The original article was published in English, other language versions are automatically translated.
For the original please switch to English.
20.02.2019

entrenar con dolor: ¿para evitarlo o una ventaja?

Sebastian Löscher

Todos hemos aprendido que el dolor es un indicador bastante malo de daño tisular. A pesar de ello, a menudo oímos/leemos que los terapeutas tienden a recomendar ejercicios sin dolor a los pacientes con trastornos musculoesqueléticos crónicos. Ben Smith y sus colegas realizaron una revisión sistemática con metaanálisis y compararon los ejercicios indoloros con los dolorosos en esos pacientes. Encontraron varios trabajos que incluían a pacientes con aquilodinia, dolor de hombro, fascitis plantar y lumbalgia. A continuación se presenta un artículo con valoración crítica sobre dicha revisión sistemática.

 

Diviértete leyendo ;)

 

 

Gracias a Jan Herman van Minnen y Nils Runge por la relectura crítica.

 

Fondo Los trastornos musculoesqueléticos crónicos son un problema de salud mundial prevalente y costoso. Se ha propuesto que las terapias de tratamiento modernas para el dolor y los trastornos musculoesqueléticos crónicos se diseñen en torno al entrenamiento de carga y resistencia dirigido a movimientos y actividades que puedan reproducir y agravar temporalmente el dolor y los síntomas de los pacientes. Hasta ahora no ha habido ninguna revisión sistemática sobre los beneficios de permitir el dolor durante estos programas de ejercicio o si debe evitarse.

Pregunta ¿Deben ser dolorosos los ejercicios en el tratamiento del dolor musculoesquelético crónico?

Diseño Revisión sistemática y metaanálisis

Métodos Dos autores seleccionaron los estudios de forma independiente y evaluaron el riesgo de sesgo. La calidad metodológica se evaluó mediante la herramienta Cochrane de riesgo de sesgo, y se utilizó el sistema Grading of Recommendations Assessment para evaluar la calidad de las pruebas.

Resultados La búsqueda bibliográfica identificó 9081 estudios potencialmente elegibles. Nueve trabajos (de siete ensayos) con 385 participantes cumplieron los criterios de inclusión. Hubo diferencias significativas a corto plazo en el dolor, con pruebas de calidad moderada para un tamaño del efecto pequeño de -0,27 (-0,54 a -0,05) a favor de los ejercicios dolorosos. Para el dolor a medio y largo plazo, y la función y la discapacidad a corto, medio y largo plazo, no hubo diferencias significativas.

Conclusiones Los protocolos que utilizan ejercicios dolorosos ofrecen un beneficio pequeño pero significativo sobre los ejercicios sin dolor a corto plazo, con una calidad de la evidencia moderada. A medio y largo plazo, no hay una superioridad clara de un tratamiento sobre otro. El dolor durante el ejercicio terapéutico para el dolor musculoesquelético crónico no tiene por qué ser un obstáculo para el éxito de los resultados. Se justifica la realización de investigaciones adicionales para evaluar plenamente la efectividad de los programas de carga y resistencia en el dolor para los trastornos musculoesqueléticos crónicos.

Limitaciones Sólo un revisor examinó los títulos y resúmenes durante la búsqueda bibliográfica. Esto podría ser indicativo de un sesgo de selección en los estudios incluidos para la revisión sistemática. Además, hubo una preselección al incluir sólo estudios en lengua inglesa. Los pacientes con trastornos de dolor generalizado como fibromialgia, cefalea o migraña no se incluyeron en este trabajo. Por lo tanto, los resultados de esta revisión sistemática no pueden aplicarse a este grupo de pacientes.

 

Comentario Los trastornos musculoesqueléticos son uno de los más prevalentes y costosos en todo el mundo [2,3]. La lumbalgia, por ejemplo, se considera la principal causa de años vividos con discapacidad en todo el mundo, por delante de otros trastornos no musculoesqueléticos como la depresión, la diabetes, el cáncer y las enfermedades cardiovasculares [4,5], y la prevalencia de la cronificación de la lumbalgia va en aumento [6]. Se ha demostrado que las intervenciones de ejercicio activo son eficaces en el tratamiento de los trastornos musculoesqueléticos crónicos [7,8], pero los mecanismos subyacentes exactos siguen sin estar claros [9] y parece que no están relacionados con cambios en las capacidades físicas. [10]

 

Algunos pacientes que sufren dolor musculoesquelético crónico creen que ciertas actividades son perjudiciales para su organismo [11-13]. Uno de los posibles mecanismos de acción del tratamiento con ejercicios podría ser el cambio de este sistema de creencias mediante la exposición gradual a estímulos mecánicos. Un estudio cualitativo con entrevistas a pacientes realizado por Boutevillain et al. [12] nos da ejemplos de cómo las personas tienen miedo a hacer ejercicio:

"Puede ser perjudicial, Le pongo un ejemplo: Tengo un colega con problemas lumbares, similar a la mía, y le encanta tomar clases de step, pero cada vez que hace demasiado ejercicio, le duele pero sigue. Creo que debería parar, es bastante peligroso para ella"

"A veces intento hacer ejercicio y luego me duele, Mirando atrás, si hubiera sabido que me dolería, probablemente no lo habría hecho".

Los pacientes suelen creer que el dolor está relacionado con el daño [14-16] y, por lo tanto, sentir dolor durante un ejercicio podría suscitar la idea de que este ejercicio dañará su cuerpo. Sin embargo, la revisión sistemática de Smith et al. [1] y también un estudio reciente [17] destacan que sentir dolor durante los ejercicios no parece ser perjudicial para los pacientes. La revisión sistemática muestra incluso beneficios para el dolor a corto plazo en comparación con los ejercicios sin dolor. Una razón para elegir ejercicios dolorosos podría ser la circunstancia de que el paciente tema que los ejercicios o las actividades que le duelen dañen su cuerpo a largo plazo. Por lo tanto, el tratamiento con ejercicios podría actuar como una exposición graduada para cargar el cuerpo y señalar que el dolor no se correlaciona necesariamente con el daño tisular o los daños asociados a largo plazo.

 

Además, es importante señalar que la revisión sistemática de Smith et al [1] debería servir de guía para los terapeutas que trabajan con pacientes con dolor musculoesquelético crónico. Debería animarles a no abortar una intervención activa si resulta dolorosa para el cliente, sino tal vez a continuarla y recopilar nueva información. Parece una idea bastante razonable porque las creencias y actitudes del terapeuta afectan a las creencias, actitudes y resultados de los pacientes [18]. Por lo tanto, si un profesional sanitario teme que se produzca dolor durante la intervención activa del paciente, podría ralentizar el proceso de rehabilitación.

 

Por otra parte, los ejercicios dolorosos no parecen ser más beneficiosos a medio y largo plazo que los ejercicios sin dolor. Esta información, a su vez, nos deja con dos enfoques terapéuticos diferentes que conducen a un resultado bastante similar. Por lo tanto, podemos ver el dolor en sí mismo como una variable opcional durante los ejercicios.

 

Cuando incluimos el dolor como variable durante los ejercicios, una pregunta que se nos ocurre podría ser: ¿cuánto dolor es aceptable durante la intervención?

Roland Thomeé ya introdujo en 1998 un sistema de monitorización del dolor que dividía una escala analógica numérica en 3 subdivisiones [19]. En la actualidad existen diversas variaciones de este sistema de monitorización del dolor [20,21], pero todas ellas utilizan una división preestablecida de los niveles de dolor que deben aceptarse y los que deben evitarse. Por motivos científicos, parece útil un límite preestablecido entre la intensidad del dolor aceptable y la no aceptable. Para la práctica clínica, una herramienta modificable individualmente que ofrezca al paciente la posibilidad de autodeterminar su nivel de dolor aceptable podría ser beneficiosa, ya que integra al paciente en el proceso de rehabilitación. También le da la oportunidad de aprender que el dolor no tiene por qué ser perjudicial, a una velocidad de progresión elegida por él mismo durante las sesiones de tratamiento. Esto, a su vez, podría aumentar la autoeficacia percibida y el locus de control, que se asocian a mejores resultados de la rehabilitación [22-25].

 

También es concebible cambiar la variable que se mide con el sistema de monitorización. Preguntar por el dolor puede aumentar la atención que se le presta y se ha demostrado que eso aumenta la propia experiencia del dolor [26-28]. Se ha demostrado que utilizar una escala de comodidad en lugar de una escala de dolor cambia la idea del dolor como daño tisular por la de dolor como parte de la curación y la recuperación [29]. Pero esto sólo se ha estudiado en mujeres después de una cesárea, en las que se puede identificar un daño tisular específico y, por lo tanto, no se puede trasladar a pacientes con trastornos musculoesqueléticos crónicos. Otra desventaja de utilizar una escala de confort podría ser la falta de un vínculo educativo práctico que indique que el dolor no es necesariamente perjudicial.

 

Una forma de iniciar una intervención activa con pacientes con trastornos de dolor musculoesquelético crónico podría ser educarles en que el dolor no es señal de un mal resultado durante los ejercicios y que no implica daño tisular. Otro aspecto importante del que hay que hablar es que no tienen que esperar a empezar con el entrenamiento hasta que el dolor se calme con el tiempo o con un tratamiento pasivo. Las terapias activas tienen un efecto hipoalergénico que incluso podría incrementarse cuando a las personas se les explica esto [30]. Con este conocimiento y la capacidad de los pacientes para dirigir por sí mismos la intensidad de su plan de ejercicios, se podría aumentar la autoeficacia de los pacientes. Aumentar la autoeficacia en pacientes con dolor musculoesquelético crónico es un importante factor predictivo de menos dolor y menos discapacidad en el futuro [24,31], por lo que debería recomendarse.

 

Otras investigaciones podrían aclarar si un sistema de monitorización del dolor preestablecido o individual conduce a resultados diferentes y si el uso de una escala de confort tiene ventajas sobre una escala de dolor cuando se realizan ejercicios con pacientes con trastornos de dolor musculoesquelético crónico.

 

Gracias a Jan Herman van Minnen y Nils Runge por su relectura crítica.

 

[1] Smith BE, Hendrick P, Smith TO, et al. ¿Deben ser dolorosos los ejercicios en el tratamiento del dolor musculoesquelético crónico? Una revisión sistemática y metaanálisis. Br J Sports Med 2017;51:1679-87.

 

[2] Lawrence RC, Helmick CG, Arnett FC, et al. Estimaciones de la prevalencia de artritis y trastornos musculoesqueléticos seleccionados en Estados Unidos. Arthritis Rheum 1998;41:778-99.

 

[3] Murray CJ, Vos T, Lozano R, et al. Años de vida ajustados en función de la discapacidad (AVAD) para 291 enfermedades y lesiones en 21 regiones, 1990-2010: un análisis sistemático para el estudio de la carga mundial de morbilidad 2010. Lancet 2012;380:2197-223.

 

[4. Hoy D, March L, Brooks P, et al. The global burden of low back pain: estimates from the global burden of disease 2010 study. Ann Rheum Dis 2014;73:968-74.

 

[5] Vos T, Flaxman AD, Naghavi M, et al. Years lived with disability (YLDs) for 1160 sequelae of 289 diseases and injuries 1990-2010: a systematic analysis for the global burden of disease study 2010. Lancet 2012;380:2163-96.

 

[6] Freburger JKHolmes GMAgans RPThe rising prevalence of chronic low back pain. Arch Intern Med. 2009 feb 9;169(3):251-8.

 

[Geneen LJ, Moore RA, Clarke C, et al. Actividad física y ejercicio para el dolor crónico en adultos: una visión general de las revisiones Cochrane. Cochrane Database Syst Rev 2017;1:CD011279.

 

[8] Booth J, Moseley GL, Schiltenwolf M, et al. Ejercicio para el dolor musculoesquelético crónico: un enfoque biopsicosocial. Cuidado musculoesquelético 2017;15:413-21.

 

[9] Nijs J, Kosek E, Van Oosterwijck J, et al. Analgesia endógena disfuncional durante el ejercicio en pacientes con dolor crónico: ¿ejercitar o no ejercitar? Pain Physician 2012;15:ES205-13.

 

[10] Steiger F, Wirth B, de Bruin ED, et al. ¿Está supeditado un resultado clínico positivo tras el tratamiento con ejercicios para el dolor lumbar crónico inespecífico a una mejora correspondiente en el aspecto o aspectos de rendimiento objetivo? A systematic review. Eur Spine J. 2011;21(4):575-98.

 

[11] Wallis JAWebster KELevinger PPerceptions about participation in a 12-week walking program for people with severe knee osteoarthritis: a qualitative analysis. Rehabilitación de discapacitados. 2017 nov 30:1-7.

 

[12] Boutevillain LDupeyron ARouch CFacilitators and barriers to physical activity in people with chronic low back pain: A qualitative study. PLoS One. 2017 Jul 25;12(7):e0179826.

 

[13] Dima A, Lewith GT, Little P, et al. Identifying patients' beliefs about treatments for chronic low back pain in primary care: a focus group study. Br J Gen Pract. 2013; 63: e490-8.

 

[14] Bunzli S, Smith A, Schuetze R, et al. Beliefs underlying pain-related fear and how they evolve: a qualitative investigation in people with chronic back pain and high pain-related fear. BMJ Open. 2015;19; 5: e008847.

[15] Stenberg GFjellman-Wiklund AAhlgren C. Tengo miedo de empeorar el daño": miedo a realizar actividad física en pacientes con dolor de cuello o espalda, desde una perspectiva de género. Scand J Caring Sci. 2014 Mar;28(1):146-54.

 

[16] Setchell JCosta NFerreira MExplicaciones de las personas sobre su lumbalgia persistente o recurrente: una encuesta transversal. BMC Musculoskelet Disord. 2017 Nov 17;18(1):466.

 

[17] Vallés-Carrascosa EGallego-Izquierdo TJiménez-Rejano JJComparación del dolor, el movimiento y la función de dos protocolos de ejercicio para el manguito rotador y los estabilizadores escapulares en pacientes con síndrome subacromial. J Hand Ther. 2018 Abr - Jun;31(2):227-237.

 

[18] Darlow BFullen BMDecano SThe association between health care professional attitudes and beliefs and the attitudes and beliefs, clinical management, and outcomes of patients with low back pain: a systematic review. Eur J Pain. 2012 Ene;16(1):3-17.

 

[19] Roland Thomeé. Un enfoque terapéutico integral para el síndrome de dolor patelofemoral en mujeres jóvenes. Phys Ther. 1997 Dic;77(12):1690-703.

 

[20] Korakakis VWhiteley REpameinontidis K. La restricción del flujo sanguíneo induce hipoalgesia en pacientes varones adultos con dolor anterior de rodilla que realizan actividades recreativas, lo que permite la carga de ejercicio terapéutico. Phys Ther Sport. 2018 Jul;32:235-243.

 

[21] Silbernagel KGThomeé REriksson BIContinuation sports activity, using a pain-monitoring model, during rehabilitation in patients with Achilles tendinopathy: a randomized controlled study. Am J Sports Med. 2007 Jun;35(6):897-906.

 

[22. Keedy NH, Keffala VJ, Altmaier EM, et al. Health locus of control and self-efficacy predict back pain rehabilitation outcomes. Iowa Orthop J. 2014;34:158-65.

 

[23] Du SHu LBai YThe Influence of Self-Efficacy, Fear-Avoidance Belief, and Coping Styles on Quality of Life for Chinese Patients with Chronic Nonspecific Low Back Pain: A Multisite Cross-Sectional Study. Pain Pract. 2018 Jul;18(6):736-747.

 

[24] Chester RKhondoker MShepstone LSelf-efficacy and risk of persistent shoulder pain: results of a Classification and Regression Tree (CART) analysis. Br J Sports Med. 2019 Ene 9. pii: bjsports-2018-099450.

 

[25] Miles CL, Pincus T, Carnes D, et al. ¿Podemos identificar cómo funcionan los programas dirigidos a promover la autogestión del dolor musculoesquelético y a quién benefician? Una revisión sistemática de análisis de subgrupos

 

[26] Rode S, Salkovskis PM, Jack T. An experimental study of attention, labelling and memory in people suffering from chronic pain. Pain 2001;94:193-203.

 

[27] Janssen SA, Arntz A, Bouts S. Anxiety and pain: epinephrine-induced hyperalgesia and attentional influences. Pain 1998;76:309-16.

 

[28] Arntz A, Dreessen L, Merckelbach H. La atención, no la ansiedad, influye en el dolor. Behav Res Ther 1991;29:41-50.

[29] Chooi CSBlanco AMTan SGPain vs comfort scores after Caesarean section: a randomized trial. Br J Anaesth. 2013 Mayo;110(5):780-7.

 

[30] Jones MDValenzuela TCabina JLa educación explícita sobre la hipoalgesia inducida por el ejercicio influye en las respuestas de dolor al ejercicio agudo en adultos sanos: A Randomized Controlled Trial. J Dolor. 2017 Nov;18(11):1409-1416.

 

[31. Alhowimel A, AlOtaibi M, Radford K, et al. Psychosocial factors associated with change in pain and disability outcomes in chronic low back pain patients treated by physiotherapist: A systematic review. SAGE Open Med. 2018;6:2050312118757387. Publicado 2018 Feb 6

 

#exercise #train #pain #chronicpain #painmonitoring #painscience #gradedexercise #maitland #imta #sebsebsen #löscher

Volver al resumen del blog

Comentarios

Ha iniciado sesión como {{user.name}}
{{ comment.length }} / 2000
  • {{ error[0] }}
es_ESSpanish

Noticias de Maitland

Manténgase a la vanguardia de la fisioterapia basada en la evidencia. Suscríbase a nuestro boletín Maitland® Concept para obtener información exclusiva sobre estrategias avanzadas de tratamiento y gestión neuromusculoesquelética. Eleve su práctica, mejore los resultados de los pacientes y manténgase a la vanguardia en la búsqueda de la excelencia.

Fracturas de columna.
¿En serio o no?

Participe en un apasionante seminario web con el mejor orador internacional Laura Finucane en 7 de febrero de 2024 a las 20:00 CET en la sesión en directo o véala más tarde en eplay.

Teacher Name

Add Your Heading Text Here

Add Your Heading Text Here

Lorem ipsum dolor sit amet, consectetur adipiscing elit. Ut elit tellus, luctus nec ullamcorper mattis, pulvinar dapibus leo. Lorem ipsum dolor sit amet, consectetur adipiscing elit. Ut elit tellus, luctus nec ullamcorper mattis, pulvinar dapibus leo.

Plataforma de gestión del consentimiento de Real Cookie Banner