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29.12.2016

Los mecanismos de la terapia manual en el tratamiento del dolor musculoesquelético: Ensayo crítico de Stefan Schiller

Stefan Schiller

Sinopsis:
Resumen de Bialosky, J.E. y otros, 2009. Los mecanismos de la terapia manual en el tratamiento del dolor musculoesquelético: un modelo integral. Terapia manual, 14(5), pp.531-538.

Pregunta
¿Cuáles son los mecanismos subyacentes de la terapia manual (TM) en el tratamiento del dolor musculoesquelético?
Fondo
La MT es una forma especializada de tratamiento dirigido a las articulaciones (manipulación, movilización), los tejidos blandos (diferentes formas de masaje) o el tejido nervioso (movilización neural). Existen pruebas de que la MT puede ser una forma eficaz de tratamiento para diversos trastornos musculoesqueléticos. Sin embargo, no se comprenden los mecanismos subyacentes de su eficacia. Una mejor comprensión de los mismos ayudaría a (1) identificar a los individuos susceptibles de beneficiarse de la MT y (2) aumentar la aceptación de la MT en la sociedad médica.
Diseño
Revisión narrativa de la bibliografía existente y presentación de un modelo exhaustivo
Necesidad de un modelo global
Una limitación de la bibliografía actual es que no se reconoce la posibilidad de un efecto combinado de mecanismos biomecánicos y neurofisiológicos. Los estudios previos a menudo han examinado sólo un mecanismo biomecánico o neurofisiológico sin tener en cuenta otras explicaciones. Se necesita un modelo integral para orientar la investigación futura.
Modelo propuesto
El modelo propuesto sugiere un estímulo mecánico que inicia una serie de efectos neurofisiológicos.
Estímulo mecánico
Aunque algunas publicaciones lo sugieren, es cuestionable hasta qué punto los mecanismos biomecánicos provocan el efecto de la MT porque (1) no se han identificado cambios estructurales duraderos, (2) los clínicos no pueden identificar de forma fiable las zonas que requieren MT mediante pruebas de palpación, (3) las fuerzas asociadas a la MT no son específicas de una localización o estructura determinada, (4) la elección de la técnica no parece afectar a los resultados y (5) las respuestas de signos y síntomas se producen en zonas separadas de la región de aplicación. Las incoherencias asociadas a una explicación biomecánica sugieren que otros mecanismos pueden ser más importantes. Sin embargo, es necesaria una fuerza mecánica para iniciar esta cadena de respuestas neurofisiológicas.
Mecanismos neurofisiológicos
La experiencia del dolor humano está causada por complejas interacciones del sistema nervioso periférico y central que no pueden observarse directa y totalmente mediante los estudios actuales. Por tanto, las conclusiones deben extraerse de las respuestas asociadas que indican mecanismos específicos. El modelo clasifica estos mecanismos neurofisiológicos implícitos en (1) periféricos, (2) de la médula espinal y (3) supraespinales.
Mecanismos periféricos: La MT puede afectar directamente a los mediadores inflamatorios y a los nociceptores periféricos que interactúan en el proceso de curación y en la experiencia del dolor. Numerosos ECA han mostrado cambios en los niveles sanguíneos y séricos de diversas citocinas y neuropéptidos tras intervenciones con MT. Esto se reconoce como un mecanismo potencial de la MT.
Mecanismos espinales: La contrarrestación de la irritación por la MT para modular el dolor en la médula espinal es otro mecanismo reconocido por el modelo propuesto. Se observó una menor activación del asta dorsal mediante resonancia magnética funcional tras la MT. La hipoalgesia, la descarga aferente, la actividad del conjunto de motoneuronas y los cambios en la actividad muscular tras la MT pueden implicar indirectamente un efecto mediado por la médula espinal.
Mecanismos supraespinales: Mediante resonancia magnética funcional, un estudio proporcionó apoyo directo a estos mecanismos al detectar una disminución de la activación de las regiones supraespinales responsables del procesamiento del dolor tras una intervención de MT. Varios estudios midieron las respuestas autonómicas y opioides asociadas para implicar indirectamente los mecanismos supraespinales. Las expectativas y los factores psicosociales también pueden desempeñar un papel en la eficacia de la TM, como indica al menos un estudio.
Aplicación de un modelo global
El modelo integral propuesto debería ayudar a los investigadores a identificar mecanismos insuficientemente considerados que puedan estar influyendo en los efectos de su intervención de MT examinada, aparte del mecanismo en el que se centra su estudio.
Además, el modelo anima a los clínicos a visualizar todos los efectos potenciales de la MT. Los terapeutas manuales suelen basarse en supuestos mecanismos biomecánicos para examinar y tratar a sus pacientes. Los resultados clínicos se atribuyen entonces al alivio del fallo biomecánico. Este paradigma hace que muchos de ellos gasten mucho dinero de formación continua y tiempo de tratamiento en la búsqueda de disfunciones biomecánicas de validez cuestionable y tratamientos de especificidad cuestionable. Aunque reconoce un efecto biomecánico, el modelo propuesto permite a los clínicos considerar todos los mecanismos potenciales de la MT.
Limitaciones del modelo propuesto y orientaciones futuras
Aunque el modelo es aplicable a todas las formas de MT, su objetivo es explicar los mecanismos de la MT en el dolor musculoesquelético. Los mecanismos en el tratamiento de otros sistemas corporales quedan fuera del alcance de este modelo.
Su objetivo es orientar la investigación sobre los mecanismos de la MT. La bibliografía actual no ha tenido debidamente en cuenta los efectos no específicos, como el placebo, como posible factor determinante de los resultados de los tratamientos con MT. Los futuros diseños de estudios mecanísticos deberían tratar de incorporar todos los mecanismos sugeridos por este modelo, idealmente a través de la colaboración interdisciplinaria. También deberían utilizar la tecnología para observar directamente las regiones de interés y no extraer sus conclusiones basándose en las respuestas asociadas.
Conclusión
Dado que no se han establecido los mecanismos que subyacen a la eficacia clínica de la MT, se propone un modelo integral para consolidar la investigación actual y orientar los diseños de futuros estudios a fin de considerar todos los posibles mecanismos de la MT y, en especial, tener en cuenta los efectos inespecíficos.

Comentario:

Bialosky et al. (2009) destacan la multitud de mecanismos que son potencialmente responsables de los beneficios clínicamente probados de la MT. Los autores instan a los investigadores a tener siempre en cuenta todos los mecanismos posibles a la hora de extraer conclusiones de sus datos. El mensaje clave para los clínicos es que el razonamiento para utilizar la MT no debe basarse en razones biomecánicas, sino neurofisiológicas.

Como nota crítica, cabe mencionar que el artículo de Bialosky et al. (2009) debe considerarse una opinión experta basada en pruebas. Aunque los argumentos de los autores están respaldados por citas, no se realizó una búsqueda sistemática en la literatura actual para el desarrollo del modelo propuesto. Es posible que existan estudios que contradigan la opinión de Bialosky et al. (2009) y que los autores no conozcan o incluso hayan evitado mencionar intencionadamente en su artículo. Sin embargo, otros expertos comparten la opinión de Bialosky et al. (Wright 1995) y una revisión sistemática que examinó una pregunta de investigación similar llegó a una conclusión de acuerdo con este artículo valorado (Schmid et al. 2008).

Aunque muchos clínicos con una visión más tradicional y biomédica tendrán dificultades para aceptarlo, el modelo propuesto por Bialosky et al. (2009) es muy valioso en la justificación de la MT como intervención para pacientes con dolor musculoesquelético. Teniendo en cuenta que la investigación moderna no ha tenido mucho éxito a la hora de relacionar muchos síndromes de dolor musculoesquelético que son tratados por terapeutas manuales con fuentes biomecánicas o estructurales claras (Bogduk 2003; Waddell 2004; Lederman 2010), el modelo propuesto puede considerarse una buena noticia para el uso de la terapia manual en el tratamiento de dichas afecciones. Si se trata de síndromes de dolor inespecíficos, es más legítimo utilizar una técnica de tratamiento inespecífica que razonar cómo influirá una técnica de tratamiento específica en la afección inespecífica. Al fin y al cabo, lo que importa es que la intervención sea segura y eficaz, para lo cual existen abundantes pruebas a favor de la MT en la literatura actual (Bronfort et al. 2004; Tsertsvadze et al. 2014; Vincent et al. 2013; Pillastrini et al. 2012).
El modelo propuesto por Bialosky et al. (2009) también está en consonancia con el modelo de pensamiento "Brickwall" introducido por Maitland (1968). Este modelo divide el proceso de razonamiento clínico en un lado teórico y un lado clínico. En situaciones de razonamiento complejas, el terapeuta debe considerar siempre múltiples mecanismos en el lado teórico pero, en última instancia, centrarse con sus decisiones de tratamiento en el lado clínico. Dentro del Concepto Maitland (Hengeveld et al. 2014), el modelo "Brickwall" también hace hincapié en que las explicaciones teóricas para las mejoras observadas clínicamente siempre seguirán siendo hipotéticas y nunca deben considerarse como hechos. Esta forma de pensar está en concordancia con el llamamiento de Bialosky et al. (2009) para que los terapeutas manuales consideren siempre todos los mecanismos posibles como la razón subyacente de la eficacia de su intervención.
Además, aceptar que los principales mecanismos de la MT son neurofisiológicos en lugar de biomecánicos, hace que las intervenciones de MT sean mucho más adecuadas para el tratamiento de las afecciones de dolor crónico desde una perspectiva biopsicosocial. Las directrices modernas sobre el tratamiento del dolor crónico inespecífico suelen recomendar cambiar el enfoque de la intervención de un enfoque estructural a un enfoque cognitivo-conductual (Real Sociedad Holandesa de Fisioterapia 2013; Gatchel et al. 2007). Utilizar el modelo de Bialosky et al. (2009) en sus explicaciones sobre la eficacia del tratamiento a los pacientes permite a los terapeutas implementar los beneficios de la MT en el manejo general del paciente sin necesariamente volver a centrarse en una fuente basada en los tejidos (O'Sullivan 2011; Nijs et al. 2013; Lluch Girbés et al. 2015).
Bialosky et al. (2009) mencionan con razón la escasa validez y fiabilidad de la prueba de palpación en el procedimiento de exploración para decidir qué intervención de TM utilizar. Sin embargo, al basar la elección de la técnica de tratamiento en las pruebas de provocación del dolor, el terapeuta puede mejorar significativamente la fiabilidad del procedimiento de exploración (Seffinger et al. 2004; Potter & Rothstein 1985). Aunque una intervención de terapia manual no sea específica para una estructura, una intervención específica para un síntoma es probablemente más beneficiosa que una intervención elegida al azar. Existen pruebas contradictorias en la literatura con respecto a esta última afirmación (Aquino et al. 2009; Chiradejnant et al. 2002; Chiradejnant et al. 2003), pero los errores metodológicos, así como la no adhesión estricta a un enfoque guiado por los síntomas, podrían explicar por qué algunos estudios no logran mostrar una diferencia entre los niveles de tratamiento elegidos por el terapeuta y los elegidos al azar (Aquino et al. 2009; Chiradejnant et al. 2003).
Tampoco estoy de acuerdo con los autores del estudio evaluado (Bialosky et al. 2009) en que dedicar tiempo a un procedimiento de examen exhaustivo sea una pérdida de tiempo. Si se tiene mucho cuidado en encontrar la localización o dirección de movimiento más sintomática, para luego decidir la técnica ideal en la mejor localización con la intensidad correcta, lo más probable es que el terapeuta proporcione una entrada más beneficiosa al sistema nervioso para producir los resultados deseados que eligiendo una técnica aleatoria con una intensidad aleatoria. Y lo que es probablemente más importante, mediante esta demostración de precisión y cuidado, e incluyendo deliberadamente al paciente en el procedimiento de exploración, el terapeuta aumentará en gran medida las expectativas positivas del paciente y, por tanto, la eficacia de la intervención. Dado que la comunicación paciente-terapeuta suele reducirse al mínimo en los ensayos clínicos, la reducción de esta expectativa podría explicar por qué este beneficio no está representado en los resultados de algunos estudios (Aquino et al. 2009; Chiradejnant et al. 2003). Como piden los propios Bialosky et al. (2009), los estudios futuros deberían elegir diseños de estudio que permitan obtener conclusiones sobre los efectos de estos mecanismos inespecíficos basados en las expectativas.

Centrándose en los síntomas más que en las estructuras, y aplicando el modelo propuesto por Bialosky et al. (2009) en la información que se da al paciente, el terapeuta manual puede aplicar eficazmente la terapia manual sin comprometer un enfoque multifactorial dentro de un marco biopsicosocial.

Referencias

Aquino, R.L. y otros, 2009. La aplicación de la movilización articular en diferentes niveles vertebrales cervicales no influye en la reducción inmediata del dolor en pacientes con dolor cervical crónico: un ensayo clínico aleatorizado. Journal of Manual & Manipulative Therapy, 17(2), pp.95-100.
Bialosky, J.E. y otros, 2009. Los mecanismos de la terapia manual en el tratamiento del dolor musculoesquelético: un modelo integral. Terapia manual, 14(5), pp.531-538.
Bogduk, N., 2003. The anatomy and pathophysiology of neck pain (Anatomía y fisiopatología del dolor de cuello). Phys Med Rehabil Clin N Am, 14(3), pp.455-472.
Bronfort, G. y otros, 2004. Efficacy of spinal manipulation and mobilization for low back pain and neck pain: a systematic review and best evidence synthesis. The Spine Journal, 4(3), pp.335-356.
Chiradejnant, A. y otros, 2002. ¿Afecta la elección del nivel espinal tratado durante la movilización posteroanterior (AP) al resultado del tratamiento? Teoría y práctica de la fisioterapia, 18(4), pp.165-174.
Chiradejnant, A. y otros, 2003. Eficacia de las técnicas de movilización "seleccionadas por el terapeuta" frente a las "seleccionadas al azar" para el tratamiento del dolor lumbar: A randomised controlled trial. Australian Journal of Physiotherapy, 49(4), p.233.
Gatchel, R.J. y otros, 2007. El enfoque biopsicosocial del dolor crónico: Avances científicos y direcciones futuras. Psychological Bulletin, 133(4), pp.581-624.
Hengeveld, E., Banks, K. & Maitland, G.D. eds., 2014. Maitland's vertebral manipulation: management of neuromusculoskeletal disorders - Volume one Octava edición, Edimburgo: Elsevier Ltd.
Lederman, E., 2010. La caída del modelo postural-estructural-biomecánico en las terapias manuales y físicas: El dolor lumbar como ejemplo. Revista en línea CPDO.
Lluch Girbés, E. et al., 2015. Equilibrio entre intervenciones de fisioterapia "hands-on" y "hands-off" para el tratamiento del dolor por sensibilización central en la artrosis. Terapia Manual, 20(2), pp.349-352.
Maitland, G.D., 1968. Vertebral Manipulation 2nd ed., Oxford: Butterworth.
Nijs, J. y otros, 2013. Pensar más allá de los músculos y las articulaciones: Las actitudes y creencias de terapeutas y pacientes respecto al dolor musculoesquelético crónico son clave para aplicar un tratamiento eficaz. Manual Therapy, 18(2), pp.96-102.
O'Sullivan, P., 2011. Es hora de cambiar el tratamiento de la lumbalgia crónica inespecífica. British Journal of Sports Medicine, 46(4), pp.224-227.
Pillastrini, P. y otros, 2012. Panorama actualizado de las directrices clínicas para el tratamiento de la lumbalgia crónica en atención primaria. Joint Bone Spine, 79(2), pp.176-185.
Potter, N.A. y Rothstein, J.M., 1985. Intertester reliability for selected clinical tests of the sacroiliac joint. Physical therapy, 65(11), p.1671.
Real Sociedad Holandesa de Fisioterapia, 2013. Guía de práctica clínica de la KNGF para la fisioterapia en pacientes con lumbalgia.
Schmid, A. y otros, 2008. ¿Cambio de paradigma en la terapia manual? Evidencia de un componente del sistema nervioso central en la respuesta a la movilización pasiva de la articulación cervical. Manual Therapy, 13(5), pp.387-396.
Seffinger, M.A. y otros, 2004. Fiabilidad de la palpación espinal para el diagnóstico del dolor de espalda y cuello. Spine, 29(19), pp.E413-E425.
Tsertsvadze, A. y otros, 2014. Coste-efectividad de la terapia manual para el tratamiento de afecciones musculoesqueléticas: A Systematic Review and Narrative Synthesis of Evidence From Randomized Controlled Trials. Journal of Manipulative and Physiological Therapeutics, 37(6), pp.343-362.
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Waddell, G., 2004. The back pain revolution 2ª ed., Edimburgo ; Nueva York: Churchill Livingstone.
Wright, A., 1995. Hipoalgesia post-terapia manipulativa: revisión de un posible mecanismo neurofisiológico. Manual Therapy, 1(1), pp.11-16.

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