s'entraîner avec la douleur - à éviter ou un avantage ?
Sebastian Löscher
Nous avons tous appris que la douleur est un assez mauvais indicateur des lésions tissulaires. Malgré cela, nous entendons/lisons souvent que les thérapeutes ont tendance à recommander des exercices indolores aux patients souffrant de troubles musculo-squelettiques chroniques. Ben Smith et ses collègues ont effectué une revue systématique avec méta-analyse et ont comparé les exercices indolores et douloureux chez ces patients. Ils ont trouvé plusieurs articles portant sur des patients souffrant d'achillodynie, de douleurs à l'épaule, de fasciite plantaire et de lombalgie. Vous trouverez ci-dessous un article d'évaluation critique sur cette revue systématique.
Bonne lecture ;)
Merci à Jan Herman van Minnen et Nils Runge pour leur relecture critique !
Contexte Les troubles musculo-squelettiques chroniques constituent un problème de santé mondial prévalent et coûteux. Il a été proposé que les thérapies modernes de traitement des douleurs et des troubles musculo-squelettiques chroniques soient conçues autour d'un entraînement en charge et en résistance ciblant les mouvements et les activités susceptibles de reproduire et d'aggraver temporairement la douleur et les symptômes des patients. Jusqu'à présent, il n'y a pas eu d'étude systématique sur les avantages de permettre la douleur pendant ces programmes d'exercices ou s'il faut l'éviter.
Question Les exercices doivent-ils être douloureux dans la gestion des douleurs musculo-squelettiques chroniques ?
Design Une revue systématique et une méta-analyse
Méthodes Deux auteurs ont indépendamment sélectionné les études et évalué le risque de biais. La qualité méthodologique a été évaluée à l'aide de l'outil Cochrane d'évaluation du risque de biais, et le système d'évaluation de la gradation des recommandations a été utilisé pour évaluer la qualité des preuves.
Résultats La recherche documentaire a permis d'identifier 9081 études potentiellement éligibles. Neuf articles (issus de sept essais) avec 385 participants répondaient aux critères d'inclusion. Il y avait une différence significative à court terme en ce qui concerne la douleur, avec des preuves de qualité modérée pour une petite taille d'effet de -0,27 (-0,54 à -0,05) en faveur des exercices douloureux. Pour la douleur à moyen et long terme, et pour la fonction et le handicap à court, moyen et long terme, il n'y avait pas de différence significative.
Conclusions Les protocoles utilisant des exercices douloureux offrent un bénéfice faible mais significatif par rapport aux exercices non douloureux à court terme, avec une qualité de preuve modérée. À moyen et long terme, il n'y a pas de supériorité claire d'un traitement par rapport à un autre. La douleur pendant l'exercice thérapeutique pour les douleurs musculo-squelettiques chroniques ne doit pas être un obstacle à la réussite des résultats. Des recherches supplémentaires sont nécessaires pour évaluer pleinement l'efficacité des programmes de charge et de résistance dans la douleur pour les troubles musculo-squelettiques chroniques.
Limites Un seul examinateur a passé en revue les titres et les résumés au cours de la recherche documentaire. Cela pourrait indiquer un biais de sélection des études incluses dans l'examen systématique. De plus, il y a eu une présélection en n'incluant que les études en langue anglaise. Les patients souffrant de troubles de la douleur généralisée comme la fibromyalgie, les maux de tête ou la migraine n'ont pas été inclus dans cet article. Par conséquent, les résultats de cette revue systématique ne peuvent pas être appliqués à ce groupe de patients.
Commentaire Les troubles musculo-squelettiques sont l'un des troubles les plus répandus et les plus coûteux au monde [2,3]. La lombalgie, par exemple, est considérée comme la principale cause d'années vécues avec un handicap dans le monde, devant d'autres troubles non musculo-squelettiques comme la dépression, le diabète, le cancer et les maladies cardiovasculaires [4,5] et la prévalence de la chronification de la lombalgie est en augmentation [6]. Les interventions d'exercice actif se sont avérées efficaces dans la gestion des troubles musculo-squelettiques chroniques [7,8], mais les mécanismes sous-jacents exacts ne sont toujours pas clairs [9] et il semble qu'ils ne soient pas liés à des modifications des capacités physiques [10]. [10]
Certains patients souffrant de douleurs musculo-squelettiques chroniques croient que certaines activités sont dangereuses pour leur corps [11-13]. Un mécanisme potentiel de l'efficacité de la thérapie par l'exercice pourrait être un changement de ce système de croyance, en les confrontant à une exposition graduelle à des stimuli mécaniques. Une étude qualitative basée sur des entretiens avec des patients, réalisée par Boutevillain et al. [12], nous donne des exemples de personnes qui ont peur de faire des exercices :
"Cela peut être nuisible, Je vous donne un exemple: J'ai un collègue qui a des problèmes de lombaires, similaire à la mienne, et elle adore prendre des cours de step, mais à chaque fois qu'elle fait trop d'exercice, elle souffre mais continue. Je pense qu'elle devrait arrêter, c'est assez dangereux pour elle"
"Parfois, j'essaie de faire de l'exercice et j'ai mal., avec le recul, si j'avais su que cela ferait mal, je ne l'aurais probablement pas fait".
Les patients pensent souvent que la douleur est liée à des dommages [14-16] et que, par conséquent, ressentir de la douleur pendant un exercice pourrait les amener à penser que cet exercice va blesser leur corps. La revue systématique de Smith et al [1] ainsi qu'une étude récente [17] mettent en évidence le fait que ressentir de la douleur pendant les exercices ne semble pas être nuisible pour les patients. La revue systématique montre même des avantages pour la douleur à court terme par rapport aux exercices non douloureux. Une raison de choisir des exercices douloureux pourrait être la circonstance que le patient craint que les exercices ou les activités douloureuses nuisent à son corps à long terme. Ainsi, la thérapie par l'exercice pourrait agir comme une exposition graduelle à la charge du corps et montrer que la douleur n'est pas nécessairement liée à des lésions tissulaires ou à des dommages associés à long terme.
De plus, il est important de noter que la revue systématique de Smith et al [1] devrait servir de guide aux thérapeutes travaillant avec des patients souffrant de douleurs musculo-squelettiques chroniques. Elle devrait les encourager à ne pas interrompre une intervention active si elle est douloureuse pour le client, mais peut-être à la poursuivre et à recueillir de nouvelles informations. Cela semble une idée tout à fait raisonnable car les croyances et les attitudes du thérapeute affectent les croyances, les attitudes et les résultats des patients [18]. Un professionnel de la santé qui craint que la douleur survienne pendant l'intervention active du patient pourrait donc ralentir le processus de réadaptation.
En revanche, les exercices douloureux ne semblent pas être plus bénéfiques à moyen et à long terme que les exercices non douloureux. Cette information nous laisse à son tour avec deux approches thérapeutiques différentes menant à un résultat assez similaire. Par conséquent, nous pouvons considérer la douleur elle-même comme une variable facultative lors des exercices.
Lorsque nous incluons la douleur comme variable au cours des exercices, une question qui se pose pourrait être la suivante : quel degré de douleur est acceptable pendant l'intervention ?
Un système de surveillance de la douleur divisant une échelle analogique numérique en 3 subdivisions a déjà été introduit par Roland Thomeé en 1998 [19]. Il existe aujourd'hui plusieurs variantes de ce système de surveillance de la douleur [20,21], mais toutes utilisent une division prédéfinie des niveaux de douleur qui devraient être acceptés et des niveaux de douleur qui devraient être évités. Pour des raisons scientifiques, un seuil prédéfini entre l'intensité de la douleur acceptable et non acceptable semble utile. Pour la pratique clinique, un outil modifiable individuellement qui donne au patient la possibilité d'autodéterminer son niveau de douleur acceptable pourrait être bénéfique car il intègre le patient dans le processus de réadaptation. Il lui donne également l'occasion d'apprendre que la douleur n'est pas forcément nuisible, en choisissant lui-même la vitesse de progression pendant les séances de traitement. Ceci pourrait à son tour augmenter l'auto-efficacité perçue et le locus de contrôle, qui sont associés à de meilleurs résultats de rééducation [22-25].
Il est également concevable de modifier la variable mesurée par le système de surveillance. Le fait de demander la douleur peut attirer l'attention sur celle-ci et il a été démontré que cela augmente l'expérience de la douleur elle-même [26-28]. Il a été démontré que l'utilisation d'une échelle de confort au lieu d'une échelle de douleur permettait de changer la perception de la douleur en tant que dommage tissulaire en une douleur faisant partie de la guérison et du rétablissement [29]. Mais ces études n'ont été menées que chez des femmes ayant subi une césarienne, où une lésion tissulaire spécifique est identifiable, et ne peuvent donc pas encore être transposées aux patients souffrant de troubles musculo-squelettiques chroniques. Un autre inconvénient de l'utilisation d'une échelle de confort pourrait être l'absence d'un lien éducatif pratique indiquant que la douleur n'est pas nécessairement nuisible.
Une façon de commencer une intervention active auprès des patients souffrant de troubles douloureux musculo-squelettiques chroniques pourrait être de leur apprendre que la douleur n'est pas le signe d'un mauvais résultat pendant les exercices et qu'elle n'implique pas de lésions tissulaires. Un autre aspect important à aborder est qu'ils ne doivent pas attendre pour commencer l'entraînement que la douleur se calme avec le temps ou avec un traitement passif. Les thérapies actives ont un effet hypo-algésique qui pourrait même être augmenté si on leur explique cela [30]. Grâce à ces connaissances et à la capacité du patient à gérer lui-même l'intensité de son programme d'exercices, l'auto-efficacité du patient pourrait être renforcée. L'amélioration de l'auto-efficacité chez les patients souffrant de douleurs musculo-squelettiques chroniques est un facteur prédictif important d'une diminution de la douleur et du handicap à l'avenir [24,31] et devrait donc être recommandée.
Des recherches supplémentaires pourraient clarifier si un système de surveillance de la douleur préétabli ou individuel conduit à des résultats différents et si l'utilisation d'une échelle de confort présente des avantages par rapport à une échelle de douleur lors de l'exercice avec des patients souffrant de douleurs musculo-squelettiques chroniques.
Merci à Jan Herman van Minnen et Nils Runge pour leur relecture critique.
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