Die Mechanismen der manuellen Therapie bei der Behandlung von Schmerzen des Bewegungsapparats: Kritisch bewertete Arbeit von Stefan Schiller
Stefan Schiller
Inhaltsangabe:
Zusammenfassung der Bialosky, J.E. et al., 2009. Die Mechanismen der manuellen Therapie bei der Behandlung von Muskel-Skelett-Schmerzen: Ein umfassendes Modell. Manuelle Therapie, 14(5), S.531-538.
Frage
Welche Mechanismen liegen der manuellen Therapie (MT) bei der Behandlung von Schmerzen des Bewegungsapparats zugrunde?
Hintergrund
Die MT ist eine spezialisierte Form der Behandlung, die sich auf Gelenke (Manipulation, Mobilisierung), Weichgewebe (verschiedene Formen der Massage) oder Nervengewebe (neurale Mobilisierung) richtet. Es gibt Belege dafür, dass die MT eine wirksame Behandlungsform für verschiedene Erkrankungen des Bewegungsapparats sein kann. Die Mechanismen, die ihrer Wirksamkeit zugrunde liegen, sind jedoch nicht bekannt. Ein besseres Verständnis dieser Mechanismen würde dazu beitragen, (1) Personen zu identifizieren, die wahrscheinlich von der MT profitieren und (2) die Akzeptanz der MT in der medizinischen Gesellschaft zu erhöhen.
Gestaltung
Narrative Übersicht über die vorhandene Literatur und Vorstellung eines umfassenden Modells
Notwendigkeit eines umfassenden Modells
Eine Einschränkung der gegenwärtigen Literatur besteht darin, dass die Möglichkeit einer kombinierten Wirkung von biomechanischen und neurophysiologischen Mechanismen nicht anerkannt wird. Frühere Studien haben oft nur einen biomechanischen oder neurophysiologischen Mechanismus untersucht, ohne konkurrierende Erklärungen in Betracht zu ziehen. Ein umfassendes Modell ist notwendig, um die künftige Forschung zu lenken.
Vorgeschlagenes Modell
Das vorgeschlagene Modell geht von einem mechanischen Reiz aus, der eine Reihe von neurophysiologischen Wirkungen auslöst.
Mechanischer Anreiz
Auch wenn dies in der Literatur angedeutet wird, ist es fraglich, inwieweit biomechanische Mechanismen die Wirkung der MT auslösen, da (1) dauerhafte strukturelle Veränderungen nicht festgestellt wurden, (2) Kliniker nicht in der Lage sind, Bereiche, die eine MT erfordern, durch Palpationstests zuverlässig zu identifizieren, (3) die mit der MT verbundenen Kräfte nicht spezifisch für einen bestimmten Ort oder eine bestimmte Struktur sind, (4) die Wahl der Technik die Ergebnisse nicht zu beeinflussen scheint und (5) Zeichen und Symptomreaktionen in Bereichen auftreten, die von der Anwendungsregion getrennt sind. Die Ungereimtheiten im Zusammenhang mit einer biomechanischen Erklärung legen nahe, dass zusätzliche Mechanismen wichtiger sein könnten. Es ist jedoch eine mechanische Kraft erforderlich, um diese Kette neurophysiologischer Reaktionen auszulösen.
Neurophysiologische Mechanismen
Das menschliche Schmerzerleben wird durch komplexe Interaktionen des peripheren und zentralen Nervensystems verursacht, die in den derzeitigen Studien nicht direkt und vollständig beobachtet werden können. Daher müssen Schlussfolgerungen aus assoziierten Reaktionen gezogen werden, die auf spezifische Mechanismen hinweisen. Das Modell kategorisiert diese implizierten neurophysiologischen Mechanismen in (1) periphere, (2) rückenmarksnahe und (3) supraspinale Mechanismen.
Periphere Mechanismen: MT kann sich direkt auf Entzündungsmediatoren und periphere Nozizeptoren auswirken, die beim Heilungsprozess und der Schmerzerfahrung zusammenwirken. Zahlreiche RCTs haben Veränderungen der Blut- und Serumspiegel verschiedener Zytokine und Neuropeptide nach MT-Interventionen gezeigt. Dies wird als ein möglicher Mechanismus der MT anerkannt.
Spinale Mechanismen: Die Gegenreizung durch MT zur Modulation von Schmerzen im Rückenmark ist ein weiterer vorgeschlagener Mechanismus, der in dem vorgeschlagenen Modell anerkannt wird. Eine verringerte Aktivierung des Dorsalhorns wurde durch funktionelle MRT nach MT festgestellt. Hypoalgesie, afferente Entladung, Aktivität des Motoneuronenpools und Veränderungen der Muskelaktivität nach MT können alle indirekt auf eine durch das Rückenmark vermittelte Wirkung hindeuten.
Supraspinale Mechanismen: Eine Studie, die funktionelle Kernspintomographie einsetzte, lieferte direkte Belege für diese Mechanismen, indem sie eine geringere Aktivierung der für die Schmerzverarbeitung zuständigen supraspinalen Regionen nach einer MT-Intervention nachwies. In mehreren Studien wurden damit verbundene autonome und opioide Reaktionen gemessen, was indirekt auf supraspinale Mechanismen schließen lässt. Erwartungshaltungen und psychosoziale Faktoren können ebenfalls eine Rolle bei der Wirksamkeit von MT spielen, wie mindestens eine Studie zeigt.
Umsetzung eines umfassenden Modells
Das vorgeschlagene umfassende Modell soll den Forschern helfen, unzureichend berücksichtigte Mechanismen zu identifizieren, die die Auswirkungen der von ihnen untersuchten MT-Intervention abgesehen von dem Mechanismus, auf den sich ihre Studie konzentriert, beeinflussen könnten.
Außerdem ermutigt das Modell die Kliniker, alle potenziellen Auswirkungen der MT zu visualisieren. Manuelle Therapeuten verlassen sich bei der Untersuchung und Behandlung ihrer Patienten häufig auf vermeintliche biomechanische Mechanismen. Die klinischen Ergebnisse werden dann auf die Linderung des biomechanischen Fehlers zurückgeführt. Dieses Paradigma führt dazu, dass viele von ihnen viel Geld für Fortbildungen und viel Zeit für Behandlungen ausgeben, um biomechanische Dysfunktionen von fragwürdiger Gültigkeit und Behandlungen von fragwürdiger Spezifität zu finden. Das vorgeschlagene Modell erkennt zwar einen biomechanischen Effekt an, ermöglicht es den Ärzten jedoch, alle potenziellen Mechanismen der MT zu berücksichtigen.
Beschränkungen des vorgeschlagenen Modells und künftige Richtungen
Obwohl das Modell auf alle Formen der MT anwendbar ist, soll es die Mechanismen der MT bei muskuloskelettalen Schmerzen erklären. Die Mechanismen bei der Behandlung anderer Körpersysteme liegen außerhalb des Rahmens dieses Modells.
Sie soll die Forschung über die Mechanismen der MT leiten. In der derzeitigen Literatur wurden unspezifische Effekte wie Placebo als möglicher Faktor, der die Ergebnisse von MT-Behandlungen bestimmt, nicht angemessen berücksichtigt. Künftige mechanistische Studiendesigns sollten versuchen, alle von diesem Modell vorgeschlagenen Mechanismen einzubeziehen, idealerweise durch interdisziplinäre Zusammenarbeit. Außerdem sollten sie Technologien einsetzen, um die interessierenden Regionen direkt zu beobachten und ihre Schlussfolgerungen nicht auf der Grundlage assoziierter Reaktionen zu ziehen.
Schlussfolgerung
Da die Mechanismen, die hinter der klinischen Wirksamkeit der MT stehen, nicht bekannt sind, wird ein umfassendes Modell vorgeschlagen, um die derzeitige Forschung zu konsolidieren und künftige Studiendesigns so anzuleiten, dass alle möglichen Mechanismen der MT berücksichtigt und insbesondere unspezifische Wirkungen berücksichtigt werden.
Kommentar:
Bialosky et al. (2009) heben die Vielzahl der Mechanismen hervor, die für die klinisch nachgewiesenen Vorteile der MT verantwortlich sein könnten. Die Autoren fordern die Forscher auf, immer alle möglichen Mechanismen in Betracht zu ziehen, wenn sie Schlussfolgerungen aus ihren Daten ziehen. Die Schlüsselbotschaft für Kliniker lautet, dass die Begründung für den Einsatz von MT nicht auf biomechanischen, sondern auf neurophysiologischen Gründen beruhen sollte.
Kritisch anzumerken ist, dass der Artikel von Bialosky et al. (2009) als evidenzbasierte Expertenmeinung betrachtet werden sollte. Auch wenn die Argumente der Autoren durch Zitate untermauert sind, wurde für die Entwicklung des vorgeschlagenen Modells keine systematische Suche in der aktuellen Literatur durchgeführt. Möglicherweise gibt es Studien, die der Meinung von Bialosky et al. (2009) widersprechen, die den Autoren nicht bekannt sind oder die sie sogar absichtlich nicht in ihrem Papier erwähnt haben. Andere Experten teilen jedoch die Meinung von Bialosky et al. (Wright 1995), und eine systematische Übersichtsarbeit, die eine ähnliche Forschungsfrage untersuchte, kam zu einem Ergebnis, das mit diesem begutachteten Artikel übereinstimmt (Schmid et al. 2008).
Auch wenn viele Kliniker mit einer eher traditionellen, biomedizinischen Sichtweise Schwierigkeiten haben werden, es zu akzeptieren, ist das von Bialosky et al. (2009) vorgeschlagene Modell sehr wertvoll für die Rechtfertigung der MT als Intervention für Patienten mit muskuloskelettalen Schmerzen. In Anbetracht der Tatsache, dass die moderne Forschung nicht sehr erfolgreich darin war, viele muskuloskelettale Schmerzsyndrome, die von Manualtherapeuten behandelt werden, mit eindeutigen biomechanischen oder strukturellen Ursachen in Verbindung zu bringen (Bogduk 2003; Waddell 2004; Lederman 2010), kann das vorgeschlagene Modell als gute Nachricht für den Einsatz der manuellen Therapie bei der Behandlung solcher Erkrankungen angesehen werden. Bei unspezifischen Schmerzsyndromen ist es legitimer, eine unspezifische Behandlungstechnik anzuwenden, als zu überlegen, wie eine spezifische Behandlungstechnik den unspezifischen Zustand beeinflussen kann. Letztendlich kommt es darauf an, dass die Intervention sicher und wirksam ist, wofür es in der aktuellen Literatur zahlreiche Belege zugunsten der MT gibt (Bronfort et al. 2004; Tsertsvadze et al. 2014; Vincent et al. 2013; Pillastrini et al. 2012).
Das von Bialosky et al. (2009) vorgeschlagene Modell stimmt auch mit dem von Maitland (1968) eingeführten "Brickwall"-Modell des Denkens überein. Dieses Modell teilt den klinischen Argumentationsprozess in eine theoretische und eine klinische Seite auf. In komplexen Begründungssituationen sollte der Therapeut immer mehrere Mechanismen auf der theoretischen Seite in Betracht ziehen, sich aber letztendlich mit seinen Behandlungsentscheidungen auf die klinische Seite konzentrieren. Im Rahmen des Maitland-Konzepts (Hengeveld et al. 2014) betont das "Brickwall"-Modell auch, dass theoretische Erklärungen für klinisch beobachtete Verbesserungen immer hypothetisch bleiben und niemals als Fakten betrachtet werden sollten. Diese Denkweise steht im Einklang mit dem Appell von Bialosky et al. (2009), dass Manualtherapeuten immer alle möglichen Mechanismen als Grund für die Wirksamkeit ihrer Intervention in Betracht ziehen sollten.
Wenn man davon ausgeht, dass die Hauptmechanismen der MT eher neurophysiologischer als biomechanischer Natur sind, sind MT-Interventionen aus einer biopsychosozialen Perspektive viel besser für die Behandlung chronischer Schmerzzustände geeignet. Moderne Leitlinien zur Behandlung chronischer unspezifischer Schmerzzustände empfehlen in der Regel eine Verlagerung des Interventionsschwerpunkts weg von einem strukturorientierten Ansatz hin zu einem kognitiv-behavioralen Ansatz (Royal Dutch Society for Physical Therapy 2013; Gatchel et al. 2007). Die Verwendung des Modells von Bialosky et al. (2009) in ihren Erklärungen über die Wirksamkeit der Behandlung für die Patienten ermöglicht es den Therapeuten, die Vorteile der MT in das Gesamtmanagement der Patienten einzubringen, ohne dass der Schwerpunkt notwendigerweise wieder auf eine gewebebasierte Quelle verlagert wird (O'Sullivan 2011; Nijs et al. 2013; Lluch Girbés et al. 2015).
Bialosky et al. (2009) erwähnen zu Recht die geringe Validität und Zuverlässigkeit des Palpationstests im Untersuchungsverfahren, um zu entscheiden, welche MT-Intervention eingesetzt werden soll. Wenn der Therapeut jedoch die Wahl der Behandlungstechnik auf Schmerzprovokationstests stützt, kann er die Zuverlässigkeit des Untersuchungsverfahrens erheblich verbessern (Seffinger et al. 2004; Potter & Rothstein 1985). Auch wenn eine manualtherapeutische Intervention möglicherweise nicht strukturspezifisch ist, ist eine symptomspezifische Intervention wahrscheinlich vorteilhafter als eine zufällig ausgewählte Intervention. Zu dieser letzten Aussage gibt es in der Literatur widersprüchliche Belege (Aquino et al. 2009; Chiradejnant et al. 2002; Chiradejnant et al. 2003), aber methodische Fehler sowie eine nicht strikte Einhaltung eines symptomorientierten Ansatzes könnten erklären, warum einige Studien keinen Unterschied zwischen vom Therapeuten gewählten und zufällig ausgewählten Behandlungsstufen zeigen (Aquino et al. 2009; Chiradejnant et al. 2003).
Ich stimme auch nicht mit den Autoren der begutachteten Studie (Bialosky et al. 2009) überein, dass es Zeitverschwendung ist, Zeit für ein gründliches Untersuchungsverfahren aufzuwenden. Indem der Therapeut mit großer Sorgfalt die symptomatischste Stelle oder Bewegungsrichtung ausfindig macht und dann die ideale Technik an der besten Stelle mit der richtigen Intensität wählt, wird er höchstwahrscheinlich einen günstigeren Input an das Nervensystem liefern, um die gewünschten Ergebnisse zu erzielen, als wenn er eine zufällige Technik mit einer zufälligen Intensität wählt. Wahrscheinlich noch wichtiger ist jedoch, dass der Therapeut durch diese Demonstration von Präzision und Sorgfalt und durch die bewusste Einbeziehung des Patienten in das Untersuchungsverfahren die positive Erwartungshaltung des Patienten erheblich steigert und damit die Wirksamkeit des Eingriffs verbessert. Da die Kommunikation zwischen Patient und Therapeut in klinischen Studien in der Regel auf ein Minimum reduziert wird, könnte die Verringerung dieser Erwartung erklären, warum dieser Nutzen in den Ergebnissen einiger Studien nicht vertreten ist (Aquino et al. 2009; Chiradejnant et al. 2003). Wie Bialosky et al. (2009) selbst fordern, sollten zukünftige Studien Studiendesigns wählen, die Rückschlüsse auf die Auswirkungen dieser erwartungsbasierten unspezifischen Mechanismen zulassen.
Durch die Konzentration auf die Symptome und nicht auf die Strukturen und die Umsetzung des von Bialosky et al. (2009) vorgeschlagenen Modells bei der Information des Patienten kann der Manualtherapeut die praktische Therapie effektiv umsetzen, ohne den multifaktoriellen Ansatz innerhalb eines biopsychosozialen Rahmens zu beeinträchtigen.
Referenzen
Aquino, R.L. et al., 2009. Die Mobilisierung der Gelenke auf verschiedenen Ebenen der Halswirbelsäule hat keinen Einfluss auf die unmittelbare Schmerzlinderung bei Patienten mit chronischen Nackenschmerzen: eine randomisierte klinische Studie. Journal of Manual & Manipulative Therapy, 17(2), S.95-100.
Bialosky, J.E. et al., 2009. Die Mechanismen der manuellen Therapie bei der Behandlung von Muskel-Skelett-Schmerzen: Ein umfassendes Modell. Manuelle Therapie, 14(5), S.531-538.
Bogduk, N., 2003. Die Anatomie und Pathophysiologie von Nackenschmerzen. Phys Med Rehabil Clin N Am, 14(3), S.455-472.
Bronfort, G. et al., 2004. Wirksamkeit von Wirbelsäulenmanipulation und -mobilisation bei Schmerzen im unteren Rückenbereich und im Nacken: eine systematische Überprüfung und Synthese der besten Erkenntnisse. The Spine Journal, 4(3), S.335-356.
Chiradejnant, A. et al., 2002. Beeinflusst die Wahl der bei der posteroanterioren (PA) Mobilisierung behandelten Wirbelsäulenebene das Behandlungsergebnis? Physiotherapie Theorie und Praxis, 18(4), S.165-174.
Chiradejnant, A. et al., 2003. Wirksamkeit von "vom Therapeuten ausgewählten" gegenüber "zufällig ausgewählten" Mobilisierungstechniken bei der Behandlung von Kreuzschmerzen: Eine randomisierte kontrollierte Studie. Australian Journal of Physiotherapy, 49(4), S.233.
Gatchel, R.J. et al., 2007. Der biopsychosoziale Ansatz bei chronischen Schmerzen: Wissenschaftliche Fortschritte und zukünftige Richtungen. Psychological Bulletin, 133(4), S.581-624.
Hengeveld, E., Banks, K. & Maitland, G.D. (Hrsg.), 2014. Maitland's vertebral manipulation: management of neuromusculoskeletal disorders - Volume one Eighth edition., Edinburgh: Elsevier Ltd.
Lederman, E., 2010. Der Fall des postural-strukturell-biomechanischen Modells in der manuellen und physikalischen Therapie: Am Beispiel des unteren Rückenschmerzes. CPDO Online Journal.
Lluch Girbés, E. et al., 2015. Balance zwischen "hands-on" und "hands-off" physiotherapeutischen Interventionen zur Behandlung von zentralem Sensibilisierungsschmerz bei Osteoarthritis. Manual Therapy, 20(2), pp.349-352.
Maitland, G.D., 1968. Wirbelsäulenmanipulation 2. Aufl., Oxford: Butterworth.
Nijs, J. et al., 2013. Über Muskeln und Gelenke hinaus denken: Die Einstellungen und Überzeugungen von Therapeuten und Patienten in Bezug auf chronische Schmerzen des Bewegungsapparats sind der Schlüssel zur Anwendung einer wirksamen Behandlung. Manual Therapy, 18(2), S.96-102.
O'Sullivan, P., 2011. Es ist Zeit für einen Wandel bei der Behandlung von unspezifischen chronischen Kreuzschmerzen. British Journal of Sports Medicine, 46(4), S.224-227.
Pillastrini, P. et al., 2012. Ein aktualisierter Überblick über klinische Leitlinien für die Behandlung chronischer Kreuzschmerzen in der Primärversorgung. Gelenk-Knochen-Wirbelsäule, 79(2), S.176-185.
Potter, N.A. & Rothstein, J.M., 1985. Intertester-Reliabilität für ausgewählte klinische Tests des Iliosakralgelenks. Physiotherapie, 65(11), S.1671.
Königlich Niederländische Gesellschaft für Physiotherapie, 2013. KNGF-Leitlinie für die klinische Praxis der Physiotherapie bei Patienten mit Kreuzschmerzen.
Schmid, A. et al., 2008. Paradigmenwechsel in der manuellen Therapie? Hinweise auf eine Komponente des zentralen Nervensystems bei der Reaktion auf passive Mobilisierung der Halswirbelgelenke. Manual Therapy, 13(5), S.387-396.
Seffinger, M.A. et al., 2004. Zuverlässigkeit der Palpation der Wirbelsäule bei der Diagnose von Rücken- und Nackenschmerzen. Spine, 29(19), S. E413-E425.
Tsertsvadze, A. et al., 2014. Kosteneffektivität der manuellen Therapie für die Behandlung von Muskel-Skelett-Erkrankungen: Eine systematische Überprüfung und narrative Synthese der Evidenz aus randomisierten kontrollierten Studien. Journal of Manipulative and Physiological Therapeutics, 37(6), S.343-362.
Vincent, K. et al., 2013. Systematische Übersicht über manuelle Therapien bei unspezifischen Nackenschmerzen. Joint Bone Spine, 80(5), S.508-515.
Waddell, G., 2004. Die Revolution des Rückenschmerzes, 2. Aufl., Edinburgh; New York: Churchill Livingstone.
Wright, A., 1995. Hypoalgesie nach Manipulationstherapie: ein Überblick über einen möglichen neurophysiologischen Mechanismus. Manual Therapy, 1(1), S.11-16.
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