de que los porcentajes de sensibilidad sensorial en nuestras clínicas sean bastante más elevados, ya que no conozco ninguna publicación que aborde esta cuestión.
La evaluación de la sensación corporal de dolor, por otra parte, se denomina sufrimiento y está relacionada con la experiencia pasada, el significado, las influencias sociales, los rasgos psicológicos, el contexto y quizá también con influencias culturales, y conduce a la salida conductual, las reacciones emocionales y la sensibilización conductual (Klein C. 2015). El dolor es una sensación, mientras que el sufrimiento es la percepción; dolor no es lo mismo que sufrimiento.
El sufrimiento es una respuesta emocional,
el sufrimiento puede ser con dolor o sin dolor".
''Entonces, dolor no es lo mismo que sufrimiento''
A pesar de las diferencias sustanciales entre los diversos sistemas que intervienen en la psico-neuro-endocrino-inmunología (PNEI), se influyen mutuamente con fuerza en su función recíproca de intentar mantener la homeostasis durante toda la vida humana (Hachmeriyan et al 2022). La PNEI siempre está implicada, tanto para bien como para mal. Los sistemas PNEI están implicados en procesos inflamatorios tanto locales como sistémicos (Klyne et al 2021),
Pero los factores relacionados con la PNEI en el dolor y la disfunción MSK pueden ser menos obvios, estar parcialmente ocultos, no ser bien comprendidos y, por lo tanto, no ser reconocidos, aunque estos factores pueden influir en el tratamiento, el pronóstico, las expectativas y el resultado. Si observa las siguientes características en sus pacientes, quizá quiera pensar en factores sistémicos perturbadores:
no tienen una historia clara del inicio de sus síntomas y sufren fluctuaciones sintomáticas a lo largo del tiempo
- episodios de dolor sin aparición consistente, disfunciones físicas que muestran inconsistencia o episodios de disfunciones físicas,
- resultados del tratamiento poco duraderos o incoherentes, empeoramientos o mejoras repentinas inexplicables
- estrés, ansiedad, depresión o en general dolores relacionados con la mentalidad
- trastornos del sueño
- sobrepeso y trastornos metabólicos
- trastornos intestinales y fecales relacionados con dolor de espalda de larga duración posiblemente relacionado con cambios en la zona lumbar Modic 1
- episodios dolorosos cíclicos mensuales en mujeres, fluctuaciones circadianas del dolor
- desarrollo de trastornos MSK tras la menopausia
- dolor que no está claramente relacionado con el movimiento o la posición, o inconsistencia de los síntomas a lo largo del tiempo
- dolor relacionado con la nutrición
- problemas generales de salud, comorbilidades
- signos y síntomas relacionados con la piel
A continuación se presenta una serie de factores y detalles seleccionados para este blog con el fin de destacar y sensibilizar al lector sobre las distintas influencias sistemáticas de la PNEI en el dolor y la disfunción MSK:
- Su sistema endocrino es un sistema de mensajes bidireccional, tiene una parte neuroendocrina así como una parte relacionada con las glándulas que regula la velocidad de todos los procesos fisiológicos importantes de nuestro cuerpo inherentes al metabolismo corporal, la homeostasis (Hironori et al 2023), el bienestar psicológico y todas las demás funciones corporales vitales (Plunk et al 2020).
- El intestino es un órgano endocrino, está implicado en diversas patologías psicológicas (Lie et al 2023), depresión (Liu et al 2023), lumbalgia (Geng et al 2023), osteoporosis, sarcopenia, artritis reumatoide, espondilitis anquilosante y fracturas (Dekker Niter M. 2020) (Chen S. 2023) y forma parte de un eje bidireccional intestino-cerebro. El microbioma intestinal interactúa bidireccionalmente con la ingesta de fármacos y determina la toxicidad de los fármacos de uso común (Weersma et al 2020).
- La depresión está relacionada con síntomas y signos de NMSK (Sapolsky 2015, Shao et al 2023, Danielson et al 2015, Hannibal et al 2015).
- El estrés y las emociones pueden provocar fuertes reacciones fisiológicas y hormonales que alteran la cognición, el afecto y el comportamiento (Sapolsky, 2015).
- El estrés activa el eje hipotálamo-hipófisis-suprarrenal, así como varios marcadores de estrés (cortisol, epinefrina, adrenalina) y la activación del sistema nervioso simpático (Shao et al 2023).
- El estrés genera efectos descendentes sobre los sistemas biológicos y aunque en sí mismo no es doloroso puede inducir efectos neurohormonales en la base del dolor difuso (Hannibal et al 2014)
- Numerosas investigaciones longitudinales han demostrado que la depresión predice futuros dolores lumbares, cervicales y de hombros y, en general, dolores musculoesqueléticos (Leino et al 1993, Croft et al 1995).
- El estrés elevado puede estar en la base de la enfermedad de Crohn y la colitis ulcerosa (Schneider et al 2023)
- Se ha observado que las mujeres depresivas y con depresión posparto tienen niveles bajos de estradiol (Holsen et al 2011)
- El sistema neuroendocrino y el sistema inmunitario comparten una biología común, los cambios neuroendocrinos inducidos por el estrés activan el sistema inmunitario (Dalacheck et al 2023)
- La grasa corporal es un órgano endocrino y el exceso de grasa puede inducir procesos inflamatorios de bajo grado (Coelho et al 2013) contribuyendo así al dolor NMSK.
- La obesidad se correlaciona con depresión, síndrome metabólico, hipertensión, hiperglucemia, hiperlipidemia y diabetes (Lopresti et al 2013, Martiac et al 2014)
- La grasa corporal forma parte de una red interactiva dinámica de funciones metabólicas, inmunológicas y endocrinas con efectos significativos en la homeostasis corporal (Mraz et al 2014)
- Los músculos son órganos endocrinos con efectos inmunológicos, antiinflamatorios y metabólicos, por lo que se comunican con tejidos no musculares (Schnyder et al 2015, Ellingsgaard et al 2019), los músculos estimulados por el ejercicio producen exercinas (Interleucina-6, Irisina) llamadas miocinas que interactúan con otros órganos como el hígado, el páncreas, los huesos (osteocinas), la grasa corporal del cerebro (adipocinas), las neuronas (neurocinas), Las vías endocrinas implicadas en la actividad muscular influyen en la salud metabólica de los huesos, el hígado, el corazón y el cerebro y, obviamente, también en el propio trofismo muscular (Shao et al 2023).
- Músculos estimulados a través del ejercicio donde el ejercicio de alta intensidad tiene más efectos sobre las mioquinas que el ejercicio de intensidad moderada y tiene efectos sobre
o BDNF (Factor Neurtrófico Derivado del Cerebro) y su papel en la neuroplasticidad, el desarrollo cerebral, la memoria, el pensamiento creativo, la depresión, la homeostasis, los estados inflamatorios y la obesidad.
o La catepsina B, que desempeña un papel vital en la proteólisis de la matriz extracelular.
o Factor de crecimiento de fibroblastos-21, papel en la protección contra las inmutaciones
o Proteína 1 relacionada con la folistatina, función cardioprotectora
- Los huesos se consideran un órgano endocrino que desempeña un papel en la interacción intracelular entre las neuronas y las estructuras MSK (osteocinas y neurocinas), por lo que están implicados en enfermedades neurodegenerativas como el Alzheimer, en las que el ejercicio ha demostrado tener efectos positivos (Huhaa et al 2022), la osteoartritis y la osteoporosis (Schurman et al 2023), El ejercicio que crea efectos mecánicos tiene propiedades osteogenéticas, efectos hormonales (efectos de crecimiento similares a la insulina), así como sobre las hormonas sexuales (Andrukhova et al 2016, Kajimura et al 2013).
- El sistema nervioso es un órgano endocrino que controla el dolor (oxitocina, progesterona, estrógenos, pregnenolona, DHEA y gonadotropina), la neurogénesis y la neuroplasticidad (Aloisi et al 2006).
- El corazón es un órgano endocrino, los factores de estilo de vida, los factores relacionados con el estrés, los perfiles de vulnerabilidad psicológica, los niveles elevados de colesterol pueden aumentar el riesgo de infarto de miocardio a pesar de la presencia de salud arterial y perfiles lipídicos bajos, especialmente en las mujeres (Daniel et al 2015).
- Las hormonas femeninas tienen menos protección contra el dolor en comparación con las masculinas (Maurer et al 2016, Admandusson et al 2013, Craft et al 2007, Smith et al 2002, Vincent et al 2013)
- Las mujeres transexuales sufren menos dolor durante la transformación de mujer a hombre, mientras que en el caso contrario, la transformación de hombre a mujer con estrógenos provoca más dolor (Aloisi et al 2007, Athnaiel et al 2023).
- Las fluctuaciones hormonales, especialmente las hormonas femeninas, pueden influir en los estados de dolor agudo y crónico (Averitt et al., 2019).
- Las hormonas masculinas están implicadas en el dolor MSK (Tajar et al 2011)
- La intensidad de los síntomas está relacionada con niveles bajos de testosterona tanto en mujeres como en hombres (Kaergaard et al, 2000, Wiholm et al 1997).
- La menopausia puede exacerbar los signos y síntomas de la NMSK
- Las cefaleas, al igual que las migrañas crónicas están relacionadas con factores metabólico-endocrinos complejos como obesidad, diabetes, hipertensión, síndrome metabólico, hipertiroidismo y resistencia a la insulina (Rainero et al 2018, Fava et al 2014, Bhoi et al 2012)
- Los dolores de cabeza tienen relación con el estrés y presentan alteraciones de los niveles de glucosa e insulina que contribuyen a los trastornos metabólicos
Seguramente me llevaría varios blogs describir todas las complejas pero interesantísimas interacciones en bio-psico-neuro-endorino-inmunología. Este blog pretende sensibilizar a los lectores y cubre sólo la ''punta del iceberg''. Los pacientes con síntomas y signos de NMSK suelen ser complejos. Varios de mis pacientes sufren problemas de sensibilidad sensorial, tienen enfermedad tiroidea, diabetes, están en la edad de la menopausia, sobrepeso, trastornos intestinales así como dolor de espalda, comorbilidades como dolor generalizado o cefaleas, sufren problemas psicológicos como miedo, ansiedad o depresión o incluso rasgos psiquiátricos, varios de ellos están físicamente desacondicionados, tienen trastornos del sueño, están en edad avanzada, pero también dolores adolescentes sin antecedentes de factores provocadores pueden tener factores PNEI asociados. Varios de nuestros pacientes tendrán problemas de sensibilidad sensorial innatos o adquiridos. En definitiva, es una buena razón para plantearse posibles escenarios alternativos y considerar qué es exactamente lo que está provocando el problema del paciente, cuáles serían las diversas modalidades de tratamiento que podrían aplicarse. modificar y mejorar la calidad de vida de sus pacientes. El estilo de vida, la gestión del estrés, la información, la educación, la relajación, la gestión de la actividad, el ejercicio y la gestión práctica pueden influir en la calidad de vida de los factores biológicos y PNEI subyacentes del dolor y la disfunción NMSK.
1. Hachmeriyan A., Pashalieva I., Stefanova N., Influencia del timo y de la glándula pineal en la inmunidad y envejecimiento, Scripta Scientifica Medica, 2022;54(3):15-20, doi: 10.14748/ssm.v54i2.8149
2. Saposnik G, Redelmeier D, Ruff CC, Tobler PN. Sesgos cognitivos asociados a las decisiones médicas: una revisión sistemática. BMC Med Inform Decis Mak. 2016 Nov 3;16(1):138. doi: 10.1186/s12911-016-0377-1.
3. Mescouto K, Olson RE, Hodges PW, et al. Physiotherapists Both Reproduce and Resist Biomedical Dominance when Working With People With Low Back Pain: A Qualitative Study Towards New Praxis. Investigación sanitaria cualitativa. 2022;32(6):902-915. doi:10.1177/10497323221084358
4. Van Trijffel et al, el papel y la posición de la evaluación del movimiento intervertebral pasivo dentro del razonamiento clínico y la toma de decisiones en fisioterapia manual: un estudio de entrevista cualitativa, JMMT 2010.
5. Acevedo B.P. et al, The highly sensitive brain; an fMRI study of sensory processing sensitivity and response to others' emotions, Brain and Behavior 2014;4(4):580-594, doi:10.1002/brb.242
6. Koechlin H. et al, Sensibilidad de procesamiento sensorial en adolescentes que refieren dolor crónico: un estudio exploratorio, Pain reports 8, 2023
7. Klein C. Lo que manda el cuerpo. Massachusetts: MIT Press; 2015.
8. Plunk E. et al, International journal of endocrinology 2020; Epigenetic Modifications due to Environment, Ageing, Nutrition, and Endocrine Disrupting Chemicals and Their Effects on the Endocrine System).
9. Hironori A. et al, Manual de hormonas, endocrinología comparada para la investigación básica y clínica, vol 1, 2nd edición Elsevier 2023
10. Liu L., Wang H., Chen X., Zhang Y., Zhang H., Xie P., Gut microbiota and its metabolites in depression: from pathogenesis to treatment, The Lancet eBioMedicine 2023;90: 104527, https://doi.org/10. 1016/j.ebiom.2023. 104527
11. Geng Z., Wang J., Chen G., Liu J., Lan J., Zhang Z., Miao J., Gut microbiota and intervertebral disc degeneration: a bidirectional two-sample Mendelian randomization study, Journal of Orthopaedic Surgery and Research https://doi.org/10.1186/s13018-023-04081-0 (2023) 18:601
12. Dekker Niter M. et al, La alteración de la composición de la microbiota intestinal se asocia con el dolor de espalda en personas obesas y con sobrepeso, Fronteras de la Endocrinología, www.frontiersin.org 1 Septiembre 2020, Volumen 11, Artículo 605
13. Chen S. et al, (2023) Causal effects of specific gut microbiota on musculoskeletal diseases: a bidirectional two-sample Mendelian randomization study. Front. Microbiol. 14:1238800.doi: 10.3389/fmicb.2023.1238800
14. Klyne D.M. et al, ¿proporciona la interacción entre la inflamación local y sistémica un vínculo entre la psicología y el estilo de vida y la salud de los tejidos en las afecciones musculoesqueléticas?, IJMS, 2021.
15. Delgado-Sánchez et al, ¿Estamos más cerca de entender cómo ¿Se desarrolla el dolor crónico? A Systematic Search and Critical Narrative Review of Existing Chronic Pain Vulnerability Models, Journal of pain research 2023
16. Cook C., Hegedus E., Pruebas de exploración física ortopédica: un enfoque basado en la evidencia 2nd edición. 2011
17. Saueressig T. et al, Precisión diagnóstica de grupos de pruebas de provocación del dolor para detectar el dolor de la articulación sacroilíaca: revisión sistemática con metaanálisis, 2021
18. Salahm P. et al, is it time to put special tests for rotator cuff-related shoulder pain out to pasture, JOSPT 2020
19. Green S.A. et al, Symptom fluctuations over the menstrual cycle in anxiety disorders, PTSD, and OCD: a systematic review, Arch Womens Mental Health, 2022.
20. Coelho M. et al, Bioquímica del tejido adiposo: un órgano endocrino, Arch Med Sci 2, abril / 2013.
21. Liu L., Wang H., Chen X., Zhang Y., Zhang H., Xie P., Gut microbiota and its metabolites in depression: from pathogenesis to treatment, The Lancet eBioMedicine 2023;90: 104527, https://doi.org/10. 1016/j.ebiom.2023. 104527
22. Sapolsky, R. El estrés y el cerebro: la variabilidad individual y la U invertida. Nat Neurosci18, 1344-1346 (2015).
23. Shao R., Man I.S.C., Yau S.Y., Li C., Li P.Y.P., Hou W.K., Li S.X., Liu F.Y., Wing Y.K., Lee T.M.C., The interplay of acute cortisol response and trait affectivity in associating with stress resilience, nature mental health, vol1, 2023, 114-123.
24. Danielson, C. K., Hankin, B. L. & Badanes, L. S. La descendencia juvenil de madres con trastorno de estrés postraumático presenta una reactividad al estrés alterada en respuesta a un estresor de laboratorio. Psiconeuroendocrinología 53, 170-178 (2015).
25. Hannibal K.E., Bishop M.D., Chronic Stress, Cortisol Dysfunction, and Pain: A Psychoneuroendocrine Rationale for Stress Management in Pain Rehabilitation (Estrés crónico, disfunción del cortisol y dolor: una justificación psiconeuroendocrina para el tratamiento del estrés en la rehabilitación del dolor).
Phys Ther. Publicado en línea el 17 de julio de 2014, doi: 10.2522/ptj.20130597
26. Lopresti A.L.,et al Obesity and psychiatric disorders: commonalities in dysregulated biological pathways and their implications for treatment. Prog Neuropsychopharmacol Biol Psychiatry (2013) 45:92-9. doi:10.1016/j.pnpbp. 2013.05.005
27. Martinac M. et al, Síndrome metabólico, actividad del eje hipotalámico-hipofisario-adrenal y mediadores inflamatorios en el trastorno depresivo. Acta Clin Croat (2014) 53:55-71
28. Mraz M. et al, El papel de las células inmunes del tejido adiposo en la obesidad y la inflamación de bajo grado, Journal of Endocrinology 2014, 222 R113-R127.
29. Schnyder S. et al, El músculo esquelético como órgano endocrino: PGC-1αmioquinas y ejercicio, Hueso. 2015 Noviembre ; 80: 115-125. doi:10.1016/j.bone.2015.02.008
30. Ellingsgaard H. et al, Ejercicio y salud: funciones emergentes de la IL-6, Current opinion in physiology, 10:49-54, 2019.
31. Chow L.S. et al, Exerkines in health, resilience and disease, Nature Reviews, Endocrinology, vol. 18, mayo 2022, 237-289
32. Kirk B. et al, Muscle, bone and fat crosstalk: the biological role of myokines, osteokines and adipokines, Springer Current Osteoporosis Research, 2020, https://doi.org/10.1007/s11914-020-00599-y
33. Shao M. et al, Avances en la investigación sobre la regulación del metabolismo óseo impulsada por mioquinas, HELIYON (2023)
34. Huuha A.M. et al, ¿Puede el entrenamiento físico enseñarnos a tratar la enfermedad de Alzheimer? Ageing Research Reviews 2022
35. Schurman C.A. et al, Crosstalk Molecular and Cellular between Bone and Brain: Acceso a la señalización neuronal y musculoesquelética bidireccional durante el envejecimiento y la enfermedad, J Bone Metab 2023
36. Andrukhova O. et al, Fgf23 and parathyroid hormone signaling interact in kidney and bone. Mol. Cell Endocrinol. 436, 224-239 (2016).
37. Kajimura D. et al, Adiponectin regulates bone mass via opposite central and peripheral mechanisms through FoxO1. Cell Metab. 17, 901-915 (2013).
38. Aliosi A.M. et al, Hormonas sexuales, sistema nervioso central y dolor. Comportamiento hormonal. 2006;50:1-7.
39. Daniel M. et al, Factores de riesgo y marcadores de infarto agudo de miocardio con arterias coronarias angiográficamente normales. Am J Cardiol. 2015;116:838-44. doi: 10.1016/j.amjcard.2015.06.011
40. Maurer A.J. et al, dolor y hormonas sexuales: una revisión de la comprensión actual, manejo del dolor 2016, doi: 10.2217/pmt-2015-0002
41. Amandusson Å. et al, Influencias estrogénicas en el procesamiento del dolor. Front. Neuroendocrinol. 34(4), 329-349 (2013).
42. Craft R.M., Modulación del dolor por los estrógenos. Dolor 132 (Suppl. 1), S3-S12 (2007).
43. Smith M.D. et al, Sex differences in hippocampal slice excitability: role of testosterone. Neurociencia 109(3), 517-530 (2002).
44. Smith M.J. et al, Efectos de las hormonas ováricas en la excitabilidad cortical humana. Ann. Neurol. 51(5), 599-603 (2002).
45. Vincent K. et al, Brain imaging reveals that engagement of descending inhibitory pain pathways in healthy women in a low endogenous estradiol state varies with testosterone. Dolor 154(4), 515-524 (2013).
46. Tajar A. et al, para el European Male Aging Study Group, Elevated levels of gonadotrophins but not sex steroids are associated with musculoskeletal pain in middle-aged and older European men, Pain 2011, 1495-1501, doi: 10.1016j.pain.2011.01.048.
47. Averitt D.L. et al, Papel de las hormonas sexuales en el dolor, Oxford Research Encyclopedia of Neuroscience 2019.
48. Rainero I. et al, ¿Es la migraña principalmente un trastorno metaboloendocrino?", Current pain and headache reports, 2018.
49. Fava A. et al, Chronic migraine in women is associated with insulin resistance: a cross-sectional study. Eur J Neurol. 2014
50. Bhoi S.K. et al , Síndrome metabólico y resistencia a la insulina en la migraña. J Headache Pain. 2012;13:321-6.
51. Aloisi A.M. et al, Cross-sex hormone administration changes pain in transsexual women and men. Dolor 2007.
52. Athnaiel O. et al, El papel de las hormonas sexuales en las afecciones relacionadas con el dolor, Int J Mol Sci. 2023
53. Leino P. et al, Depressive and distress symptoms as predictors of low back pain, neck-shoulder pain, and other musculoskeletal morbidity: a 10-year follow- up of metal industry employees. Pain. 1993;53:89-94.
54. Croft P.R et al, Psychologic distress and low back pain. Evidence from a prospective study in the general population. Spine. 1995;20:2731-7.
55. Holsen L.M. et al. Hipoactivación del circuito de respuesta al estrés relacionada con la disfunción hormonal en mujeres con depresión mayor. J Affect Disord (2011)
56. Dalecheck D. et al, An analysis on history of childhood adversity, anxiety, and chronic pain in adulthood and the influence of inflammatory biomarker C-proteína reactiva, Informes científicos 2023
57. Kaergaard A. et al, Association between plasma testosterone and work-related neck and shoulder disorders among female workers, Scand J Work Environ Health 2000
58. Wiholm C. et al, Musculoskeletal symptoms and head- pain in VDU users - a psychophysiological study. Work Stress 1997.
59. Schneider K.M. et al, The enteric nervous system relays psychological stress to intestinal inflammation, Cell, 2023
60. Weersma R.K. et al, Interaction betwee drugs and the gut microbiome, Avances recientes en ciencia básica 2020.
Spanish 
English 
German 
Italian 
French 
Polish 
Comentarios