entrenar con dolor: ¿para evitarlo o una ventaja?
Sebastian Löscher
Todos hemos aprendido que el dolor es un indicador bastante malo de daño tisular. A pesar de ello, a menudo oímos/leemos que los terapeutas tienden a recomendar ejercicios sin dolor a los pacientes con trastornos musculoesqueléticos crónicos. Ben Smith y sus colegas realizaron una revisión sistemática con metaanálisis y compararon los ejercicios indoloros con los dolorosos en esos pacientes. Encontraron varios trabajos que incluían a pacientes con aquilodinia, dolor de hombro, fascitis plantar y lumbalgia. A continuación se presenta un artículo con valoración crítica sobre dicha revisión sistemática.
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Gracias a Jan Herman van Minnen y Nils Runge por la relectura crítica.
Fondo Los trastornos musculoesqueléticos crónicos son un problema de salud mundial prevalente y costoso. Se ha propuesto que las terapias de tratamiento modernas para el dolor y los trastornos musculoesqueléticos crónicos se diseñen en torno al entrenamiento de carga y resistencia dirigido a movimientos y actividades que puedan reproducir y agravar temporalmente el dolor y los síntomas de los pacientes. Hasta ahora no ha habido ninguna revisión sistemática sobre los beneficios de permitir el dolor durante estos programas de ejercicio o si debe evitarse.
Pregunta ¿Deben ser dolorosos los ejercicios en el tratamiento del dolor musculoesquelético crónico?
Diseño Revisión sistemática y metaanálisis
Métodos Dos autores seleccionaron los estudios de forma independiente y evaluaron el riesgo de sesgo. La calidad metodológica se evaluó mediante la herramienta Cochrane de riesgo de sesgo, y se utilizó el sistema Grading of Recommendations Assessment para evaluar la calidad de las pruebas.
Resultados La búsqueda bibliográfica identificó 9081 estudios potencialmente elegibles. Nueve trabajos (de siete ensayos) con 385 participantes cumplieron los criterios de inclusión. Hubo diferencias significativas a corto plazo en el dolor, con pruebas de calidad moderada para un tamaño del efecto pequeño de -0,27 (-0,54 a -0,05) a favor de los ejercicios dolorosos. Para el dolor a medio y largo plazo, y la función y la discapacidad a corto, medio y largo plazo, no hubo diferencias significativas.
Conclusiones Los protocolos que utilizan ejercicios dolorosos ofrecen un beneficio pequeño pero significativo sobre los ejercicios sin dolor a corto plazo, con una calidad de la evidencia moderada. A medio y largo plazo, no hay una superioridad clara de un tratamiento sobre otro. El dolor durante el ejercicio terapéutico para el dolor musculoesquelético crónico no tiene por qué ser un obstáculo para el éxito de los resultados. Se justifica la realización de investigaciones adicionales para evaluar plenamente la efectividad de los programas de carga y resistencia en el dolor para los trastornos musculoesqueléticos crónicos.
Limitaciones Sólo un revisor examinó los títulos y resúmenes durante la búsqueda bibliográfica. Esto podría ser indicativo de un sesgo de selección en los estudios incluidos para la revisión sistemática. Además, hubo una preselección al incluir sólo estudios en lengua inglesa. Los pacientes con trastornos de dolor generalizado como fibromialgia, cefalea o migraña no se incluyeron en este trabajo. Por lo tanto, los resultados de esta revisión sistemática no pueden aplicarse a este grupo de pacientes.
Comentario Los trastornos musculoesqueléticos son uno de los más prevalentes y costosos en todo el mundo [2,3]. La lumbalgia, por ejemplo, se considera la principal causa de años vividos con discapacidad en todo el mundo, por delante de otros trastornos no musculoesqueléticos como la depresión, la diabetes, el cáncer y las enfermedades cardiovasculares [4,5], y la prevalencia de la cronificación de la lumbalgia va en aumento [6]. Se ha demostrado que las intervenciones de ejercicio activo son eficaces en el tratamiento de los trastornos musculoesqueléticos crónicos [7,8], pero los mecanismos subyacentes exactos siguen sin estar claros [9] y parece que no están relacionados con cambios en las capacidades físicas. [10]
Algunos pacientes que sufren dolor musculoesquelético crónico creen que ciertas actividades son perjudiciales para su organismo [11-13]. Uno de los posibles mecanismos de acción del tratamiento con ejercicios podría ser el cambio de este sistema de creencias mediante la exposición gradual a estímulos mecánicos. Un estudio cualitativo con entrevistas a pacientes realizado por Boutevillain et al. [12] nos da ejemplos de cómo las personas tienen miedo a hacer ejercicio:
"Puede ser perjudicial, Le pongo un ejemplo: Tengo un colega con problemas lumbares, similar a la mía, y le encanta tomar clases de step, pero cada vez que hace demasiado ejercicio, le duele pero sigue. Creo que debería parar, es bastante peligroso para ella"
"A veces intento hacer ejercicio y luego me duele, Mirando atrás, si hubiera sabido que me dolería, probablemente no lo habría hecho".
Los pacientes suelen creer que el dolor está relacionado con el daño [14-16] y, por lo tanto, sentir dolor durante un ejercicio podría suscitar la idea de que este ejercicio dañará su cuerpo. Sin embargo, la revisión sistemática de Smith et al. [1] y también un estudio reciente [17] destacan que sentir dolor durante los ejercicios no parece ser perjudicial para los pacientes. La revisión sistemática muestra incluso beneficios para el dolor a corto plazo en comparación con los ejercicios sin dolor. Una razón para elegir ejercicios dolorosos podría ser la circunstancia de que el paciente tema que los ejercicios o las actividades que le duelen dañen su cuerpo a largo plazo. Por lo tanto, el tratamiento con ejercicios podría actuar como una exposición graduada para cargar el cuerpo y señalar que el dolor no se correlaciona necesariamente con el daño tisular o los daños asociados a largo plazo.
Además, es importante señalar que la revisión sistemática de Smith et al [1] debería servir de guía para los terapeutas que trabajan con pacientes con dolor musculoesquelético crónico. Debería animarles a no abortar una intervención activa si resulta dolorosa para el cliente, sino tal vez a continuarla y recopilar nueva información. Parece una idea bastante razonable porque las creencias y actitudes del terapeuta afectan a las creencias, actitudes y resultados de los pacientes [18]. Por lo tanto, si un profesional sanitario teme que se produzca dolor durante la intervención activa del paciente, podría ralentizar el proceso de rehabilitación.
Por otra parte, los ejercicios dolorosos no parecen ser más beneficiosos a medio y largo plazo que los ejercicios sin dolor. Esta información, a su vez, nos deja con dos enfoques terapéuticos diferentes que conducen a un resultado bastante similar. Por lo tanto, podemos ver el dolor en sí mismo como una variable opcional durante los ejercicios.
Cuando incluimos el dolor como variable durante los ejercicios, una pregunta que se nos ocurre podría ser: ¿cuánto dolor es aceptable durante la intervención?
Roland Thomeé ya introdujo en 1998 un sistema de monitorización del dolor que dividía una escala analógica numérica en 3 subdivisiones [19]. En la actualidad existen diversas variaciones de este sistema de monitorización del dolor [20,21], pero todas ellas utilizan una división preestablecida de los niveles de dolor que deben aceptarse y los que deben evitarse. Por motivos científicos, parece útil un límite preestablecido entre la intensidad del dolor aceptable y la no aceptable. Para la práctica clínica, una herramienta modificable individualmente que ofrezca al paciente la posibilidad de autodeterminar su nivel de dolor aceptable podría ser beneficiosa, ya que integra al paciente en el proceso de rehabilitación. También le da la oportunidad de aprender que el dolor no tiene por qué ser perjudicial, a una velocidad de progresión elegida por él mismo durante las sesiones de tratamiento. Esto, a su vez, podría aumentar la autoeficacia percibida y el locus de control, que se asocian a mejores resultados de la rehabilitación [22-25].
También es concebible cambiar la variable que se mide con el sistema de monitorización. Preguntar por el dolor puede aumentar la atención que se le presta y se ha demostrado que eso aumenta la propia experiencia del dolor [26-28]. Se ha demostrado que utilizar una escala de comodidad en lugar de una escala de dolor cambia la idea del dolor como daño tisular por la de dolor como parte de la curación y la recuperación [29]. Pero esto sólo se ha estudiado en mujeres después de una cesárea, en las que se puede identificar un daño tisular específico y, por lo tanto, no se puede trasladar a pacientes con trastornos musculoesqueléticos crónicos. Otra desventaja de utilizar una escala de confort podría ser la falta de un vínculo educativo práctico que indique que el dolor no es necesariamente perjudicial.
Una forma de iniciar una intervención activa con pacientes con trastornos de dolor musculoesquelético crónico podría ser educarles en que el dolor no es señal de un mal resultado durante los ejercicios y que no implica daño tisular. Otro aspecto importante del que hay que hablar es que no tienen que esperar a empezar con el entrenamiento hasta que el dolor se calme con el tiempo o con un tratamiento pasivo. Las terapias activas tienen un efecto hipoalergénico que incluso podría incrementarse cuando a las personas se les explica esto [30]. Con este conocimiento y la capacidad de los pacientes para dirigir por sí mismos la intensidad de su plan de ejercicios, se podría aumentar la autoeficacia de los pacientes. Aumentar la autoeficacia en pacientes con dolor musculoesquelético crónico es un importante factor predictivo de menos dolor y menos discapacidad en el futuro [24,31], por lo que debería recomendarse.
Otras investigaciones podrían aclarar si un sistema de monitorización del dolor preestablecido o individual conduce a resultados diferentes y si el uso de una escala de confort tiene ventajas sobre una escala de dolor cuando se realizan ejercicios con pacientes con trastornos de dolor musculoesquelético crónico.
Gracias a Jan Herman van Minnen y Nils Runge por su relectura crítica.
[1] Smith BE, Hendrick P, Smith TO, et al. ¿Deben ser dolorosos los ejercicios en el tratamiento del dolor musculoesquelético crónico? Una revisión sistemática y metaanálisis. Br J Sports Med 2017;51:1679-87.
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[5] Vos T, Flaxman AD, Naghavi M, et al. Years lived with disability (YLDs) for 1160 sequelae of 289 diseases and injuries 1990-2010: a systematic analysis for the global burden of disease study 2010. Lancet 2012;380:2163-96.
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[12] Boutevillain L, Dupeyron A, Rouch CFacilitators and barriers to physical activity in people with chronic low back pain: A qualitative study. PLoS One. 2017 Jul 25;12(7):e0179826.
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