Les mécanismes de la thérapie manuelle dans le traitement des douleurs musculo-squelettiques : Article évalué de manière critique par Stefan Schiller
Stefan Schiller
Synopsis :
Résumé de la Bialosky, J.E. et al, 2009. The Mechanisms of Manual Therapy in the Treatment of Musculoskeletal Pain : A Comprehensive Model (Les mécanismes de la thérapie manuelle dans le traitement de la douleur musculo-squelettique : un modèle complet). Manual therapy, 14(5), pp.531-538.
Question
Quels sont les mécanismes sous-jacents de la thérapie manuelle (TM) dans le traitement des douleurs musculo-squelettiques ?
Contexte
La TA est une forme spécialisée de traitement visant les articulations (manipulation, mobilisation), les tissus mous (différentes formes de massage) ou les tissus nerveux (mobilisation neuronale). Il existe des preuves que la MT peut être une forme de traitement efficace pour divers troubles musculo-squelettiques. Toutefois, les mécanismes sous-jacents de son efficacité ne sont pas compris. Une meilleure compréhension de ces mécanismes permettrait (1) d'identifier les personnes susceptibles de bénéficier de la MT et (2) d'accroître l'acceptation de la MT dans la société médicale.
Design
Examen narratif de la littérature existante et présentation d'un modèle complet
Nécessité d'un modèle global
L'une des limites de la littérature actuelle est de ne pas reconnaître la possibilité d'un effet combiné des mécanismes biomécaniques et neurophysiologiques. Les études antérieures ont souvent examiné un seul mécanisme biomécanique ou neurophysiologique sans tenir compte des explications concurrentes. Un modèle complet est nécessaire pour orienter les recherches futures.
Modèle proposé
Le modèle proposé suggère un stimulus mécanique qui déclenche un certain nombre d'effets neurophysiologiques.
Stimulus mécanique
Même si certains documents le suggèrent, on peut se demander dans quelle mesure les mécanismes biomécaniques déclenchent l'effet de la TA car (1) des changements structurels durables n'ont pas été identifiés, (2) les cliniciens ne sont pas en mesure d'identifier de manière fiable les zones nécessitant la TA par des tests de palpation, (3) les forces associées à la TA ne sont pas spécifiques à un endroit ou à une structure donnés, (4) le choix de la technique ne semble pas affecter les résultats et (5) les réponses aux signes et aux symptômes se produisent dans des zones distinctes de la région d'application. Les incohérences associées à une explication biomécanique suggèrent que d'autres mécanismes pourraient être plus importants. Cependant, une force mécanique est nécessaire pour initier cette chaîne de réponses neurophysiologiques.
Mécanismes neurophysiologiques
L'expérience de la douleur chez l'homme est due à des interactions complexes entre le système nerveux périphérique et le système nerveux central qui ne peuvent pas être directement et entièrement observées par les études actuelles. Des conclusions doivent donc être tirées des réponses associées qui indiquent des mécanismes spécifiques. Le modèle classe ces mécanismes neurophysiologiques implicites en (1) mécanismes périphériques, (2) mécanismes de la moelle épinière et (3) mécanismes supraspinaux.
Mécanismes périphériques : La MT peut affecter directement les médiateurs inflammatoires et les nocicepteurs périphériques qui interagissent dans le processus de guérison et l'expérience de la douleur. De nombreux essais contrôlés randomisés ont montré des changements dans les niveaux sanguins et sériques de diverses cytokines et neuropeptides à la suite d'interventions de MT. Il s'agit là d'un mécanisme potentiel de la MT.
Mécanismes spinaux : La contre-irritation par la MT pour moduler la douleur dans la moelle épinière est un autre mécanisme proposé reconnu par le modèle proposé. Une diminution de l'activation de la corne dorsale a été notée par IRM fonctionnelle après la MT. L'hypoalgésie, la décharge afférente, l'activité du pool de motoneurones et les changements dans l'activité musculaire après la MT peuvent tous impliquer indirectement un effet médié par la moelle épinière.
Mécanismes supraspinaux: En utilisant l'IRM fonctionnelle, une étude a apporté un soutien direct à ces mécanismes en détectant une diminution de l'activation des régions supraspinales responsables du traitement de la douleur à la suite d'une intervention de MT. Plusieurs études ont mesuré les réponses autonomes et opioïdes associées pour impliquer indirectement les mécanismes supraspinaux. Les attentes et les facteurs psychosociaux peuvent également jouer un rôle dans l'efficacité de la MT, comme l'indique au moins une étude.
Mise en œuvre d'un modèle global
Le modèle global proposé devrait aider les chercheurs à identifier les mécanismes insuffisamment pris en compte qui peuvent influencer les effets de l'intervention de MT qu'ils ont examinée, en dehors du mécanisme de l'objet de leur étude.
En outre, le modèle encourage les cliniciens à visualiser tous les effets potentiels de la MT. Les thérapeutes manuels s'appuient généralement sur de prétendus mécanismes biomécaniques pour examiner et traiter leurs patients. Les résultats cliniques sont alors attribués à l'atténuation du défaut biomécanique. Ce paradigme conduit nombre d'entre eux à dépenser beaucoup d'argent au titre de la formation continue et à consacrer beaucoup de temps de traitement à la recherche de dysfonctionnements biomécaniques d'une validité douteuse et de traitements d'une spécificité douteuse. Tout en reconnaissant un effet biomécanique, le modèle proposé permet aux cliniciens d'envisager tous les mécanismes potentiels de la MT.
Limites du modèle proposé et orientations futures
Bien que le modèle soit applicable à toutes les formes de MT, il est destiné à expliquer les mécanismes de la MT sur la douleur musculo-squelettique. Les mécanismes du traitement d'autres systèmes corporels dépassent le cadre de ce modèle.
Il vise à orienter la recherche sur les mécanismes de la MT. La littérature actuelle n'a pas suffisamment pris en compte les effets non spécifiques, tels que le placebo, en tant que facteur possible déterminant les résultats des traitements par magnétothérapie. Les futurs modèles d'études mécanistes devraient tenter d'intégrer tous les mécanismes suggérés par ce modèle, idéalement par le biais d'une collaboration interdisciplinaire. Ils devraient également utiliser la technologie pour observer directement les régions d'intérêt et ne pas tirer leurs conclusions sur la base des réponses associées.
Conclusion
Étant donné que les mécanismes à l'origine de l'efficacité clinique de la MT ne sont pas établis, un modèle complet est proposé pour consolider la recherche actuelle et guider les futurs modèles d'étude afin d'envisager tous les mécanismes possibles de la MT et de tenir compte en particulier des effets non spécifiques.
Commentaire :
Bialosky et al. (2009) soulignent la multitude de mécanismes potentiellement responsables des bénéfices cliniquement prouvés de la MT. Les auteurs invitent les chercheurs à toujours prendre en compte tous les mécanismes possibles lorsqu'ils tirent des conclusions de leurs données. Le message clé pour les cliniciens est que le raisonnement pour utiliser la MT ne devrait pas être basé sur des raisons biomécaniques mais plutôt sur des raisons neurophysiologiques.
D'un point de vue critique, il convient de mentionner que l'article de Bialosky et al. (2009) doit être considéré comme un avis d'expert fondé sur des données probantes. Même si les arguments des auteurs sont étayés par des citations, aucune recherche systématique dans la littérature actuelle n'a été effectuée pour l'élaboration du modèle proposé. Il peut exister des études qui contredisent l'opinion de Bialosky et al. (2009) et dont les auteurs ne sont pas conscients ou qu'ils ont même intentionnellement évité de mentionner dans leur article. Cependant, d'autres experts partagent l'avis de Bialosky et al. (Wright 1995) et une revue systématique examinant une question de recherche similaire est parvenue à une conclusion en accord avec cet article évalué (Schmid et al. 2008).
Même si de nombreux cliniciens ayant une vision biomédicale plus traditionnelle auront des difficultés à l'accepter, le modèle proposé par Bialosky et al. (2009) est très utile pour justifier la TA en tant qu'intervention pour les patients souffrant de douleurs musculo-squelettiques. Étant donné que la recherche moderne n'a pas réussi à relier de nombreux syndromes douloureux musculo-squelettiques traités par les thérapeutes manuels à des sources biomécaniques ou structurelles claires (Bogduk 2003 ; Waddell 2004 ; Lederman 2010), le modèle proposé peut être considéré comme une bonne nouvelle pour l'utilisation de la thérapie manuelle dans le traitement de ces affections. S'il s'agit de syndromes douloureux non spécifiques, il est plus légitime d'utiliser une technique de traitement non spécifique que d'expliquer comment une technique de traitement spécifique influencera l'état non spécifique. En fin de compte, ce qui compte, c'est que l'intervention soit sûre et efficace, ce qui est largement prouvé dans la littérature actuelle (Bronfort et al. 2004 ; Tsertsvadze et al. 2014 ; Vincent et al. 2013 ; Pillastrini et al. 2012).
Le modèle proposé par Bialosky et al. (2009) est également conforme au modèle de pensée "Brickwall" introduit par Maitland (1968). Ce modèle divise le processus de raisonnement clinique en un côté théorique et un côté clinique. Dans les situations de raisonnement complexes, le thérapeute doit toujours envisager de multiples mécanismes du côté théorique, mais se concentrer en fin de compte sur ses décisions de traitement du côté clinique. Dans le cadre du concept Maitland (Hengeveld et al. 2014), le modèle "Brickwall" souligne également que les explications théoriques des améliorations observées cliniquement resteront toujours hypothétiques et ne devraient jamais être considérées comme des faits. Cette façon de penser est en concordance avec l'appel de Bialosky et al. (2009) pour que les thérapeutes manuels considèrent toujours tous les mécanismes possibles comme la raison sous-jacente de l'efficacité de leur intervention.
En outre, le fait d'accepter que les principaux mécanismes de la MT sont neurophysiologiques plutôt que biomécaniques rend les interventions de MT beaucoup plus adaptées au traitement des douleurs chroniques d'un point de vue biopsychosocial. Les directives modernes sur la gestion des douleurs chroniques non spécifiques recommandent généralement de déplacer le centre d'intérêt de l'intervention d'une approche structurelle vers une approche cognitivo-comportementale (Royal Dutch Society for Physical Therapy 2013 ; Gatchel et al. 2007). L'utilisation du modèle de Bialosky et al. (2009) dans leurs explications sur l'efficacité du traitement aux patients permet aux thérapeutes de mettre en œuvre les avantages de la TA dans la prise en charge globale du patient sans nécessairement remettre l'accent sur une source tissulaire (O'Sullivan 2011 ; Nijs et al. 2013 ; Lluch Girbés et al. 2015).
Bialosky et al. (2009) mentionnent à juste titre la faible validité et fiabilité du test de palpation dans la procédure d'examen pour décider de l'intervention de MT à utiliser. Cependant, en basant le choix de la technique de traitement sur des tests de provocation de la douleur, le thérapeute peut améliorer de manière significative la fiabilité de la procédure d'examen (Seffinger et al. 2004 ; Potter & Rothstein 1985). Même si une intervention de thérapie manuelle peut ne pas être spécifique à une structure, une intervention spécifique à un symptôme est probablement plus bénéfique qu'une intervention choisie au hasard. Des preuves contradictoires existent dans la littérature concernant cette dernière affirmation (Aquino et al. 2009 ; Chiradejnant et al. 2002 ; Chiradejnant et al. 2003), mais des erreurs méthodologiques ainsi qu'un manque d'adhésion stricte à une approche guidée par les symptômes pourraient expliquer pourquoi certaines études ne parviennent pas à montrer une différence entre les niveaux de traitement choisis par le thérapeute et ceux choisis au hasard (Aquino et al. 2009 ; Chiradejnant et al. 2003).
Je ne suis pas non plus d'accord avec les auteurs de l'étude évaluée (Bialosky et al. 2009) pour dire que le temps consacré à une procédure d'examen approfondie est une perte de temps. En prenant soin de trouver l'endroit le plus symptomatique ou la direction du mouvement, puis en décidant de la technique idéale au meilleur endroit avec l'intensité correcte, le thérapeute fournira très probablement un apport plus bénéfique au système nerveux pour produire les résultats souhaités qu'en choisissant une technique aléatoire avec une intensité aléatoire. Plus important encore, en faisant preuve de précision et d'attention, et en incluant délibérément le patient dans la procédure d'examen, le thérapeute augmentera considérablement les attentes positives du patient et renforcera ainsi l'efficacité de l'intervention. Étant donné que la communication entre le patient et le thérapeute est généralement réduite au minimum dans les essais cliniques, la réduction de cette attente pourrait expliquer pourquoi ce bénéfice n'est pas représenté dans les résultats de certaines études (Aquino et al. 2009 ; Chiradejnant et al. 2003). Comme Bialosky et al. (2009) le demandent eux-mêmes, les études futures devraient choisir des modèles d'étude qui permettent de tirer des conclusions sur les effets de ces mécanismes non spécifiques basés sur les attentes.
En se concentrant sur les symptômes plutôt que sur les structures et en appliquant le modèle proposé par Bialosky et al. (2009) dans les informations données au patient, le thérapeute manuel peut efficacement mettre en œuvre une thérapie pratique sans compromettre une approche multifactorielle dans un cadre biopsychosocial.
Références
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Bialosky, J.E. et al, 2009. The Mechanisms of Manual Therapy in the Treatment of Musculoskeletal Pain : A Comprehensive Model (Les mécanismes de la thérapie manuelle dans le traitement de la douleur musculo-squelettique : un modèle complet). Manual therapy, 14(5), pp.531-538.
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