Mechanizmy terapii manualnej w leczeniu bólu mięśniowo-szkieletowego: Critically Appraised Paper by Stefan Schiller
Stefan Schiller
Synopsis:
Streszczenie. Bialosky, J.E. et al., 2009. The Mechanisms of Manual Therapy in the Treatment of Musculoskeletal Pain: A Comprehensive Model. Terapia Manualna, 14(5), s.531-538.
Pytanie
Jakie są podstawowe mechanizmy terapii manualnej (MT) w leczeniu bólu mięśniowo-szkieletowego?
Tło
MT jest specjalistyczną formą leczenia skierowaną na stawy (manipulacja, mobilizacja), tkanki miękkie (różne formy masażu) lub tkankę nerwową (neuronalna mobilizacja). Istnieją dowody, że MT może być skuteczną formą leczenia różnych zaburzeń mięśniowo-szkieletowych. Jednak mechanizmy leżące u podstaw jej skuteczności nie są zrozumiałe. Lepsze ich zrozumienie pomogłoby (1) zidentyfikować osoby, które mogą odnieść korzyści z MT oraz (2) zwiększyć akceptację MT w społeczeństwie medycznym.
Projekt
Narracyjny przegląd istniejącej literatury i przedstawienie kompleksowego modelu
Potrzeba kompleksowego modelu
Ograniczeniem obecnej literatury jest nieuwzględnienie możliwości łącznego wpływu zarówno mechanizmów biomechanicznych, jak i neurofizjologicznych. Wcześniejsze badania często badały tylko jeden mechanizm biomechaniczny lub neurofizjologiczny bez uwzględnienia konkurencyjnych wyjaśnień. Potrzebny jest wszechstronny model, który ukierunkuje przyszłe badania.
Proponowany model
Zaproponowany model sugeruje, że bodziec mechaniczny inicjuje szereg efektów neurofizjologicznych.
Bodziec mechaniczny
Mimo że sugeruje to część literatury, wątpliwe jest, na ile mechanizmy biomechaniczne wywołują efekt MT, ponieważ (1) nie zidentyfikowano trwałych zmian strukturalnych, (2) klinicyści nie są w stanie wiarygodnie zidentyfikować obszarów wymagających MT poprzez badanie palpacyjne, (3) siły związane z MT nie są specyficzne dla danej lokalizacji lub struktury, (4) wybór techniki nie wydaje się wpływać na wyniki i (5) oznaki i reakcje na objawy występują w obszarach oddzielonych od obszaru zastosowania. Niespójności związane z biomechanicznym wyjaśnieniem sugerują, że dodatkowe mechanizmy mogą być ważniejsze. Jednakże, siła mechaniczna jest konieczna do zainicjowania tego łańcucha neurofizjologicznych odpowiedzi.
Mechanizmy neurofizjologiczne
Ludzkie doświadczenie bólu jest spowodowane złożonymi interakcjami obwodowego i ośrodkowego układu nerwowego, które nie mogą być bezpośrednio i w całości obserwowane przez obecne badania. Dlatego wnioski muszą być wyciągane na podstawie powiązanych odpowiedzi, które wskazują na określone mechanizmy. Model kategoryzuje te implikowane mechanizmy neurofizjologiczne na (1) obwodowe, (2) rdzeniowe i (3) nadrdzeniowe.
Mechanizmy obwodowe: MT może bezpośrednio wpływać na mediatory zapalne i obwodowe nocyceptory, które współdziałają w procesie leczenia i odczuwania bólu. Liczne badania RCT wykazały zmiany poziomu różnych cytokin i neuropeptydów we krwi i w surowicy po zastosowaniu MT. Jest to uznawane za potencjalny mechanizm działania MT.
Mechanizmy rdzeniowe: Przeciwdziałanie podrażnieniu przez MT w celu modulacji bólu w rdzeniu kręgowym jest kolejnym proponowanym mechanizmem rozpoznawanym przez proponowany model. Zmniejszona aktywacja rogu grzbietowego została odnotowana w funkcjonalnym MRI po MT. Hipoalgezja, wyładowania aferentne, aktywność puli motoneuronów i zmiany w aktywności mięśni po MT mogą pośrednio wskazywać na działanie pośredniczące w rdzeniu kręgowym.
Mechanizmy nadrdzeniowe: Wykorzystując funkcjonalny rezonans magnetyczny, jedno z badań dostarczyło bezpośredniego wsparcia dla tych mechanizmów poprzez wykrycie zmniejszonej aktywacji nadrdzeniowych regionów odpowiedzialnych za przetwarzanie bólu po interwencji MT. Kilka badań mierzyło powiązane autonomiczne i opioidowe odpowiedzi, aby pośrednio sugerować mechanizmy nadrdzeniowe. Oczekiwania i czynniki psychospołeczne mogą również odgrywać rolę w skuteczności MT, na co wskazuje przynajmniej jedno badanie.
Wdrożenie modelu kompleksowego
Zaproponowany kompleksowy model powinien pomóc badaczom w identyfikacji nieadekwatnie uwzględnionych mechanizmów, które mogą wpływać na efekty badanej przez nich interwencji MT poza mechanizmem będącym przedmiotem ich badania.
Dodatkowo model ten zachęca klinicystów do wizualizacji wszystkich potencjalnych efektów MT. Terapeuci manualni powszechnie polegają na rzekomych mechanizmach biomechanicznych w badaniu i leczeniu swoich pacjentów. Wyniki kliniczne są następnie przypisywane złagodzeniu błędu biomechanicznego. Ten paradygmat powoduje, że wielu z nich wydaje wiele pieniędzy na kształcenie ustawiczne i czas leczenia w poszukiwaniu biomechanicznych dysfunkcji o wątpliwej ważności i terapii o wątpliwej specyficzności. Uznając efekt biomechaniczny, proponowany model pozwala klinicystom rozważyć wszystkie potencjalne mechanizmy MT.
Ograniczenia proponowanego modelu i przyszłe kierunki
Chociaż model ten ma zastosowanie do wszystkich form MT, ma on na celu wyjaśnienie mechanizmów działania MT na ból mięśniowo-szkieletowy. Mechanizmy w leczeniu innych układów ciała są poza zakresem tego modelu.
Ma ona na celu ukierunkowanie badań dotyczących mechanizmów działania MT. W obecnej literaturze nie uwzględniono w wystarczającym stopniu efektów niespecyficznych, takich jak placebo, jako możliwego czynnika determinującego wyniki leczenia MT. Przyszłe badania mechanistyczne powinny próbować uwzględnić wszystkie mechanizmy sugerowane przez ten model, najlepiej poprzez współpracę interdyscyplinarną. Powinny one również wykorzystywać technologię umożliwiającą bezpośrednią obserwację regionów zainteresowania, a nie wyciągać wnioski na podstawie skojarzonych odpowiedzi.
Wniosek
Ponieważ mechanizmy stojące za kliniczną skutecznością MT nie zostały ustalone, zaproponowano kompleksowy model, który ma skonsolidować obecne badania i ukierunkować przyszłe projekty badań, aby uwzględnić wszystkie możliwe mechanizmy działania MT, a zwłaszcza uwzględnić efekty niespecyficzne.
Komentarz:
Bialosky i wsp. (2009) zwracają uwagę na mnogość mechanizmów, które są potencjalnie odpowiedzialne za udowodnione klinicznie korzyści z MT. Autorzy nakłaniają badaczy, aby zawsze brali pod uwagę każdy możliwy mechanizm przy wyciąganiu wniosków ze swoich danych. Kluczowym przesłaniem dla klinicystów jest to, że uzasadnienie dla stosowania MT nie powinno być oparte na przesłankach biomechanicznych, ale raczej neurofizjologicznych.
W kwestii krytycznej należy wspomnieć, że artykuł Bialosky'ego i wsp. (2009) należy uznać za ekspertyzę opartą na dowodach. Mimo że argumenty autorów są poparte cytatami, nie przeprowadzono systematycznych poszukiwań w obrębie aktualnej literatury w celu opracowania proponowanego modelu. Mogą istnieć badania sprzeczne z opinią Bialosky'ego i wsp. (2009), o których autorzy nie wiedzą lub nawet celowo nie wspomnieli w swojej pracy. Jednak inni eksperci podzielają opinię Bialosky'ego i wsp. (Wright 1995), a przegląd systematyczny badający podobne pytanie badawcze doszedł do wniosku zgodnego z tym ocenianym artykułem (Schmid i wsp. 2008).
Nawet jeśli wielu klinicystów o bardziej tradycyjnym, biomedycznym spojrzeniu będzie miało trudności z jego zaakceptowaniem, model zaproponowany przez Bialosky'ego i wsp. (2009) jest bardzo cenny w uzasadnieniu MT jako interwencji dla pacjentów z bólem mięśniowo-szkieletowym. Biorąc pod uwagę, że współczesne badania nie odniosły dużego sukcesu w powiązaniu wielu zespołów bólowych układu mięśniowo-szkieletowego, które są leczone przez terapeutów manualnych, z wyraźnymi źródłami biomechanicznymi lub strukturalnymi (Bogduk 2003; Waddell 2004; Lederman 2010), zaproponowany model można uznać za dobrą wiadomość dla stosowania terapii manualnej w leczeniu takich schorzeń. Jeśli mamy do czynienia z niespecyficznymi zespołami bólowymi, bardziej uzasadnione jest zastosowanie niespecyficznej techniki leczenia niż rozumowanie, jak konkretna technika leczenia wpłynie na niespecyficzne schorzenie. Ostatecznie liczy się to, że interwencja jest bezpieczna i skuteczna, na co w aktualnej literaturze jest mnóstwo dowodów na korzyść MT (Bronfort i wsp. 2004; Tsertsvadze i wsp. 2014; Vincent i wsp. 2013; Pillastrini i wsp. 2012).
Model zaproponowany przez Bialosky'ego i wsp. (2009) jest również zgodny z modelem myślenia "Brickwall" wprowadzonym przez Maitlanda (1968). Model ten dzieli proces rozumowania klinicznego na stronę teoretyczną i stronę kliniczną. W złożonych sytuacjach rozumowania terapeuta powinien zawsze rozważać wiele mechanizmów po stronie teoretycznej, ale ostatecznie skupić się ze swoimi decyzjami dotyczącymi leczenia po stronie klinicznej. W ramach Maitland-Concept (Hengeveld et al. 2014) model "Brickwall" podkreśla również, że teoretyczne wyjaśnienia dla klinicznie obserwowanej poprawy zawsze pozostaną hipotetyczne i nigdy nie powinny być traktowane jako fakty. Ten sposób myślenia jest zgodny z apelem Bialosky'ego i wsp. (2009), aby terapeuci manualni zawsze brali pod uwagę wszystkie możliwe mechanizmy jako przyczyny leżące u podstaw skuteczności ich interwencji.
Ponadto przyjęcie, że główne mechanizmy MT są neurofizjologiczne, a nie biomechaniczne, sprawia, że interwencje MT są znacznie bardziej odpowiednie do leczenia przewlekłych stanów bólowych z perspektywy biopsychospołecznej. Współczesne wytyczne dotyczące postępowania w przewlekłych niespecyficznych stanach bólowych zazwyczaj zalecają przesunięcie punktu ciężkości interwencji z podejścia skoncentrowanego na strukturze na podejście poznawczo-behawioralne (Royal Dutch Society for Physical Therapy 2013; Gatchel i wsp. 2007). Wykorzystanie modelu Bialosky'ego i wsp. (2009) w wyjaśnieniach dotyczących skuteczności leczenia dla pacjentów pozwala terapeutom wdrożyć korzyści płynące z MT w ogólnym postępowaniu z pacjentem, niekoniecznie przenosząc punkt ciężkości z powrotem na źródło tkankowe (O'Sullivan 2011; Nijs i wsp. 2013; Lluch Girbés i wsp. 2015).
Bialosky i wsp. (2009) słusznie wspominają o słabej ważności i wiarygodności badania palpacyjnego w procedurze badawczej mającej na celu podjęcie decyzji o wyborze interwencji MT. Jednakże, opierając wybór techniki leczenia na testach prowokacji bólu, terapeuta może znacznie poprawić wiarygodność procedury badawczej (Seffinger et al. 2004; Potter & Rothstein 1985). Nawet jeśli interwencja terapii manualnej może nie być specyficzna dla danej struktury, to interwencja specyficzna dla danego objawu jest prawdopodobnie bardziej korzystna niż interwencja dobrana losowo. W literaturze istnieją sprzeczne dowody dotyczące tego ostatniego stwierdzenia (Aquino i wsp. 2009; Chiradejnant i wsp. 2002; Chiradejnant i wsp. 2003), ale błędy metodologiczne, jak również nie ścisłe przestrzeganie podejścia ukierunkowanego na objawy mogą wyjaśniać, dlaczego w niektórych badaniach nie wykazano różnicy między poziomem leczenia wybranym przez terapeutę a losowo wybranym (Aquino i wsp. 2009; Chiradejnant i wsp. 2003).
Nie zgadzam się również z autorami ocenianego badania (Bialosky et al. 2009), że poświęcanie czasu na dokładne badanie jest stratą czasu. Poprzez poświęcenie dużej uwagi na znalezienie najbardziej symptomatycznego miejsca lub kierunku ruchu, aby następnie zdecydować się na idealną technikę w najlepszym miejscu z właściwą intensywnością, terapeuta najprawdopodobniej dostarczy bardziej korzystne dane do systemu nerwowego, aby uzyskać pożądane rezultaty, niż poprzez wybór przypadkowej techniki z przypadkową intensywnością. Prawdopodobnie ważniejsze jest to, że poprzez demonstrację precyzji i troski oraz poprzez celowe włączenie pacjenta w procedurę badania, terapeuta znacznie zwiększy pozytywne oczekiwania pacjenta, a tym samym zwiększy skuteczność interwencji. Ponieważ komunikacja pacjent-terapeuta jest zwykle minimalizowana w badaniach klinicznych, redukcja tego oczekiwania może tłumaczyć, dlaczego ta korzyść nie jest reprezentowana w wynikach niektórych badań (Aquino i wsp. 2009; Chiradejnant i wsp. 2003). Jak postulują sami Bialosky i wsp. (2009), w przyszłych badaniach należy wybierać takie projekty badań, które pozwolą na wnioskowanie o efektach tych niespecyficznych mechanizmów opartych na oczekiwaniach.
Skupiając się na objawach, a nie na strukturach, oraz wdrażając proponowany przez Bialosky'ego i wsp. (2009) model w informacjach przekazywanych pacjentowi, terapeuta manualny może skutecznie realizować terapię praktyczną bez naruszania wieloczynnikowego podejścia w ramach biopsychospołecznych.
Referencje
Aquino, R.L. et al., 2009. Zastosowanie mobilizacji stawów na różnych poziomach kręgów szyjnych nie wpływa na natychmiastową redukcję bólu u pacjentów z przewlekłym bólem szyi: randomizowane badanie kliniczne. Journal of Manual & Manipulative Therapy, 17(2), pp.95-100.
Bialosky, J.E. et al., 2009. The Mechanisms of Manual Therapy in the Treatment of Musculoskeletal Pain: A Comprehensive Model. Terapia Manualna, 14(5), s.531-538.
Bogduk, N., 2003. Anatomia i patofizjologia bólu szyi. Phys Med Rehabil Clin N Am, 14(3), pp.455-472.
Bronfort, G. i inni, 2004. Efficacy of spinal manipulation and mobilization for low back pain and neck pain: a systematic review and best evidence synthesis. The Spine Journal, 4(3), pp.335-356.
Chiradejnant, A. et al., 2002. Czy wybór poziomu kręgosłupa leczonego podczas mobilizacji posteroanterior (PA) wpływa na wynik leczenia? Physiotherapy Theory and Practice, 18(4), pp.165-174.
Chiradejnant, A. et al., 2003. Skuteczność "wybranych przez terapeutę" versus "losowo wybranych" technik mobilizacyjnych w leczeniu bólu dolnego odcinka kręgosłupa: A randomised controlled trial. Australian Journal of Physiotherapy, 49(4), s.233.
Gatchel, R.J. et al., 2007. Biopsychospołeczne podejście do bólu przewlekłego: Postępy naukowe i przyszłe kierunki. Psychological Bulletin, 133(4), pp.581-624.
Hengeveld, E., Banks, K. & Maitland, G.D. eds., 2014. Manipulacje kręgów Maitlanda: postępowanie w zaburzeniach nerwowo-mięśniowych - Tom pierwszy Wydanie ósme, Edinburgh: Elsevier Ltd.
Lederman, E., 2010. Upadek modelu posturalno-strukturalno-biomechanicznego w terapii manualnej i fizykalnej: Exemplified by lower back pain. CPDO Online Journal.
Lluch Girbés, E. et al., 2015. Balancing "hands-on" with "hands-off" physical therapy interventions for the treatment of central sensitization pain in osteoarthritis. Manual Therapy, 20(2), pp.349-352.
Maitland, G.D., 1968. Vertebral Manipulation 2nd ed., Oxford: Butterworth.
Nijs, J. et al., 2013. Myślenie poza mięśniami i stawami: Postawy i przekonania terapeutów i pacjentów dotyczące przewlekłego bólu mięśniowo-szkieletowego są kluczem do zastosowania skutecznego leczenia. Manual Therapy, 18(2), pp.96-102.
O'Sullivan, P., 2011. Czas na zmiany w postępowaniu w niespecyficznym przewlekłym bólu dolnego odcinka kręgosłupa. British Journal of Sports Medicine, 46(4), pp.224-227.
Pillastrini, P. et al., 2012. An updated overview of clinical guidelines for chronic low back pain management in primary care. Joint Bone Spine, 79(2), pp.176-185.
Potter, N.A. & Rothstein, J.M., 1985. Rzetelność międzytestowa dla wybranych testów klinicznych stawu krzyżowo-biodrowego. Fizykoterapia, 65(11), s.1671.
Royal Dutch Society for Physical Therapy, 2013. KNGF Clinical Practice Guideline for Physical Therapy in patients with low back pain.
Schmid, A. et al., 2008. Zmiana paradygmatu w terapii manualnej? Evidence for a central nervous system component in the response to passive cervical joint mobilisation. Manual Therapy, 13(5), pp.387-396.
Seffinger, M.A. et al., 2004. Reliability of Spinal Palpation for Diagnosis of Back and Neck Pain. Spine, 29(19), pp.E413-E425.
Tsertsvadze, A. et al., 2014. Cost-Effectiveness of Manual Therapy for the Management of Musculoskeletal Conditions: A Systematic Review and Narrative Synthesis of Evidence From Randomized Controlled Trials. Journal of Manipulative and Physiological Therapeutics, 37(6), pp.343-362.
Vincent, K. et al., 2013. Przegląd systematyczny terapii manualnych w przypadku niespecyficznego bólu szyi. Joint Bone Spine, 80(5), pp.508-515.
Waddell, G., 2004. The back pain revolution 2nd ed., Edinburgh ; New York: Churchill Livingstone.
Wright, A., 1995. Hypoalgezja po terapii manipulacyjnej: przegląd potencjalnego mechanizmu neurofizjologicznego. Manual Therapy, 1(1), pp.11-16.
Polish 
English 
German 
Italian 
Spanish 
French 
Uwagi