I meccanismi della terapia manuale nel trattamento del dolore muscoloscheletrico: Documento valutato criticamente da Stefan Schiller
Stefan Schiller
Sinossi:
Sintesi di Bialosky, J.E. e altri, 2009. I meccanismi della terapia manuale nel trattamento del dolore muscoloscheletrico: un modello completo. Terapia manuale, 14(5), pp.531-538.
Domanda
Quali sono i meccanismi alla base della terapia manuale (MT) nel trattamento del dolore muscoloscheletrico?
Sfondo
La MT è una forma specializzata di trattamento rivolta alle articolazioni (manipolazione, mobilizzazione), ai tessuti molli (diverse forme di massaggio) o ai tessuti nervosi (mobilizzazione neurale). È dimostrato che la MT può essere una forma di trattamento efficace per vari disturbi muscoloscheletrici. Tuttavia, non si conoscono i meccanismi alla base della sua efficacia. Una migliore comprensione di questi ultimi aiuterebbe a (1) identificare le persone che possono trarre beneficio dalla MT e (2) aumentare l'accettazione della MT nella società medica.
Design
Revisione narrativa della letteratura esistente e presentazione di un modello completo
Necessità di un modello completo
Un limite della letteratura attuale è il mancato riconoscimento del potenziale effetto combinato di entrambi i meccanismi biomeccanici e neurofisiologici. Gli studi precedenti hanno spesso esaminato solo un meccanismo biomeccanico o neurofisiologico senza considerare le spiegazioni concorrenti. È necessario un modello completo per indirizzare la ricerca futura.
Modello proposto
Il modello proposto suggerisce uno stimolo meccanico che avvia una serie di effetti neurofisiologici.
Stimolo meccanico
Anche se suggerito da una parte della letteratura, è discutibile quanto i meccanismi biomeccanici suscitino l'effetto della MT perché (1) non sono stati identificati cambiamenti strutturali duraturi, (2) i medici non sono in grado di identificare in modo affidabile le aree che richiedono la MT tramite test di palpazione, (3) le forze associate alla MT non sono specifiche per una determinata sede o struttura, (4) la scelta della tecnica non sembra influenzare i risultati e (5) le risposte ai segni e ai sintomi si verificano in aree separate dalla regione di applicazione. Le incongruenze associate a una spiegazione biomeccanica suggeriscono che altri meccanismi potrebbero essere più importanti. Tuttavia, è necessaria una forza meccanica per avviare questa catena di risposte neurofisiologiche.
Meccanismi neurofisiologici
L'esperienza del dolore umano è causata da complesse interazioni del sistema nervoso periferico e centrale che non possono essere osservate direttamente e interamente dagli studi attuali. Pertanto, le conclusioni devono essere tratte dalle risposte associate che indicano meccanismi specifici. Il modello classifica questi meccanismi neurofisiologici impliciti in (1) periferici, (2) del midollo spinale e (3) sopraspinali.
Meccanismi periferici: La MT può influenzare direttamente i mediatori infiammatori e i nocicettori periferici che interagiscono nel processo di guarigione e nell'esperienza del dolore. Numerosi studi RCT hanno evidenziato variazioni dei livelli ematici e sierici di varie citochine e neuropeptidi in seguito a interventi di MT. Questo è riconosciuto come un potenziale meccanismo della MT.
Meccanismi spinali: La controirritazione da parte della MT per modulare il dolore nel midollo spinale è un altro meccanismo riconosciuto dal modello proposto. La risonanza magnetica funzionale ha evidenziato una diminuzione dell'attivazione del corno dorsale in seguito alla MT. L'ipoalgesia, la scarica afferente, l'attività del pool di motoneuroni e i cambiamenti nell'attività muscolare in seguito alla MT possono implicare indirettamente un effetto mediato dal midollo spinale.
Meccanismi sopraspinali: Utilizzando la risonanza magnetica funzionale, uno studio ha fornito un supporto diretto a questi meccanismi, rilevando una diminuzione dell'attivazione delle regioni sopraspinali responsabili dell'elaborazione del dolore in seguito a un intervento di MT. Diversi studi hanno misurato le risposte autonomiche e oppioidi associate per implicare indirettamente i meccanismi sopraspinali. Anche le aspettative e i fattori psicosociali possono avere un ruolo nell'efficacia della MT, come indicato da almeno uno studio.
Implementazione di un modello completo
Il modello completo proposto dovrebbe aiutare i ricercatori a identificare i meccanismi non adeguatamente considerati che possono influenzare gli effetti dell'intervento di MT esaminato, a parte il meccanismo al centro del loro studio.
Inoltre, il modello incoraggia i medici a visualizzare tutti i potenziali effetti della MT. I terapisti manuali dipendono comunemente da presunti meccanismi biomeccanici nell'esame e nel trattamento dei loro pazienti. I risultati clinici vengono poi attribuiti all'attenuazione del difetto biomeccanico. Questo paradigma fa sì che molti di loro spendano molto denaro per la formazione continua e tempo per il trattamento alla ricerca di disfunzioni biomeccaniche di dubbia validità e di trattamenti di dubbia specificità. Pur riconoscendo un effetto biomeccanico, il modello proposto consente ai medici di considerare tutti i potenziali meccanismi della MT.
Limiti del modello proposto e direzioni future
Sebbene il modello sia applicabile a tutte le forme di MT, è destinato a spiegare i meccanismi della MT sul dolore muscoloscheletrico. I meccanismi nel trattamento di altri sistemi corporei esulano dall'ambito di questo modello.
È destinato a guidare la ricerca sui meccanismi della MT. L'attuale letteratura non ha tenuto adeguatamente conto degli effetti non specifici, come il placebo, come possibile fattore che determina i risultati dei trattamenti di MT. I futuri disegni di studi meccanicistici dovrebbero cercare di incorporare tutti i meccanismi suggeriti da questo modello, idealmente attraverso una collaborazione interdisciplinare. Dovrebbero inoltre utilizzare la tecnologia per osservare direttamente le regioni di interesse e non trarre le loro conclusioni in base alle risposte associate.
Conclusione
Poiché i meccanismi alla base dell'efficacia clinica della MT non sono stati stabiliti, viene proposto un modello completo per consolidare la ricerca attuale e guidare i futuri disegni di studio per considerare tutti i possibili meccanismi della MT e in particolare tenere conto degli effetti non specifici.
Commento:
Bialosky et al. (2009) sottolineano la moltitudine di meccanismi potenzialmente responsabili dei benefici clinicamente dimostrati della MT. Gli autori esortano i ricercatori a considerare sempre ogni possibile meccanismo quando traggono conclusioni dai loro dati. Il messaggio chiave per i medici è che il ragionamento per l'utilizzo della MT non dovrebbe essere basato su ragioni biomeccaniche, ma piuttosto su ragioni neurofisiologiche.
In una nota critica, va detto che l'articolo di Bialosky et al. (2009) deve essere considerato come un'opinione di esperti basata sull'evidenza. Anche se le argomentazioni degli autori sono supportate da citazioni, per lo sviluppo del modello proposto non è stata effettuata una ricerca sistematica all'interno della letteratura corrente. Potrebbero esistere studi che contraddicono l'opinione di Bialosky et al. (2009), di cui gli autori non sono a conoscenza o che hanno intenzionalmente evitato di menzionare nel loro articolo. Tuttavia, altri esperti condividono l'opinione di Bialosky et al. (Wright 1995) e una revisione sistematica che ha esaminato una domanda di ricerca simile ha raggiunto una conclusione in accordo con questo articolo valutato (Schmid et al. 2008).
Anche se molti clinici con una visione più tradizionale e biomedica avranno difficoltà ad accettarlo, il modello proposto da Bialosky et al. (2009) è molto valido per giustificare la MT come intervento per i pazienti con dolore muscoloscheletrico. Considerando che la ricerca moderna non ha avuto molto successo nel collegare molte sindromi dolorose muscoloscheletriche trattate dai terapisti manuali a chiare fonti biomeccaniche o strutturali (Bogduk 2003; Waddell 2004; Lederman 2010), il modello proposto può essere considerato una buona notizia per l'uso della terapia manuale nel trattamento di tali condizioni. Se si tratta di sindromi dolorose non specifiche, è più legittimo utilizzare una tecnica di trattamento non specifica che ragionare su come una tecnica di trattamento specifica influenzerà la condizione non specifica. Alla fine, ciò che conta è che l'intervento sia sicuro ed efficace, per il quale esistono numerose prove a favore della MT nella letteratura attuale (Bronfort et al. 2004; Tsertsvadze et al. 2014; Vincent et al. 2013; Pillastrini et al. 2012).
Il modello proposto da Bialosky et al. (2009) è anche in linea con il modello di pensiero "Brickwall" introdotto da Maitland (1968). Questo modello divide il processo di ragionamento clinico in un lato teorico e in un lato clinico. In situazioni di ragionamento complesse, il terapeuta dovrebbe sempre prendere in considerazione più meccanismi sul versante teorico, ma in ultima analisi concentrarsi sulle sue decisioni terapeutiche sul versante clinico. Nell'ambito del concetto di Maitland (Hengeveld et al. 2014), il modello "Brickwall" sottolinea anche che le spiegazioni teoriche per i miglioramenti osservati clinicamente rimarranno sempre ipotetiche e non dovrebbero mai essere considerate come fatti. Questo modo di pensare è in sintonia con l'appello di Bialosky et al. (2009) affinché i terapisti manuali considerino sempre tutti i possibili meccanismi alla base dell'efficacia del loro intervento.
Inoltre, accettare che i meccanismi principali della MT siano neurofisiologici piuttosto che biomeccanici, rende gli interventi di MT molto più adatti al trattamento delle condizioni di dolore cronico da una prospettiva biopsicosociale. Le moderne linee guida sulla gestione delle condizioni di dolore cronico aspecifico di solito raccomandano di spostare il focus dell'intervento da un approccio incentrato sulla struttura a un approccio cognitivo-comportamentale (Royal Dutch Society for Physical Therapy 2013; Gatchel et al. 2007). L'utilizzo del modello di Bialosky et al. (2009) nelle spiegazioni sull'efficacia del trattamento ai pazienti permette ai terapisti di implementare i benefici della MT nella gestione complessiva del paziente senza necessariamente spostare l'attenzione su una fonte basata sui tessuti (O'Sullivan 2011; Nijs et al. 2013; Lluch Girbés et al. 2015).
Bialosky et al. (2009) citano giustamente la scarsa validità e affidabilità del test di palpazione nella procedura di esame per decidere quale intervento di MT utilizzare. Tuttavia, basando la scelta della tecnica di trattamento sui test di provocazione del dolore, il terapeuta può migliorare significativamente l'affidabilità della procedura di esame (Seffinger et al. 2004; Potter & Rothstein 1985). Anche se un intervento di terapia manuale potrebbe non essere specifico per la struttura, un intervento specifico per il sintomo è probabilmente più vantaggioso di un intervento scelto a caso. In letteratura esistono prove contrastanti riguardo a quest'ultima affermazione (Aquino et al. 2009; Chiradejnant et al. 2002; Chiradejnant et al. 2003), ma gli errori metodologici e la non stretta aderenza a un approccio guidato dai sintomi potrebbero spiegare perché alcuni studi non riescono a mostrare una differenza tra i livelli di trattamento scelti dal terapeuta e quelli scelti a caso (Aquino et al. 2009; Chiradejnant et al. 2003).
Non sono inoltre d'accordo con gli autori dello studio valutato (Bialosky et al. 2009) sul fatto che dedicare tempo a una procedura di esame approfondita sia una perdita di tempo. Prestando molta attenzione a individuare la posizione o la direzione del movimento più sintomatica, per poi decidere la tecnica ideale nella posizione migliore e con l'intensità corretta, il terapista molto probabilmente fornirà un input più benefico al sistema nervoso per produrre i risultati desiderati rispetto alla scelta di una tecnica casuale con un'intensità casuale. Ma, cosa probabilmente più importante, attraverso questa dimostrazione di precisione e attenzione, e includendo deliberatamente il paziente nella procedura di esame, il terapeuta aumenterà notevolmente l'aspettativa positiva nel paziente, migliorando così l'efficacia dell'intervento. Poiché la comunicazione tra paziente e terapeuta è solitamente ridotta al minimo negli studi clinici, la riduzione di questa aspettativa potrebbe spiegare perché questo beneficio non è rappresentato nei risultati di alcuni studi (Aquino et al. 2009; Chiradejnant et al. 2003). Come richiesto da Bialosky et al. (2009), gli studi futuri dovrebbero scegliere disegni di studio che consentano di trarre conclusioni sugli effetti di questi meccanismi aspecifici basati sulle aspettative.
Concentrandosi sui sintomi piuttosto che sulle strutture e implementando il modello proposto da Bialosky et al. (2009) nelle informazioni fornite al paziente, il terapista manuale può implementare efficacemente la terapia manuale senza compromettere un approccio multifattoriale all'interno di un quadro biopsicosociale.
Riferimenti
Aquino, R.L. e altri, 2009. L'applicazione della mobilizzazione articolare a diversi livelli vertebrali cervicali non influenza la riduzione immediata del dolore nei pazienti con dolore cronico al collo: uno studio clinico randomizzato. Journal of Manual & Manipulative Therapy, 17(2), pp.95-100.
Bialosky, J.E. e altri, 2009. I meccanismi della terapia manuale nel trattamento del dolore muscoloscheletrico: un modello completo. Terapia manuale, 14(5), pp.531-538.
Bogduk, N., 2003. Anatomia e fisiopatologia del dolore al collo. Phys Med Rehabil Clin N Am, 14(3), pp.455-472.
Bronfort, G. e altri, 2004. Efficacia della manipolazione e della mobilizzazione spinale per la lombalgia e il dolore al collo: una revisione sistematica e una sintesi delle migliori evidenze. The Spine Journal, 4(3), pp.335-356.
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Chiradejnant, A. e altri, 2003. Efficacia delle tecniche di mobilizzazione "selezionate dal terapeuta" rispetto a quelle "selezionate a caso" per il trattamento della lombalgia: Uno studio randomizzato controllato. Australian Journal of Physiotherapy, 49(4), p.233.
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Hengeveld, E., Banks, K. & Maitland, G.D. eds., 2014. Maitland's vertebral manipulation: management of neuromusculoskeletal disorders - Volume primo Ottava edizione, Edimburgo: Elsevier Ltd.
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Wright, A., 1995. Ipoalgesia dopo la terapia manipolativa: una revisione di un potenziale meccanismo neurofisiologico. Manual Therapy, 1(1), pp.11-16.
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