allenarsi con il dolore: da evitare o un vantaggio?
Sebastian Löscher
Tutti abbiamo imparato che il dolore è un indicatore piuttosto negativo di danno tissutale. Nonostante ciò, spesso sentiamo/leggiamo che i terapisti tendono a raccomandare esercizi senza dolore ai pazienti con disturbi muscoloscheletrici cronici. Ben Smith e colleghi hanno effettuato una revisione sistematica con meta-analisi e hanno confrontato gli esercizi indolori con quelli dolorosi in questi pazienti. Hanno trovato diversi lavori che includevano pazienti con acillodinia, dolore alla spalla, fascite plantare e lombalgia. Di seguito è riportato un documento valutato criticamente su tale revisione sistematica.
Buona lettura ;)
Grazie a Jan Herman van Minnen e Nils Runge per la rilettura critica!
Sfondo I disturbi muscoloscheletrici cronici sono un problema sanitario globale diffuso e costoso. È stato proposto che le moderne terapie di trattamento per i dolori e i disturbi muscoloscheletrici cronici debbano essere progettate intorno a un allenamento di carico e resistenza mirato a movimenti e attività che possono riprodurre e aggravare temporaneamente il dolore e i sintomi dei pazienti. Finora non è stata condotta alcuna revisione sistematica sui benefici di consentire il dolore durante questi programmi di esercizio o se questo debba essere evitato.
Domanda Gli esercizi devono essere dolorosi nella gestione del dolore muscoloscheletrico cronico
Design Una revisione sistematica e una meta-analisi
Metodi Due autori hanno selezionato in modo indipendente gli studi e valutato il rischio di bias. La qualità metodologica è stata valutata utilizzando lo strumento Cochrane risk of bias e il sistema di valutazione Grading of Recommendations è stato utilizzato per valutare la qualità delle prove.
Risultati La ricerca della letteratura ha identificato 9081 studi potenzialmente idonei. Nove lavori (da sette studi) con 385 partecipanti soddisfacevano i criteri di inclusione. È stata riscontrata una differenza significativa a breve termine nel dolore, con evidenze di qualità moderata per un piccolo effetto di -0,27 (da -0,54 a -0,05) a favore degli esercizi dolorosi. Per il dolore a medio e lungo termine e per la funzione e la disabilità a breve, medio e lungo termine, non sono state riscontrate differenze significative.
Conclusioni I protocolli che utilizzano esercizi dolorosi offrono un beneficio piccolo ma significativo rispetto agli esercizi senza dolore nel breve termine, con una qualità di evidenza moderata. A medio e lungo termine, non c'è una chiara superiorità di un trattamento rispetto a un altro. Il dolore durante l'esercizio terapeutico per il dolore muscoloscheletrico cronico non deve necessariamente costituire un ostacolo al raggiungimento di risultati positivi. Sono necessarie ulteriori ricerche per valutare appieno l'efficacia dei programmi di carico e resistenza nel dolore per i disturbi muscoloscheletrici cronici.
Limitazioni Solo un revisore ha controllato i titoli e gli abstract durante la ricerca della letteratura. Questo potrebbe essere indicativo di un bias di selezione degli studi inclusi nella revisione sistematica. Inoltre, è stata effettuata una preselezione includendo solo studi in lingua inglese. I pazienti con disturbi del dolore diffusi come fibromialgia, cefalea o emicrania non sono stati inclusi in questo lavoro. Pertanto, i risultati di questa revisione sistematica non possono essere applicati a questo gruppo di pazienti.
Commento I disturbi muscoloscheletrici sono una delle patologie più diffuse e costose a livello globale [2,3]. La lombalgia, ad esempio, è considerata la principale causa di anni vissuti con disabilità a livello mondiale, prima di altri disturbi non muscoloscheletrici come la depressione, il diabete, il cancro e le malattie cardiovascolari [4,5] e la prevalenza della cronicizzazione della lombalgia è in aumento [6]. Gli interventi di esercizio fisico attivo si sono dimostrati efficaci nella gestione dei disturbi muscoloscheletrici cronici [7,8], ma gli esatti meccanismi sottostanti non sono ancora chiari [9] e sembra che non siano legati a cambiamenti nelle capacità fisiche. [10]
Alcuni pazienti affetti da dolore muscolo-scheletrico cronico credono che certe attività siano dannose per il loro corpo [11-13]. Un potenziale meccanismo di funzionamento della terapia dell'esercizio fisico potrebbe essere il cambiamento di questo sistema di convinzioni, attraverso il confronto con l'esposizione graduale a stimoli meccanici. Uno studio qualitativo con interviste ai pazienti condotto da Boutevillain et al. [12] ci fornisce esempi di come le persone abbiano paura di fare esercizi:
"Può essere dannoso, Vi faccio un esempio: Ho un collega con problemi di lombalgia, simile al mio, e ama fare lezioni di step, ma ogni volta che si esercita troppo, soffre, ma continua. Penso che dovrebbe smettere, è abbastanza pericoloso per lei".
"A volte cerco di fare esercizio fisico e poi mi sento male., Se avessi saputo che mi avrebbe fatto male, probabilmente non l'avrei fatto".
I pazienti spesso credono che il dolore sia legato a un danno [14-16] e quindi sentire dolore durante un esercizio potrebbe far pensare che questo esercizio faccia male al loro corpo. In modo controverso, la revisione sistematica di Smith et al. [1] e anche un recente studio [17] evidenziano che provare dolore durante gli esercizi non sembra essere dannoso per i pazienti. La revisione sistematica mostra addirittura un beneficio a breve termine rispetto agli esercizi senza dolore. Un motivo per scegliere esercizi dolorosi potrebbe essere la circostanza che il paziente teme che esercizi o attività che fanno male possano danneggiare il suo corpo a lungo termine. Quindi, la terapia di esercizi potrebbe agire come un'esposizione graduata al carico del corpo, sottolineando che il dolore non è necessariamente correlato a danni ai tessuti o a danni associati a lungo termine.
Inoltre, è importante notare che la revisione sistematica di Smith et al [1] dovrebbe essere una guida per i terapisti che lavorano con pazienti con dolore muscoloscheletrico cronico. Dovrebbe incoraggiarli a non interrompere un intervento attivo se è doloroso per il cliente, ma forse a continuarlo e a raccogliere nuove informazioni. Sembra un'idea abbastanza ragionevole, perché le convinzioni e gli atteggiamenti del terapeuta influenzano le convinzioni, gli atteggiamenti e i risultati dei pazienti [18]. Un operatore sanitario che teme il dolore durante l'intervento attivo del paziente potrebbe quindi rallentare il processo di riabilitazione.
D'altra parte, gli esercizi dolorosi non sembrano essere più vantaggiosi a medio e lungo termine rispetto agli esercizi senza dolore. Questa informazione ci lascia con due approcci terapeutici diversi che portano a un risultato abbastanza simile. Pertanto, possiamo considerare il dolore stesso come una variabile opzionale durante gli esercizi.
Quando includiamo il dolore come variabile durante gli esercizi, una domanda ricorrente potrebbe essere: quanto dolore è accettabile durante l'intervento?
Un sistema di monitoraggio del dolore che divide una scala analogica numerica in 3 suddivisioni era già stato introdotto da Roland Thomeé nel 1998 [19]. Attualmente esistono diverse varianti di questo sistema di monitoraggio del dolore [20,21], ma tutte utilizzano una divisione predefinita dei livelli di dolore che dovrebbero essere accettati e dei livelli di dolore che dovrebbero essere evitati. Per ragioni scientifiche, sembra utile un cut-off prestabilito tra intensità del dolore accettabile e non accettabile. Per la pratica clinica, uno strumento modificabile individualmente che dia al paziente la possibilità di autodeterminare il proprio livello di dolore accettabile potrebbe essere utile in quanto integra il paziente nel processo di riabilitazione. Inoltre, gli dà l'opportunità di imparare che il dolore non deve essere necessariamente dannoso, con una velocità di progressione auto-selezionata durante le sessioni di trattamento. Questo a sua volta potrebbe aumentare l'autoefficacia percepita e il locus of control, che sono associati a migliori risultati riabilitativi [22-25].
È anche possibile cambiare la variabile misurata con il sistema di monitoraggio. Chiedere il dolore può aumentare l'attenzione su di esso e questo ha dimostrato di aumentare l'esperienza del dolore stesso [26-28]. È stato dimostrato che l'uso di una scala di comfort al posto di una scala del dolore sposta il pensiero del dolore come danno tissutale al dolore come parte della guarigione e del recupero [29]. Ma questo è stato studiato solo in donne dopo un parto cesareo, dove è identificabile uno specifico danno tissutale, e non può quindi essere trasferito a pazienti con disturbi muscoloscheletrici cronici. Un altro svantaggio dell'uso di una scala di comfort potrebbe essere la mancanza di un collegamento educativo pratico al fatto che il dolore non è necessariamente dannoso.
Un modo per iniziare un intervento attivo con i pazienti affetti da disturbi cronici del dolore muscoloscheletrico potrebbe essere quello di educarli al fatto che il dolore non è un segno di scarso risultato durante gli esercizi e che non implica un danno ai tessuti. Un altro aspetto importante di cui parlare è che non devono aspettare di iniziare l'allenamento finché il dolore non si è stabilizzato con il tempo o con un trattamento passivo. Le terapie attive hanno un effetto ipo-allegico che potrebbe addirittura aumentare quando le persone ricevono questa spiegazione [30]. Grazie a questa conoscenza e alla capacità del paziente di gestire da solo l'intensità del suo piano di esercizi, l'autoefficacia del paziente potrebbe essere aumentata. Il miglioramento dell'autoefficacia nei pazienti con dolore muscoloscheletrico cronico è un importante fattore predittivo di riduzione del dolore e della disabilità in futuro [24,31] e dovrebbe quindi essere raccomandato.
Ulteriori ricerche potrebbero chiarire se un sistema di monitoraggio del dolore preimpostato o individuale porti a risultati diversi e se l'uso di una scala di comfort abbia dei vantaggi rispetto a una scala del dolore quando si esercita con pazienti con disturbi da dolore muscoloscheletrico cronico.
Grazie a Jan Herman van Minnen e Nils Runge per la rilettura critica.
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