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20.02.2019

allenarsi con il dolore: da evitare o un vantaggio?

Sebastian Löscher

Tutti abbiamo imparato che il dolore è un indicatore piuttosto negativo di danno tissutale. Nonostante ciò, spesso sentiamo/leggiamo che i terapisti tendono a raccomandare esercizi senza dolore ai pazienti con disturbi muscoloscheletrici cronici. Ben Smith e colleghi hanno effettuato una revisione sistematica con meta-analisi e hanno confrontato gli esercizi indolori con quelli dolorosi in questi pazienti. Hanno trovato diversi lavori che includevano pazienti con acillodinia, dolore alla spalla, fascite plantare e lombalgia. Di seguito è riportato un documento valutato criticamente su tale revisione sistematica.

 

Buona lettura ;)

 

 

Grazie a Jan Herman van Minnen e Nils Runge per la rilettura critica!

 

Sfondo I disturbi muscoloscheletrici cronici sono un problema sanitario globale diffuso e costoso. È stato proposto che le moderne terapie di trattamento per i dolori e i disturbi muscoloscheletrici cronici debbano essere progettate intorno a un allenamento di carico e resistenza mirato a movimenti e attività che possono riprodurre e aggravare temporaneamente il dolore e i sintomi dei pazienti. Finora non è stata condotta alcuna revisione sistematica sui benefici di consentire il dolore durante questi programmi di esercizio o se questo debba essere evitato.

Domanda Gli esercizi devono essere dolorosi nella gestione del dolore muscoloscheletrico cronico

Design Una revisione sistematica e una meta-analisi

Metodi Due autori hanno selezionato in modo indipendente gli studi e valutato il rischio di bias. La qualità metodologica è stata valutata utilizzando lo strumento Cochrane risk of bias e il sistema di valutazione Grading of Recommendations è stato utilizzato per valutare la qualità delle prove.

Risultati La ricerca della letteratura ha identificato 9081 studi potenzialmente idonei. Nove lavori (da sette studi) con 385 partecipanti soddisfacevano i criteri di inclusione. È stata riscontrata una differenza significativa a breve termine nel dolore, con evidenze di qualità moderata per un piccolo effetto di -0,27 (da -0,54 a -0,05) a favore degli esercizi dolorosi. Per il dolore a medio e lungo termine e per la funzione e la disabilità a breve, medio e lungo termine, non sono state riscontrate differenze significative.

Conclusioni I protocolli che utilizzano esercizi dolorosi offrono un beneficio piccolo ma significativo rispetto agli esercizi senza dolore nel breve termine, con una qualità di evidenza moderata. A medio e lungo termine, non c'è una chiara superiorità di un trattamento rispetto a un altro. Il dolore durante l'esercizio terapeutico per il dolore muscoloscheletrico cronico non deve necessariamente costituire un ostacolo al raggiungimento di risultati positivi. Sono necessarie ulteriori ricerche per valutare appieno l'efficacia dei programmi di carico e resistenza nel dolore per i disturbi muscoloscheletrici cronici.

Limitazioni Solo un revisore ha controllato i titoli e gli abstract durante la ricerca della letteratura. Questo potrebbe essere indicativo di un bias di selezione degli studi inclusi nella revisione sistematica. Inoltre, è stata effettuata una preselezione includendo solo studi in lingua inglese. I pazienti con disturbi del dolore diffusi come fibromialgia, cefalea o emicrania non sono stati inclusi in questo lavoro. Pertanto, i risultati di questa revisione sistematica non possono essere applicati a questo gruppo di pazienti.

 

Commento I disturbi muscoloscheletrici sono una delle patologie più diffuse e costose a livello globale [2,3]. La lombalgia, ad esempio, è considerata la principale causa di anni vissuti con disabilità a livello mondiale, prima di altri disturbi non muscoloscheletrici come la depressione, il diabete, il cancro e le malattie cardiovascolari [4,5] e la prevalenza della cronicizzazione della lombalgia è in aumento [6]. Gli interventi di esercizio fisico attivo si sono dimostrati efficaci nella gestione dei disturbi muscoloscheletrici cronici [7,8], ma gli esatti meccanismi sottostanti non sono ancora chiari [9] e sembra che non siano legati a cambiamenti nelle capacità fisiche. [10]

 

Alcuni pazienti affetti da dolore muscolo-scheletrico cronico credono che certe attività siano dannose per il loro corpo [11-13]. Un potenziale meccanismo di funzionamento della terapia dell'esercizio fisico potrebbe essere il cambiamento di questo sistema di convinzioni, attraverso il confronto con l'esposizione graduale a stimoli meccanici. Uno studio qualitativo con interviste ai pazienti condotto da Boutevillain et al. [12] ci fornisce esempi di come le persone abbiano paura di fare esercizi:

"Può essere dannoso, Vi faccio un esempio: Ho un collega con problemi di lombalgia, simile al mio, e ama fare lezioni di step, ma ogni volta che si esercita troppo, soffre, ma continua. Penso che dovrebbe smettere, è abbastanza pericoloso per lei".

"A volte cerco di fare esercizio fisico e poi mi sento male., Se avessi saputo che mi avrebbe fatto male, probabilmente non l'avrei fatto".

I pazienti spesso credono che il dolore sia legato a un danno [14-16] e quindi sentire dolore durante un esercizio potrebbe far pensare che questo esercizio faccia male al loro corpo. In modo controverso, la revisione sistematica di Smith et al. [1] e anche un recente studio [17] evidenziano che provare dolore durante gli esercizi non sembra essere dannoso per i pazienti. La revisione sistematica mostra addirittura un beneficio a breve termine rispetto agli esercizi senza dolore. Un motivo per scegliere esercizi dolorosi potrebbe essere la circostanza che il paziente teme che esercizi o attività che fanno male possano danneggiare il suo corpo a lungo termine. Quindi, la terapia di esercizi potrebbe agire come un'esposizione graduata al carico del corpo, sottolineando che il dolore non è necessariamente correlato a danni ai tessuti o a danni associati a lungo termine.

 

Inoltre, è importante notare che la revisione sistematica di Smith et al [1] dovrebbe essere una guida per i terapisti che lavorano con pazienti con dolore muscoloscheletrico cronico. Dovrebbe incoraggiarli a non interrompere un intervento attivo se è doloroso per il cliente, ma forse a continuarlo e a raccogliere nuove informazioni. Sembra un'idea abbastanza ragionevole, perché le convinzioni e gli atteggiamenti del terapeuta influenzano le convinzioni, gli atteggiamenti e i risultati dei pazienti [18]. Un operatore sanitario che teme il dolore durante l'intervento attivo del paziente potrebbe quindi rallentare il processo di riabilitazione.

 

D'altra parte, gli esercizi dolorosi non sembrano essere più vantaggiosi a medio e lungo termine rispetto agli esercizi senza dolore. Questa informazione ci lascia con due approcci terapeutici diversi che portano a un risultato abbastanza simile. Pertanto, possiamo considerare il dolore stesso come una variabile opzionale durante gli esercizi.

 

Quando includiamo il dolore come variabile durante gli esercizi, una domanda ricorrente potrebbe essere: quanto dolore è accettabile durante l'intervento?

Un sistema di monitoraggio del dolore che divide una scala analogica numerica in 3 suddivisioni era già stato introdotto da Roland Thomeé nel 1998 [19]. Attualmente esistono diverse varianti di questo sistema di monitoraggio del dolore [20,21], ma tutte utilizzano una divisione predefinita dei livelli di dolore che dovrebbero essere accettati e dei livelli di dolore che dovrebbero essere evitati. Per ragioni scientifiche, sembra utile un cut-off prestabilito tra intensità del dolore accettabile e non accettabile. Per la pratica clinica, uno strumento modificabile individualmente che dia al paziente la possibilità di autodeterminare il proprio livello di dolore accettabile potrebbe essere utile in quanto integra il paziente nel processo di riabilitazione. Inoltre, gli dà l'opportunità di imparare che il dolore non deve essere necessariamente dannoso, con una velocità di progressione auto-selezionata durante le sessioni di trattamento. Questo a sua volta potrebbe aumentare l'autoefficacia percepita e il locus of control, che sono associati a migliori risultati riabilitativi [22-25].

 

È anche possibile cambiare la variabile misurata con il sistema di monitoraggio. Chiedere il dolore può aumentare l'attenzione su di esso e questo ha dimostrato di aumentare l'esperienza del dolore stesso [26-28]. È stato dimostrato che l'uso di una scala di comfort al posto di una scala del dolore sposta il pensiero del dolore come danno tissutale al dolore come parte della guarigione e del recupero [29]. Ma questo è stato studiato solo in donne dopo un parto cesareo, dove è identificabile uno specifico danno tissutale, e non può quindi essere trasferito a pazienti con disturbi muscoloscheletrici cronici. Un altro svantaggio dell'uso di una scala di comfort potrebbe essere la mancanza di un collegamento educativo pratico al fatto che il dolore non è necessariamente dannoso.

 

Un modo per iniziare un intervento attivo con i pazienti affetti da disturbi cronici del dolore muscoloscheletrico potrebbe essere quello di educarli al fatto che il dolore non è un segno di scarso risultato durante gli esercizi e che non implica un danno ai tessuti. Un altro aspetto importante di cui parlare è che non devono aspettare di iniziare l'allenamento finché il dolore non si è stabilizzato con il tempo o con un trattamento passivo. Le terapie attive hanno un effetto ipo-allegico che potrebbe addirittura aumentare quando le persone ricevono questa spiegazione [30]. Grazie a questa conoscenza e alla capacità del paziente di gestire da solo l'intensità del suo piano di esercizi, l'autoefficacia del paziente potrebbe essere aumentata. Il miglioramento dell'autoefficacia nei pazienti con dolore muscoloscheletrico cronico è un importante fattore predittivo di riduzione del dolore e della disabilità in futuro [24,31] e dovrebbe quindi essere raccomandato.

 

Ulteriori ricerche potrebbero chiarire se un sistema di monitoraggio del dolore preimpostato o individuale porti a risultati diversi e se l'uso di una scala di comfort abbia dei vantaggi rispetto a una scala del dolore quando si esercita con pazienti con disturbi da dolore muscoloscheletrico cronico.

 

Grazie a Jan Herman van Minnen e Nils Runge per la rilettura critica.

 

[1] Smith BE, Hendrick P, Smith TO, et al. Gli esercizi dovrebbero essere dolorosi nella gestione del dolore muscoloscheletrico cronico? Una revisione sistematica e una meta-analisi. Br J Sports Med 2017;51:1679-87.

 

[2] Lawrence RC, Helmick CG, Arnett FC, et al. Stime della prevalenza dell'artrite e di alcuni disturbi muscoloscheletrici negli Stati Uniti. Arthritis Rheum 1998;41:778-99.

 

[3] Murray CJ, Vos T, Lozano R, et al. Disability-adjusted life years (DALYs) for 291 diseases and injuries in 21 regions, 1990-2010: a systematic analysis for the global burden of disease study 2010. Lancet 2012;380:2197-223.

 

[4] Hoy D, March L, Brooks P, et al. L'onere globale della lombalgia: stime dallo studio Global burden of disease 2010. Ann Rheum Dis 2014;73:968-74.

 

[5] Vos T, Flaxman AD, Naghavi M, et al. Anni vissuti con disabilità (YLD) per 1160 sequele di 289 malattie e lesioni 1990-2010: un'analisi sistematica per il Global burden of disease study 2010. Lancet 2012;380:2163-96.

 

[6] Freburger JKHolmes GMAgans RP, et al. La crescente prevalenza della lombalgia cronica. Arch Intern Med. 2009 Feb 9;169(3):251-8.

 

[7] Geneen LJ, Moore RA, Clarke C, et al. Physical activity and exercise for chronic pain in adults: an overview of Cochrane Reviews. Cochrane Database Syst Rev 2017;1:CD011279.

 

[8] Booth J, Moseley GL, Schiltenwolf M, et al. Exercise for chronic musculoskeletal pain: a biopsychosocial approach. Musculoskeletal Care 2017;15:413-21.

 

[9] Nijs J, Kosek E, Van Oosterwijck J, et al. Analgesia endogena disfunzionale durante l'esercizio fisico in pazienti con dolore cronico: esercitare o non esercitare? Pain Physician 2012;15:ES205-13.

 

[10] Steiger F, Wirth B, de Bruin ED, et al. Un risultato clinico positivo dopo la terapia di esercizio per la lombalgia cronica non specifica dipende da un corrispondente miglioramento dell'aspetto (o degli aspetti) della prestazione? Una revisione sistematica. Eur Spine J. 2011;21(4):575-98.

 

[11] Wallis JAWebster KELevinger P, et al. Percezioni sulla partecipazione a un programma di cammino di 12 settimane per persone con grave osteoartrite del ginocchio: un'analisi qualitativa. Disabil Rehabil. 2017 Nov 30:1-7.

 

[12] Boutevillain LDupeyron ARouch C, et al. Facilitatori e barriere all'attività fisica nelle persone con lombalgia cronica: Uno studio qualitativo. PLoS One. 2017 Jul 25;12(7):e0179826.

 

[13] Dima A, Lewith GT, Little P, et al. Identificazione delle convinzioni dei pazienti sui trattamenti per la lombalgia cronica nelle cure primarie: uno studio di focus group. Br J Gen Pract. 2013; 63: e490-8.

 

[14] Bunzli S, Smith A, Schuetze R, et al. Beliefs underlying pain-related fear and how they evolve: a qualitative investigation in people with chronic back pain and high pain-related fear. BMJ Open. 2015;19; 5: e008847.

[15] Stenberg GFjellman-Wiklund AAhlgren C. Ho paura di peggiorare il danno" - la paura di fare attività fisica tra i pazienti con dolore al collo o alla schiena - una prospettiva di genere. Scand J Caring Sci. 2014 Mar;28(1):146-54.

 

[16] Setchell JCosta NFerreira M, et al. Le spiegazioni degli individui per il loro dolore lombare persistente o ricorrente: un'indagine trasversale. BMC Musculoskelet Disord. 2017 Nov 17;18(1):466.

 

[17] Vallés-Carrascosa EGallego-Izquierdo TJiménez-Rejano JJ, et al. Confronto tra dolore, movimento e funzione di due protocolli di esercizio per la cuffia dei rotatori e gli stabilizzatori scapolari in pazienti con sindrome subacromiale. J Hand Ther. 2018 Apr - Giu;31(2):227-237.

 

[18] Darlow BFullen BMPreside S, et al. L'associazione tra gli atteggiamenti e le convinzioni degli operatori sanitari e gli atteggiamenti e le convinzioni, la gestione clinica e gli esiti dei pazienti con lombalgia: una revisione sistematica. Eur J Pain. 2012 Jan;16(1):3-17.

 

[19] Roland Thomeé. Un approccio terapeutico completo per la sindrome dolorosa femoro-rotulea nelle giovani donne. Phys Ther. 1997 Dic;77(12):1690-703.

 

[20] Korakakis VWhiteley REpameinontidis K. La restrizione del flusso sanguigno induce ipoalgesia in pazienti adulti maschi, attivi a livello ricreativo, affetti da dolore al ginocchio anteriore, consentendo un carico di esercizio terapeutico. Phys Ther Sport. 2018 Jul;32:235-243.

 

[21] Silbernagel KGThomeé REriksson BI, et al. Attività sportiva continuata, utilizzando un modello di monitoraggio del dolore, durante la riabilitazione in pazienti con tendinopatia di Achille: uno studio randomizzato controllato. Am J Sports Med. 2007 Jun;35(6):897-906.

 

[22] Keedy NH, Keffala VJ, Altmaier EM, et al. Health locus of control and self-efficacy predict back pain rehabilitation outcomes. Iowa Orthop J. 2014;34:158-65.

 

[23] Du SHu LBai Y, et al. L'influenza dell'autoefficacia, della convinzione di evitare la paura e degli stili di coping sulla qualità della vita dei pazienti cinesi con lombalgia cronica non specifica: uno studio trasversale multisito. Pain Pract. 2018 Jul;18(6):736-747.

 

[24] Chester RKhondoker MShepstone L, et al. Autoefficacia e rischio di dolore persistente alla spalla: risultati di un'analisi CART (Classification and Regression Tree). Br J Sports Med. 2019 Jan 9. pii: bjsports-2018-099450.

 

[25] Miles CL, Pincus T, Carnes D, et al. Possiamo identificare come funzionano i programmi volti a promuovere l'autogestione del dolore muscoloscheletrico e chi ne beneficia? Una revisione sistematica di analisi di sottogruppo

 

[26] Rode S, Salkovskis PM, Jack T. Uno studio sperimentale sull'attenzione, l'etichettatura e la memoria in persone che soffrono di dolore cronico. Pain 2001;94:193-203.

 

[Janssen SA, Arntz A, Bouts S. Ansia e dolore: iperalgesia indotta da epinefrina e influenze attenzionali. Pain 1998;76:309-16.

 

[28] Arntz A, Dreessen L, Merckelbach H. L'attenzione, non l'ansia, influenza il dolore. Behav Res Ther 1991;29:41-50.

[29] Chooi CSBianco AMTan SG, et al. Punteggi di dolore e di comfort dopo il parto cesareo: uno studio randomizzato. Br J Anaesth. 2013 maggio;110(5):780-7.

 

[30] Jones MDValenzuela TCabina J, et al. L'educazione esplicita sull'ipoalgesia indotta dall'esercizio fisico influenza le risposte al dolore in caso di esercizio acuto in adulti sani: Uno studio controllato randomizzato. J Pain. 2017 Nov;18(11):1409-1416.

 

[31] Alhowimel A, AlOtaibi M, Radford K, et al. Fattori psicosociali associati al cambiamento del dolore e della disabilità in pazienti affetti da lombalgia cronica trattati da fisioterapisti: Una revisione sistematica. SAGE Open Med. 2018;6:2050312118757387. Pubblicato 2018 Feb 6

 

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