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20.02.2019

Trainieren mit Schmerzen - zu vermeiden oder ein Vorteil?

Sebastian Löscher

Wir alle haben gelernt, dass Schmerzen ein ziemlich schlechter Indikator für Gewebeschäden sind. Trotzdem hören/lesen wir oft, dass Therapeuten dazu neigen, Patienten mit chronischen Muskel-Skelett-Erkrankungen schmerzfreie Übungen zu empfehlen. Ben Smith und Kollegen haben eine systematische Übersichtsarbeit mit Metaanalyse durchgeführt und schmerzfreie mit schmerzhaften Übungen bei diesen Patienten verglichen. Sie fanden mehrere Arbeiten, die Patienten mit Achillodynie, Schulterschmerzen, Plantarfaszitis und Schmerzen im unteren Rückenbereich einschlossen. Nachstehend finden Sie eine kritische Bewertung dieser systematischen Übersichtsarbeit.

 

Viel Spaß beim Lesen ;)

 

 

Danke an Jan Herman van Minnen und Nils Runge für die kritische Durchsicht!

 

Hintergrund Chronische Muskel- und Skeletterkrankungen sind ein weit verbreitetes und kostspieliges globales Gesundheitsproblem. Es wurde vorgeschlagen, dass moderne Behandlungstherapien für chronische Schmerzen und Erkrankungen des Bewegungsapparats auf Belastungs- und Widerstandstraining ausgerichtet sein sollten, das auf Bewegungen und Aktivitäten abzielt, die die Schmerzen und Symptome der Patienten vorübergehend reproduzieren und verschlimmern können. Bisher gibt es keine systematische Untersuchung darüber, ob es von Vorteil ist, Schmerzen während dieser Trainingsprogramme zuzulassen oder ob sie vermieden werden sollten.

Frage Sollten Übungen bei der Behandlung von chronischen Schmerzen des Bewegungsapparats schmerzhaft sein?

Gestaltung Eine systematische Überprüfung und Meta-Analyse

Methoden Zwei Autoren wählten unabhängig voneinander Studien aus und bewerteten das Risiko einer Verzerrung. Die methodische Qualität wurde mit dem Cochrane Risk of Bias Tool bewertet, und das Grading of Recommendations Assessment System wurde zur Bewertung der Qualität der Evidenz verwendet.

Ergebnisse Bei der Literatursuche wurden 9081 potenziell in Frage kommende Studien ermittelt. Neun Arbeiten (aus sieben Studien) mit 385 Teilnehmern erfüllten die Einschlusskriterien. Es zeigte sich ein kurzfristiger signifikanter Unterschied bei den Schmerzen, mit mäßiger Qualität der Evidenz für eine kleine Effektgröße von -0,27 (-0,54 bis -0,05) zugunsten der schmerzhaften Übungen. Bei den mittel- und langfristigen Schmerzen sowie der kurz-, mittel- und langfristigen Funktion und Behinderung gab es keinen signifikanten Unterschied.

Schlussfolgerungen Protokolle mit schmerzhaften Übungen bieten kurzfristig einen kleinen, aber signifikanten Vorteil gegenüber schmerzfreien Übungen, wobei die Qualität der Nachweise mäßig ist. Mittel- und langfristig gibt es keine eindeutige Überlegenheit der einen Behandlung gegenüber der anderen. Schmerzen während therapeutischer Übungen bei chronischen Schmerzen des Bewegungsapparats müssen kein Hindernis für erfolgreiche Ergebnisse sein. Weitere Untersuchungen sind erforderlich, um die Wirksamkeit von Belastungs- und Widerstandsprogrammen bei chronischen Muskel-Skelett-Erkrankungen umfassend zu bewerten.

Beschränkungen Nur ein Gutachter überprüfte die Titel und Zusammenfassungen während der Literaturrecherche. Dies könnte ein Hinweis auf eine Verzerrung bei der Auswahl der in die systematische Überprüfung einbezogenen Studien sein. Außerdem wurde eine Vorauswahl getroffen, indem nur englischsprachige Studien einbezogen wurden. Patienten mit weit verbreiteten Schmerzerkrankungen wie Fibromyalgie, Kopfschmerzen oder Migräne wurden in dieser Arbeit nicht berücksichtigt. Daher können die Ergebnisse dieser systematischen Übersichtsarbeit nicht auf diese Patientengruppe übertragen werden.

 

Kommentar Muskel-Skelett-Erkrankungen gehören weltweit zu den häufigsten und kostspieligsten Erkrankungen [2,3]. Kreuzschmerzen beispielsweise gelten weltweit als Hauptursache für die Anzahl der mit Behinderung verbrachten Lebensjahre, noch vor anderen nicht-muskuloskelettalen Erkrankungen wie Depressionen, Diabetes, Krebs und Herz-Kreislauf-Erkrankungen [4,5], und die Prävalenz der Chronifizierung von Kreuzschmerzen nimmt zu [6]. Aktive Bewegungsinterventionen haben sich als wirksam bei der Behandlung chronischer Muskel-Skelett-Erkrankungen erwiesen [7,8], aber die genauen zugrunde liegenden Mechanismen sind noch unklar [9], und es scheint, dass sie nicht mit Veränderungen der körperlichen Leistungsfähigkeit zusammenhängen. [10]

 

Einige Patienten, die unter chronischen Schmerzen des Bewegungsapparats leiden, glauben, dass bestimmte Aktivitäten schädlich für ihren Körper sind [11-13]. Ein möglicher Mechanismus für die Wirkung der Bewegungstherapie könnte darin bestehen, dieses Glaubenssystem zu verändern, indem man sie mit einer abgestuften Exposition gegenüber mechanischen Reizen konfrontiert. Eine qualitative Studie mit Patienteninterviews von Boutevillain et al. [12] gibt uns Beispiele dafür, wie Menschen Angst vor der Ausübung von Übungen bekommen:

"Es kann schädlich sein, Ich gebe Ihnen ein Beispiel: Ich habe einen Kollegen mit Problemen im unteren Rückenbereich, ähnlich wie bei mir, und sie liebt es, Step-Kurse zu besuchen, aber jedes Mal, wenn sie zu viel trainiert, sie hat Schmerzen, macht aber weiter. Ich denke, sie sollte aufhören., Es ist sehr gefährlich für sie.

"Manchmal versuche ich zu trainieren, und dann habe ich Schmerzen, Im Nachhinein betrachtet hätte ich es wahrscheinlich nicht getan, wenn ich gewusst hätte, dass es wehtun würde.

Patienten glauben oft, dass Schmerzen mit Schäden verbunden sind [14-16], und daher könnte das Empfinden von Schmerzen während einer Übung die Vorstellung wecken, dass diese Übung ihrem Körper schadet. Die systematische Übersichtsarbeit von Smith et al. [1] und auch eine neuere Studie [17] zeigen jedoch, dass das Empfinden von Schmerzen während einer Übung für Patienten nicht schädlich zu sein scheint. Die systematische Übersichtsarbeit zeigt sogar kurzfristige Vorteile bei Schmerzen im Vergleich zu schmerzfreien Übungen. Ein Grund für die Wahl schmerzhafter Übungen könnte der Umstand sein, dass ein Patient befürchtet, dass Übungen oder Aktivitäten, die schmerzen, seinem Körper langfristig schaden. Die Bewegungstherapie könnte also als abgestufte Belastung für den Körper dienen und darauf hinweisen, dass Schmerzen nicht unbedingt mit Gewebeschäden oder damit verbundenen Langzeitschäden einhergehen.

 

Darüber hinaus ist es wichtig, darauf hinzuweisen, dass die systematische Übersichtsarbeit von Smith et al. [1] eine Anleitung für Therapeuten sein sollte, die mit Patienten mit chronischen muskuloskelettalen Schmerzen arbeiten. Sie sollte sie ermutigen, eine aktive Intervention nicht abzubrechen, wenn sie für den Klienten schmerzhaft ist, sondern sie vielleicht fortzusetzen und neue Informationen zu sammeln. Das scheint eine recht vernünftige Idee zu sein, denn die Überzeugungen und Einstellungen des Therapeuten beeinflussen die Überzeugungen, Einstellungen und Ergebnisse der Patienten [18]. Ein Gesundheitspraktiker, der Angst vor Schmerzen hat, die während der aktiven Intervention des Patienten auftreten, könnte daher den Rehabilitationsprozess verlangsamen.

 

Andererseits scheinen schmerzhafte Übungen im Vergleich zu schmerzfreien Übungen mittel- und langfristig nicht vorteilhafter zu sein. Diese Information wiederum führt dazu, dass zwei unterschiedliche Therapieansätze zu einem recht ähnlichen Ergebnis führen. Wir können also den Schmerz selbst als eine optionale Variable bei den Übungen betrachten.

 

Wenn wir Schmerzen als Variable in die Übungen einbeziehen, könnte eine Frage lauten: Wie stark dürfen die Schmerzen während des Eingriffs sein?

Ein Schmerz-Monitoring-System, das eine numerische Analogskala in 3 Unterteilungen unterteilt, wurde bereits 1998 von Roland Thomeé vorgestellt [19]. Aktuell existieren mehrere Varianten dieses Schmerzmonitoringsystems [20,21], die jedoch alle eine vorgegebene Einteilung in akzeptable und zu vermeidende Schmerzwerte verwenden. Aus wissenschaftlichen Gründen erscheint ein vorgegebener Grenzwert zwischen akzeptabler und nicht akzeptabler Schmerzintensität sinnvoll. Für die klinische Praxis könnte ein individuell anpassbares Instrument, das dem Patienten die Möglichkeit gibt, seine akzeptable Schmerzstärke selbst zu bestimmen, von Vorteil sein, da es den Patienten in den Rehabilitationsprozess einbezieht. Es gibt ihm/ihr auch die Möglichkeit zu lernen, dass Schmerzen nicht schädlich sein müssen, und zwar in einem selbst gewählten Tempo während der Behandlungssitzungen. Dies wiederum könnte die wahrgenommene Selbstwirksamkeit und die Kontrollüberzeugung erhöhen, die mit besseren Rehabilitationsergebnissen verbunden sind [22-25].

 

Es ist auch denkbar, die Variable, die mit dem Überwachungssystem gemessen wird, zu verändern. Die Frage nach dem Schmerz kann die Aufmerksamkeit auf den Schmerz lenken, was nachweislich das Schmerzerlebnis selbst verstärkt [26-28]. Es hat sich gezeigt, dass die Verwendung einer Wohlfühlskala anstelle einer Schmerzskala dazu führt, dass Schmerzen nicht mehr als Gewebeschäden, sondern als Teil der Heilung und Genesung wahrgenommen werden [29]. Dies wurde jedoch nur bei Frauen nach einem Kaiserschnitt untersucht, bei dem eine spezifische Gewebeschädigung erkennbar ist, und kann daher noch nicht auf Patienten mit chronischen Erkrankungen des Bewegungsapparats übertragen werden. Ein weiterer Nachteil der Verwendung einer Komfortskala könnte die fehlende praktische Aufklärung darüber sein, dass Schmerzen nicht unbedingt schädlich sind.

 

Eine Möglichkeit, eine aktive Intervention bei Patienten mit chronischen Schmerzzuständen des Bewegungsapparats einzuleiten, könnte darin bestehen, sie darüber aufzuklären, dass Schmerzen bei Übungen kein Zeichen für ein schlechtes Ergebnis sind und dass sie keine Gewebeschäden bedeuten. Ein weiterer wichtiger Aspekt, über den man sprechen sollte, ist, dass man mit dem Training nicht warten muss, bis sich der Schmerz mit der Zeit oder mit einer passiven Behandlung gelegt hat. Aktive Therapien haben einen hypo-algetischen Effekt, der sogar noch verstärkt werden kann, wenn man ihn erklärt bekommt [30]. Mit diesem Wissen und der Fähigkeit des Patienten, die Intensität seines Trainingsplans selbst zu steuern, könnte die Selbstwirksamkeit des Patienten erhöht werden. Die Steigerung der Selbstwirksamkeit bei Patienten mit chronischen muskuloskelettalen Schmerzen ist ein wichtiger Prädiktor für weniger Schmerzen und weniger Behinderung in der Zukunft [24,31] und sollte daher empfohlen werden.

 

Weitere Untersuchungen könnten klären, ob ein voreingestelltes oder ein individuelles Schmerzüberwachungssystem zu unterschiedlichen Ergebnissen führt und ob die Verwendung einer Komfort-Skala gegenüber einer Schmerz-Skala beim Training mit Patienten mit chronischen muskuloskelettalen Schmerzerkrankungen Vorteile hat.

 

Dank an Jan Herman van Minnen und Nils Runge für die kritische Durchsicht

 

[1] Smith BE, Hendrick P, Smith TO, et al. Should exercises be painful in the management of chronic musculoskeletal pain? A systematic review and meta-analysis. Br J Sports Med 2017;51:1679-87.

 

[2] Lawrence RC, Helmick CG, Arnett FC, et al. Estimates of the prevalence of arthritis and selected musculoskeletal disorders in the United States. Arthritis Rheum 1998;41:778-99.

 

[3] Murray CJ, Vos T, Lozano R, et al. Disability-adjusted life years (DALYs) for 291 diseases and injuries in 21 regions, 1990-2010: a systematic analysis for the global burden of disease study 2010. Lancet 2012;380:2197-223.

 

[4] Hoy D, March L, Brooks P, et al. The global burden of low back pain: estimates from the global burden of disease 2010 study. Ann Rheum Dis 2014;73:968-74.

 

[5] Vos T, Flaxman AD, Naghavi M, et al. Years lived with disability (YLDs) for 1160 sequelae of 289 diseases and injuries 1990-2010: a systematic analysis for the global burden of disease study 2010. Lancet 2012;380:2163-96.

 

[6] Freburger JKHolmes GMAgans RPet al. Die steigende Prävalenz chronischer Schmerzen im unteren Rückenbereich. Arch Intern Med. 2009 Feb 9;169(3):251-8.

 

[7] Geneen LJ, Moore RA, Clarke C, et al. Physical activity and exercise for chronic pain in adults: an overview of Cochrane Reviews. Cochrane Database Syst Rev 2017;1:CD011279.

 

[8] Booth J, Moseley GL, Schiltenwolf M, et al. Exercise for chronic musculoskeletal pain: a biopsychosocial approach. Musculoskeletal Care 2017;15:413-21.

 

[9] Nijs J, Kosek E, Van Oosterwijck J, et al. Dysfunctional endogenous analgesia during exercise in patients with chronic pain: to exercise or not to exercise? Pain Physician 2012;15:ES205-13.

 

[10] Steiger F, Wirth B, de Bruin ED, et al. Ist ein positives klinisches Ergebnis nach einer Bewegungstherapie bei chronischen unspezifischen Kreuzschmerzen von einer entsprechenden Verbesserung des/der angestrebten Leistungsaspekts/Aspekte abhängig? A systematic review. Eur Spine J. 2011;21(4):575-98.

 

[11] Wallis JAWebster KELevinger Pet al. Wahrnehmungen über die Teilnahme an einem 12-wöchigen Gehprogramm für Menschen mit schwerer Kniearthrose: eine qualitative Analyse. Disabil Rehabil. 2017 Nov 30:1-7.

 

[12] Boutevillain LDupeyron ARouch Cet al. Erleichterungen und Hindernisse für körperliche Aktivität bei Menschen mit chronischen Schmerzen im unteren Rückenbereich: Eine qualitative Studie. PLoS One. 2017 Jul 25;12(7):e0179826.

 

[13] Dima A, Lewith GT, Little P, et al. Identifying patients' beliefs about treatments for chronic low back pain in primary care: a focus group study. Br J Gen Pract. 2013; 63: e490-8.

 

[14] Bunzli S, Smith A, Schuetze R, et al. Beliefs underlying pain-related fear and how they evolve: a qualitative investigation in people with chronic back pain and high pain-related fear. BMJ Open. 2015;19; 5: e008847.

[15] Stenberg GFjellmann-Wiklund AAhlgren C. Ich habe Angst, den Schaden zu verschlimmern" - Angst vor körperlicher Betätigung bei Patienten mit Nacken- oder Rückenschmerzen - eine geschlechtsspezifische Perspektive. Scand J Caring Sci. 2014 Mar;28(1):146-54.

 

[16] Setchell JCosta NFerreira Met al. Individuelle Erklärungen für ihre anhaltenden oder wiederkehrenden Kreuzschmerzen: eine Querschnittserhebung. BMC Musculoskelet Disord. 2017 Nov 17;18(1):466.

 

[17] Vallés-Carrascosa EGallego-Izquierdo TJiménez-Rejano JJet al. Vergleich von Schmerz, Bewegung und Funktion zweier Übungsprotokolle für die Rotatorenmanschette und die Skapulierstabilisatoren bei Patienten mit subakromialem Syndrom. J Hand Ther. 2018 Apr - Jun;31(2):227-237.

 

[18] Darlow BFullen BMDekan Set al. The association between health care professional attitudes and beliefs and the attitudes and beliefs, clinical management, and outcomes of patients with low back pain: a systematic review. Eur J Pain. 2012 Jan;16(1):3-17.

 

[19] Roland Thomeé. Ein umfassender Behandlungsansatz für das patellofemorale Schmerzsyndrom bei jungen Frauen. Phys Ther. 1997 Dec;77(12):1690-703.

 

[20] Korakakis VWhiteley REpameinontidis K. Die Einschränkung des Blutflusses führt zu einer Hypoalgesie bei erwachsenen erwachsenen Patienten mit anterioren Knieschmerzen, die in der Freizeit aktiv sind und therapeutische Übungen machen. Phys Ther Sport. 2018 Jul;32:235-243.

 

[21] Silbernagel KGThomeé REriksson BIet al. Fortgesetzte sportliche Aktivität unter Verwendung eines Schmerzüberwachungsmodells während der Rehabilitation bei Patienten mit Achillessehnenentzündung: eine randomisierte kontrollierte Studie. Am J Sports Med. 2007 Jun;35(6):897-906.

 

[22] Keedy NH, Keffala VJ, Altmaier EM, et al. Health locus of control and self-efficacy predict back pain rehabilitation outcomes. Iowa Orthop J. 2014;34:158-65.

 

[23] Du SHu LBai Yet al. The Influence of Self-Efficacy, Fear-Avoidance Belief, and Coping Styles on Quality of Life for Chinese Patients with Chronic Nonspecific Low Back Pain: A Multisite Cross-Sectional Study. Schmerz Prakt. 2018 Jul;18(6):736-747.

 

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[26] Rode S, Salkovskis PM, Jack T. An experimental study of attention, labelling and memory in people suffering from chronic pain. Pain 2001;94:193-203.

 

[27] Janssen SA, Arntz A, Bouts S. Anxiety and pain: epinephrine-induced hyperalgesia and attentional influences. Pain 1998;76:309-16.

 

[28] Arntz A, Dreessen L, Merckelbach H. Attention, not anxiety, influences pain. Behav Res Ther 1991;29:41-50.

[29] Chooi CSWeiß AMTan SGet al. Schmerz- vs. Komfort-Scores nach Kaiserschnitt: eine randomisierte Studie. Br J Anaesth. 2013 May;110(5):780-7.

 

[30] Dr. JonesValenzuela TStand Jet al. Explicit Education About Exercise-Induced Hypoalgesia Influences Pain Responses to Acute Exercise in Healthy Adults: A Randomized Controlled Trial. J Schmerz. 2017 Nov;18(11):1409-1416.

 

[31] Alhowimel A, AlOtaibi M, Radford K, et al. Psychosoziale Faktoren im Zusammenhang mit Veränderungen bei Schmerzen und Behinderung bei Patienten mit chronischen Kreuzschmerzen, die von Physiotherapeuten behandelt werden: A systematic review. SAGE Open Med. 2018;6:2050312118757387. Veröffentlicht 2018 Feb 6

 

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