trening z bólem - do uniknięcia czy korzyść?
Sebastian Löscher
Wszyscy nauczyliśmy się, że ból jest dość złym wskaźnikiem uszkodzenia tkanek. Pomimo tego, często słyszymy/czytamy, że terapeuci mają tendencję do zalecania bezbolesnych ćwiczeń dla pacjentów z przewlekłymi zaburzeniami mięśniowo-szkieletowymi. Ben Smith i współpracownicy przeprowadzili przegląd systematyczny z metaanalizą i porównali ćwiczenia bezbolesne vs bolesne u tych pacjentów. Znaleźli kilka prac obejmujących pacjentów z achillodynią, bólem barku, plantar fascitis i niskim bólem pleców. Poniżej znajduje się krytycznie oceniona praca dotycząca tego przeglądu systematycznego.
Miłego czytania ;)
Podziękowania dla Jana Hermana van Minnena i Nilsa Runge za krytyczną lekturę!
Tło Przewlekłe schorzenia układu mięśniowo-szkieletowego są powszechnym i kosztownym problemem zdrowotnym na świecie. Zaproponowano, aby nowoczesne terapie leczenia przewlekłego bólu i zaburzeń mięśniowo-szkieletowych były zaprojektowane wokół treningu obciążeniowego i oporowego ukierunkowanego na ruchy i czynności, które mogą tymczasowo odtwarzać i nasilać ból i objawy u pacjentów. Do tej pory nie przeprowadzono systematycznego przeglądu dotyczącego korzyści płynących z dopuszczenia bólu podczas tych programów ćwiczeń lub czy należy go unikać.
Pytanie Czy ćwiczenia powinny być bolesne w leczeniu przewlekłego bólu mięśniowo-szkieletowego
Projekt Przegląd systematyczny i metaanaliza
Metody Dwóch autorów niezależnie wybierało badania i oceniało ryzyko błędu systematycznego. Jakość metodologiczną oceniono za pomocą narzędzia Cochrane risk of bias, a do oceny jakości dowodów zastosowano system Grading of Recommendations Assessment.
Wyniki W wyniku przeszukiwania literatury zidentyfikowano 9081 potencjalnie kwalifikujących się badań. Dziewięć prac (z siedmiu badań) z 385 uczestnikami spełniło kryteria włączenia. Stwierdzono krótkoterminową istotną różnicę w zakresie bólu, z umiarkowanej jakości dowodami na małą wielkość efektu -0,27 (-0,54 do -0,05) na korzyść bolesnych ćwiczeń. Dla bólu w średnim i długim okresie oraz funkcji i niepełnosprawności w krótkim, średnim i długim okresie nie było istotnej różnicy.
Wnioski Protokoły wykorzystujące bolesne ćwiczenia oferują niewielką, ale znaczącą korzyść w stosunku do ćwiczeń bez bólu w krótkim okresie, przy umiarkowanej jakości dowodów. W perspektywie średnio- i długoterminowej nie ma wyraźnej przewagi jednego sposobu leczenia nad drugim. Ból podczas ćwiczeń terapeutycznych w przewlekłym bólu mięśniowo-szkieletowym nie musi być przeszkodą w osiągnięciu pomyślnych wyników. Uzasadnione są dalsze badania w celu pełnej oceny skuteczności programów obciążeniowych i oporowych na ból w przewlekłych zaburzeniach mięśniowo-szkieletowych.
Ograniczenia Tylko jeden recenzent dokonał przeglądu tytułów i abstraktów podczas wyszukiwania literatury. Może to świadczyć o stronniczości w doborze badań włączonych do przeglądu systematycznego. Dodatkowo, dokonano wstępnej selekcji poprzez włączenie tylko badań w języku angielskim. Pacjenci z rozległymi zaburzeniami bólowymi, takimi jak fibromialgia, ból głowy czy migrena, nie zostali włączeni do tej pracy. Dlatego też wyniki tego przeglądu systematycznego nie mogą być zastosowane do tej grupy pacjentów.
Komentarz Choroby układu mięśniowo-szkieletowego są jednymi z najbardziej rozpowszechnionych i kosztownych zaburzeń na świecie [2,3]. Na przykład ból w dolnej części pleców jest uważany za główną przyczynę lat przeżytych z niepełnosprawnością na całym świecie, wyprzedzając inne zaburzenia niemięśniowo-szkieletowe, takie jak depresja, cukrzyca, rak i choroby sercowo-naczyniowe [4,5], a częstość występowania przewlekłego bólu w dolnej części pleców rośnie [6]. Wykazano, że interwencje związane z aktywnymi ćwiczeniami są skuteczne w leczeniu przewlekłych zaburzeń mięśniowo-szkieletowych [7,8], ale dokładne mechanizmy leżące u ich podstaw są nadal niejasne [9] i wydaje się, że nie są one związane ze zmianami zdolności fizycznych. [10]
Część pacjentów cierpiących na przewlekły ból mięśniowo-szkieletowy wierzy, że pewne czynności są szkodliwe dla ich organizmu [11-13]. Jednym z potencjalnych mechanizmów działania terapii ruchowej może być zmiana tego systemu przekonań poprzez konfrontację ze stopniowaną ekspozycją na bodźce mechaniczne. Badanie jakościowe z wywiadami z pacjentami przeprowadzone przez Boutevillain i wsp. [12] dostarcza nam przykładów, jak ludzie obawiają się wykonywania ćwiczeń:
"To może być szkodliwe, Podaję przykład: Mam kolegę z problemami z niskimi plecami, podobny do mojego, i uwielbia brać udział w zajęciach stepowania, ale za każdym razem ćwiczy za dużo, ona cierpi, ale kontynuuje. Myślę, że powinna przestać, to jest dla niej dość niebezpieczne"
"Czasami próbuję ćwiczyć i wtedy mnie boli, patrząc wstecz, gdybym wiedział, że to będzie bolało, prawdopodobnie nie zrobiłbym tego".
Pacjenci często są przekonani, że ból wiąże się z uszkodzeniem [14-16], a zatem odczuwanie bólu podczas ćwiczeń może nasuwać myśl, że to ćwiczenie zaszkodzi ich organizmowi. Kontrowersyjnie przegląd systematyczny Smitha i wsp. [1], a także ostatnie badanie [17] podkreślają, że odczuwanie bólu podczas ćwiczeń nie wydaje się być szkodliwe dla pacjentów. W przeglądzie systematycznym wykazano nawet korzyści dla bólu w krótkim okresie w porównaniu z ćwiczeniami bez bólu. Powodem wyboru bolesnych ćwiczeń może być okoliczność, że pacjent obawia się, że ćwiczenia lub czynności, które bolą, zaszkodzą jego organizmowi w dłuższej perspektywie. Tak więc, terapia ćwiczeń może działać jako stopniowane narażenie na obciążenie ciała i wskazanie, że ból niekoniecznie będzie korelować z uszkodzeniem tkanek lub powiązanych długoterminowych szkód.
Dodatkowo należy zauważyć, że przegląd systematyczny Smitha i wsp. [1] powinien być wskazówką dla terapeutów pracujących z pacjentami z przewlekłym bólem mięśniowo-szkieletowym. Powinien zachęcić ich do tego, aby nie przerywali aktywnej interwencji, jeśli jest ona bolesna dla klienta, ale być może kontynuowali ją i zbierali nowe informacje. Wydaje się to całkiem rozsądnym pomysłem, ponieważ przekonania i postawy terapeuty wpływają na przekonania, postawy i wyniki pacjentów [18]. Terapeuta obawiający się bólu występującego podczas aktywnej interwencji u pacjenta mógłby zatem spowolnić proces rehabilitacji.
Z drugiej strony, ćwiczenia bolesne nie wydają się być bardziej korzystne w średnim i długim okresie czasu w porównaniu z ćwiczeniami bez bólu. Ta informacja z kolei pozostawia nas z dwoma różnymi podejściami do terapii prowadzącymi do dość podobnego wyniku. Dlatego też możemy postrzegać sam ból jako zmienną opcjonalną podczas ćwiczeń.
Gdy uwzględnimy ból jako zmienną podczas ćwiczeń, pojawiające się pytanie mogłoby brzmieć: jak duży ból jest dopuszczalny podczas interwencji?
System monitorowania bólu dzielący numeryczną skalę analogową na 3 podskale wprowadził już w 1998 roku Roland Thomeé [19]. Do chwili obecnej istnieje kilka odmian tego systemu monitorowania bólu [20,21], ale wszystkie one stosują z góry ustalony podział na poziomy bólu, które powinny być akceptowane i poziomy bólu, których należy unikać. Ze względów naukowych przydatna wydaje się z góry ustalona granica między akceptowalnym i nieakceptowalnym natężeniem bólu. Dla praktyki klinicznej korzystne jest narzędzie indywidualnie modyfikowalne, które daje pacjentowi możliwość samodzielnego określenia akceptowalnego poziomu bólu, ponieważ włącza pacjenta w proces rehabilitacji. Daje również możliwość nauczenia się, że ból nie musi być szkodliwy, w wybranym przez siebie tempie progresji podczas sesji terapeutycznych. To z kolei może podnieść postrzegane poczucie własnej skuteczności i locus of control, które są związane z lepszymi wynikami rehabilitacji [22-25].
Można sobie również wyobrazić zmianę zmiennej mierzonej za pomocą systemu monitorowania. Pytanie o ból może zwiększyć uwagę na niego, a to, jak wykazano, zwiększa samo doświadczenie bólu [26-28]. Wykazano, że stosowanie skali komfortu zamiast skali bólu powoduje przesunięcie myśli o bólu jako uszkodzeniu tkanki na ból będący częścią procesu zdrowienia i regeneracji [29]. Jednak badania te dotyczyły tylko kobiet po cięciu cesarskim, u których można zidentyfikować konkretne uszkodzenie tkanki i dlatego nie można ich przenieść na pacjentów z przewlekłymi zaburzeniami mięśniowo-szkieletowymi. Kolejną wadą stosowania skali komfortu może być brak praktycznego powiązania edukacyjnego, że ból nie musi być szkodliwy.
Sposobem na rozpoczęcie aktywnej interwencji u pacjentów z przewlekłymi zaburzeniami bólowymi układu mięśniowo-szkieletowego może być edukacja, że ból nie jest oznaką złego wyniku podczas ćwiczeń i że nie oznacza uszkodzenia tkanek. Innym ważnym aspektem, o którym należy mówić, jest to, że nie muszą oni czekać z rozpoczęciem treningu, aż ból ustąpi z czasem lub przy zastosowaniu terapii pasywnej. Aktywne terapie mają efekt hipoalgetyczny, który nawet może się zwiększyć, gdy ludzie dostaną to wyjaśnione [30]. Dzięki tej wiedzy i możliwości samodzielnego sterowania przez pacjenta intensywnością jego planu ćwiczeń, można by zwiększyć jego poczucie własnej skuteczności. Zwiększenie własnej skuteczności u pacjentów z przewlekłym bólem mięśniowo-szkieletowym jest ważnym predyktorem zmniejszenia bólu i niepełnosprawności w przyszłości [24,31] i dlatego powinno być zalecane.
Dalsze badania mogłyby wyjaśnić, czy wstępnie ustawiony lub indywidualny system monitorowania bólu prowadzi do różnych wyników i czy użycie skali komfortu ma przewagę nad skalą bólu podczas ćwiczeń z pacjentami z przewlekłym bólem mięśniowo-szkieletowym.
Podziękowania dla Jana Hermana van Minnen i Nilsa Runge za krytyczną lekturę.
[1] Smith BE, Hendrick P, Smith TO, et al. Should exercises be painful in the management of chronic musculoskeletal pain? A systematic review and meta-analysis. Br J Sports Med 2017;51:1679-87.
[2] Lawrence RC, Helmick CG, Arnett FC, et al. Estimates of the prevalence of arthritis and selected musculoskeletal disorders in the United States. Arthritis Rheum 1998;41:778-99.
[3] Murray CJ, Vos T, Lozano R, et al. Disability-adjusted life years (DALYs) for 291 diseases and injuries in 21 regions, 1990-2010: a systematic analysis for the global burden of disease study 2010. Lancet 2012;380:2197-223.
[4] Hoy D, March L, Brooks P, et al. The global burden of low back pain: estimates from the global burden of disease 2010 study. Ann Rheum Dis 2014;73:968-74.
[5] Vos T, Flaxman AD, Naghavi M, et al. Years lived with disability (YLDs) for 1160 sequelae of 289 diseases and injuries 1990-2010: a systematic analysis for the global burden of disease study 2010. Lancet 2012;380:2163-96.
[6] Freburger JK, Holmes GM, Agans RP, et al. The rising prevalence of chronic low back pain. Arch Intern Med. 2009 Feb 9;169(3):251-8.
[7] Geneen LJ, Moore RA, Clarke C, et al. Physical activity and exercise for chronic pain in adults: an overview of Cochrane Reviews. Cochrane Database Syst Rev 2017;1:CD011279.
[8] Booth J, Moseley GL, Schiltenwolf M, et al. Exercise for chronic musculoskeletal pain: a biopsychosocial approach. Musculoskeletal Care 2017;15:413-21.
[9] Nijs J, Kosek E, Van Oosterwijck J, et al. Dysfunkcyjna analgezja endogenna podczas ćwiczeń u pacjentów z bólem przewlekłym: ćwiczyć czy nie ćwiczyć? Pain Physician 2012;15:ES205-13.
[10] Steiger F, Wirth B, de Bruin ED, et al. Czy pozytywny wynik kliniczny po terapii wysiłkowej przewlekłego niespecyficznego bólu dolnej części pleców jest uwarunkowany odpowiednią poprawą docelowego aspektu (aspektów) sprawności? Przegląd systematyczny. Eur Spine J. 2011;21(4):575-98.
[11] Wallis JA, Webster KE, Levinger P, et al. Percepcje dotyczące uczestnictwa w 12-tygodniowym programie spacerowym dla osób z ciężką chorobą zwyrodnieniową stawu kolanowego: analiza jakościowa. Disabil Rehabil. 2017 Nov 30:1-7.
[12] Boutevillain L, Dupeyron A, Rouch C, et al. Facilitators and barriers to physical activity in people with chronic low back pain: A qualitative study. PLoS One. 2017 Jul 25;12(7):e0179826.
[13] Dima A, Lewith GT, Little P, et al. Identifying patients' beliefs about treatments for chronic low back pain in primary care: a focus group study. Br J Gen Pract. 2013; 63: e490-8.
[14] Bunzli S, Smith A, Schuetze R, et al. Beliefs underlying pain-related fear and how they evolve: a qualitative investigation in people with chronic back pain and high pain-related fear. BMJ Open. 2015;19; 5: e008847.
[15] Stenberg G, Fjellman-Wiklund A, Ahlgren C. 'Boję się pogłębić uszkodzenia' - lęk przed podjęciem aktywności fizycznej wśród pacjentów z bólem szyi lub pleców - perspektywa płci. Scand J Caring Sci. 2014 Mar;28(1):146-54.
[16] Setchell J, Costa N, Ferreira M, et al. Individuals' explanations for their persistent or recurrent low back pain: a cross-sectional survey. BMC Musculoskelet Disord. 2017 Nov 17;18(1):466.
[17] Vallés-Carrascosa E, Gallego-Izquierdo T, Jiménez-Rejano JJ, et al. Pain, motion and function comparison of two exercise protocols for the rotator cuff and scapular stabilizers in patients with subacromial syndrome. J Hand Ther. 2018 Apr - Jun;31(2):227-237.
[18] Darlow B, Fullen BM, Dean S, et al. The association between health care professional attitudes and beliefs and the attitudes and beliefs, clinical management, and outcomes of patients with low back pain: a systematic review. Eur J Pain. 2012 Jan;16(1):3-17.
[19] Roland Thomeé. A Comprehensive Treatment Approach for Patellofemoral Pain Syndrome in Young Women. Phys Ther. 1997 Dec;77(12):1690-703.
[20] Korakakis V, Whiteley R, Epameinontidis K. Blood Flow Restriction induces hypoalgesia in recreationally active adult male anterior knee pain patients allowing therapeutic exercise loading. Phys Ther Sport. 2018 Jul;32:235-243.
[21] Silbernagel KG, Thomeé R, Eriksson BI, et al. Kontynuacja aktywności sportowej, z wykorzystaniem modelu monitorowania bólu, podczas rehabilitacji u pacjentów z tendinopatią Achillesa: randomizowane badanie kontrolowane. Am J Sports Med. 2007 Jun;35(6):897-906.
[22] Keedy NH, Keffala VJ, Altmaier EM, et al. Health locus of control and self-efficacy predict back pain rehabilitation outcomes. Iowa Orthop J. 2014;34:158-65.
[23] Du S, Hu L, Bai YThe Influence of Self-Efficacy, Fear-Avoidance Belief, and Coping Styles on Quality of Life for Chinese Patients with Chronic Nonspecific Low Back Pain: A Multisite Cross-Sectional Study. Pain Pract. 2018 Jul;18(6):736-747.
[24] Chester R, Khondoker M, Shepstone L, et al. Self-efficacy and risk of persistent shoulder pain: results of a Classification and Regression Tree (CART) analysis. Br J Sports Med. 2019 Jan 9. pii: bjsports-2018-099450.
[25] Miles CL, Pincus T, Carnes D, et al. Czy możemy określić, jak działają programy mające na celu promowanie samokontroli w bólu mięśniowo-szkieletowym i kto z nich korzysta? Przegląd systematyczny z analizą podgrup
[26] Rode S, Salkovskis PM, Jack T. Eksperymentalne badanie uwagi, etykietowania i pamięci u osób cierpiących na ból przewlekły. Pain 2001;94:193-203.
[27] Janssen SA, Arntz A, Bouts S. Anxiety and pain: epinephrine-induced hyperalgesia and attentional influences. Pain 1998;76:309-16.
[28] Arntz A, Dreessen L, Merckelbach H. Attention, not anxiety, influences pain. Behav Res Ther 1991;29:41-50.
[29] Chooi CS, White AM, Tan SG, et al. Pain vs comfort scores after Caesarean section: a randomized trial. Br J Anaesth. 2013 May;110(5):780-7.
[30] Jones MD, Valenzuela T, Booth J, et al. Explicit Education About Exercise-Induced Hypoalgesia Influences Pain Responses to Acute Exercise in Healthy Adults: A Randomized Controlled Trial. J Pain. 2017 Nov;18(11):1409-1416.
[31] Alhowimel A, AlOtaibi M, Radford K, et al. Psychosocial factors associated with change in pain and disability outcomes in chronic low back pain patients treated by physiotherapist: A systematic review. SAGE Open Med. 2018;6:2050312118757387. Opublikowano 2018 Feb 6
1TP6Ćwiczenie #rening 1TP6Ból 1TP6Ból przewlekły #monitorowanie bólu #nauka bólu #gradedexercise #maitland #imta #sebsebsen #löscher
Polish 
English 
German 
Italian 
Spanish 
French 
Uwagi