Badania przesiewowe, więcej pytań niż odpowiedzi!

Testy przesiewowe - więcej pytań niż odpowiedzi?

W medycynie mięśniowo-szkieletowej stosuje się cały szereg różnych propozycji badań przesiewowych z najróżniejszych powodów. Oferta sięga od badań przesiewowych typu "czerwona flaga" do badań przesiewowych przed startem w sporcie. Wiele z testów przesiewowych nie jest jednak powszechnie akceptowanych, a w literaturze często można znaleźć sprzeczne dowody (2).

Poniżej wymieniłem niektóre z proponowanych procedur badań przesiewowych w fizjoterapii mięśniowo-szkieletowej:
-podświetlanie czerwonej flagi
-przedmanipulacyjne badania przesiewowe
-funkcjonalne badanie przesiewowe ruchu
-program badań przesiewowych w kierunku skoliozy
-badania przesiewowe w kierunku rozwojowej dysplazji stawu biodrowego
-badania przesiewowe pod kątem przydatności fizycznej związanej z aktywnością sportową
-2-minutowa ortopedyczna ocena przesiewowa
-wrócić do projekcji gry
-przeduczestnicząca ortopedyczna ocena przesiewowa
-testy przesiewowe w fizjoterapii narządu ruchu według zasad koncepcji Maitlanda.

Testy przesiewowe w koncepcji Maitlanda są wykorzystywane do identyfikacji potencjalnych czynników przyczyniających się do głównego problemu pacjenta. Ogólnie rzecz biorąc, jest to "szybka procedura" mająca na celu przetestowanie, wykluczenie lub wykluczenie w, obszarach sąsiadujących z głównym problemem, na ogół tych obszarów, które mają bezpośrednie związki neurofizjologiczne, biomechaniczne i/lub anatomiczne.
Idąc dalej tym tokiem rozumowania, klinicysta zakłada, że istnieje wyraźny, peryferyjny czynnik wywołujący problem pacjenta. Kilka innych badań zakłada, że bardziej złożone czynniki i wielowymiarowe mechanizmy mogą odgrywać ważną rolę w całym szeregu problemów mięśniowo-szkieletowych (12, 13, 14, 15, 16, 17, 18).
Przekształcenie badań przesiewowych w "standardową" procedurę i szukanie przez cały czas odrębnych przyczyn lub obwodowych przyczyn bólu lub ograniczeń ruchowych byłoby zatem sprzeczne ze współczesną nauką o bólu.

Możliwość zastosowania procedury badawczej, która pozwala nam określić (wykluczyć lub wykluczyć), czy np. kolano, biodro lub kręgosłup szyjny są lub nie są potencjalnymi czynnikami wywołującymi objawy u pacjenta i wykazują pełne posiadanie funkcji, byłaby idealna w ocenie obwodowego/strukturalnego układu mięśniowo-szkieletowego.
Pytanie brzmi nie tylko czy taka idealna kombinacja testów istnieje, ale należy zastanowić się również nad tym, że wyniki baterii testów mogą być obarczone błędem przez niekonsekwentne wykonanie przez świadczeniodawcę i zmienność odbiorcy (7,8). Niewiele testów ortopedycznych okazało się wystarczająco selektywnych dla celów diagnostycznych (2). Odtwarzanie "objawów i oznak", może być tendencyjne (7,8), a wyniki fałszywie dodatnie mogą być częstym odkryciem.
Leczenie badanego obszaru z późniejszą ponowną oceną może wykazać, że nastąpiła korzystna zmiana w zachowaniu objawów i w funkcjonowaniu, ale to nie oznacza, że badany obszar jest zaangażowany i że leczenie było niekwestionowanym sukcesem (9), ponieważ mogą wystąpić niekontrolowane efekty. Ponownie, byłoby to sprzeczne ze współczesną wiedzą w nauce o bólu, ponieważ stronniczość obserwacyjna i efekty placebo/nocebo są potencjalnymi konfundatorami (7).

Idealny "obwodowy przesiewowy" test diagnostyczny musi być czuły i specyficzny, musi być w stanie prawidłowo zidentyfikować pacjentów, którzy mają i nie mają danego schorzenia, a więc wykluczają (czułość) oraz tych, którzy mają dane schorzenie, a więc wykluczają (specyficzność).
Muszą być dostępne badania, które pokazują, że właściwości testów spełniają to, co obiecują. Często jednak badania dotyczące procedur przesiewowych w rehabilitacji mięśniowo-szkieletowej wykazują sprzeczne wyniki (3,4).
Wydaje się, że niektóre testy ruchów łączonych, takie jak test rotacji zgięcia górnego odcinka szyjnego, przeszły kontrolę naukową i są ogólnie akceptowane jako testy o wysokim wskaźniku wsparcia dowodowego w diagnostyce komponentów górnego odcinka szyjnego kręgosłupa (najprawdopodobniej C1-2) do bólu głowy (2). Ruchy akcesoryjne górnego odcinka kręgosłupa szyjnego oceniające ruchomość stawów mają np. umiarkowany wynik wsparcia (2).

Czasami możemy spotkać się z dowodami spersonifikowanego wykonania technik kręgosłupa szyjnego, takich jak PAIVM (2), gdzie wydaje się, że staje się to bardziej rodzajem popychania na kręgosłup, zamiast próbą przeniesienia głowy na szyję i stworzenia fizjologicznego ruchu kręgosłupa wraz z ruchem akcesoryjnym, jak my w IMTA postulujemy.

spersonifikowane wykonania testów pasywnych akcesoryjnych ruchów międzykręgowych w internecie. Zwróć uwagę na brak follow up w okolicach szyi dlatego paivm najprawdopodobniej staje się rodzajem pchnięcia a nie ruchem głowy na szyi, szyi na karku czy szyi na tułowiu.

Wideo poniżej: Propozycja IMTA dla pasywnych dodatkowych ruchów międzykręgowych... proszę zwrócić uwagę na uchwyt ręczny dla jednostronnego PA pozwalający na wykonanie ruchu głowy na szyi wraz z ruchem akcesoryjnym w C2 w tym przypadku. Proszę spojrzeć na wideo poniżej, aby zauważyć ruch głowy na szyi!

[video width="720" height="720" mp4="https://www.imta.ch/wp-content/uploads/2017/10/IMG_9471.mp4"][/video]

Przyjrzyjmy się jednak bliżej temu, co generalnie wybiera się w koncepcji Maitlanda przy badaniu przesiewowym górnego odcinka kręgosłupa szyjnego. Jednym z testów przesiewowych dla górnego odcinka kręgosłupa szyjnego jest górny kwadrant szyjny. Czworobok górnego odcinka szyjnego kręgosłupa to połączenie wyprostu górnego odcinka szyjnego kręgosłupa, rotacji górnego odcinka szyjnego kręgosłupa i zgięcia bocznego górnego odcinka szyjnego kręgosłupa na tę samą stronę. Uważa się, że test służy do badania przesiewowego dla tzw. zakrętów funkcjonalnych, a badanie polega na poszukiwaniu oznak ograniczenia ruchu i odtwarzaniu objawów przez pacjenta. Jednym z głównych problemów jest jednak to, że ruchy aktywne, czyli funkcjonalne, nie są wcale tym samym, co ruchy pasywne.

"Spróbujcie przejść do pełnego wyprostu górnego odcinka szyjnego i aktywnie obrócić szyję w jedną stronę w górnym odcinku szyjnym kręgosłupa, a po tym aktywnie zgiąć bocznie szyję w górnym odcinku szyjnym kręgosłupa w tę samą stronę, to zauważycie, że jest to zadanie złożone, wysoce koordynacyjne i przede wszystkim praktycznie niemożliwe. Oznacza to, że tzw. kąty funkcjonalne górnego odcinka szyjnego są bardzo trudne do osiągnięcia, jeśli w ogóle, to przynajmniej nie aktywnie, nie u większości ludzi i nie podczas większości regularnych wymaganych czynności".

Za pozytywny test uważa się test, w którym następuje odtworzenie problemów pacjenta i/lub odtworzenie ograniczeń ruchowych, również odtworzenie porównywalnych znaków i objawów. Test jest generalnie proponowany po stwierdzeniu, że ruchy czynne są ok i po zastosowaniu kierunkowego ogólnego lub zlokalizowanego nadciśnienia.

Niektóre pytania pozostają jednak bez odpowiedzi:
-Czy badanie ma właściwości diagnostyczne? co dokładnie jest badane? ---Jaki jest wpływ na struktury szyi?
-jaki poziom jest, poziomy są, testowane? Które struktury są szczególnie obciążone? Czy test jest spójny pod względem wadliwych struktur i biomechaniki? Czy jest to test diagnostyczny?
-Czy jest to badanie bezpieczne? np. w przypadku tętnic kręgosłupa szyjnego (10)? Lub gdy hipermobilność górnego odcinka kręgosłupa szyjnego jest problemem? Lub gdy istnieje historia urazów kręgosłupa szyjnego?

-od jakiego wieku można stosować test? Czy ktoś może być po prostu za stary lub po prostu za młody, aby zastosować test? Czy istnieje granica wieku w stosowaniu testu?

-czy kryteria badania związane są z nawykową wielkością obciążenia pacjenta w badanym obszarze? W związku z tym nie można stosować górnego kwadrantu szyjnego u pacjentów, którzy nie obciążają kręgosłupa w tzw. pozycji górnego kwadrantu szyjnego?
-Czy test spełnia wymagania funkcjonalne? A jeśli tak, to dla kogo? Czy możemy określić konkretne kategorie pacjentów, u których ta procedura testowa jest wskazana?
-czy możemy określić kategorie pacjentów, u których ta procedura badania jest przeciwwskazana?
-Jeśli uważamy, że wskazane jest badanie w pozycjach łączonych, to dlaczego nie badać tylko w tej konkretnej kombinacji w rozciągnięciu, a nie w zgięciu?
-czy są dostępne jakieś badania naukowe dotyczące badania górnego odcinka szyjnego kręgosłupa? Co jest normalne, a co nieprawidłowe?... oczywiście odpowiedź brzmi: nie!
-czy istnieje spójność w stosowaniu testu. czy w przypadku stosowania testu istnieje ważność wewnątrztestowa, czy istnieje ważność międzytestowa?
-jeśli chcemy zbadać objawy i oznaki w górnym odcinku kręgosłupa szyjnego, czy rozsądnie byłoby zrobić, na wcześniejszym etapie, przynajmniej dokładną palpację, z biernym badaniem fizjologicznym, jak również biernym badaniem ruchów akcesoryjnych w funkcjonalnych kombinacjach ruchowych?
-Czy rozsądnie byłoby zastosować palpację (ograniczenia ruchów fizjologicznych i akcesoryjnych oraz odtwarzanie objawów), jeśli to konieczne, po ruchach czynnych, a przed wykonaniem jakiegokolwiek wielokierunkowego przesiewu fizjologicznego z nadciśnieniem, bo to po prostu oznaczałoby mniejszy wpływ, a więc przypuszczalnie większe bezpieczeństwo na szyi?
-jak wygląda możliwość uzyskania fałszywie pozytywnych wyników przy wielokierunkowym badaniu ruchu plus nadciśnienie u osób, które nie są przyzwyczajone do prześwietlania i ładowania w wyżej wymieniony sposób? (przy okazji... znowu... kto to jest? Pewnie ten jeden pacjent, który uprawia zapasy grecko-rzymskie lub coś podobnego)

Zdecydowanie uważam, że istnieje logika w stosowaniu progresywnego obciążenia. Możliwa skala progresywnego obciążenia zaczynałaby się od szerokiej aktywnej eksploracji ruchowej i indywidualnie zaplanowanych funkcjonalnych, aktywnych, form testowania. Jeśli uznano by to za konieczne i wskazane, można by zastosować pewien stopień nadciśnienia. Następnie wykonałbym dokładną palpację plus pasywne oceny fizjologiczne i pasywne oceny akcesoriów (szukając zmienionych wzorców ruchowych i możliwego odtwarzania objawów). Jeśli nadal byłyby wskazania lub funkcjonalna potrzeba, aby przesunąć testy dalej, wykonaj palpację ruchową w różnych połączonych i, dla pacjenta, funkcjonalnych pozycjach ruchowych. Dla większości pacjentów byłoby to, jak dla mnie, więcej niż wystarczające. Może, w niektórych wyjątkowych przypadkach, nawet testowałbym dalej w sferze testów związanych ze sportem, gdzie ruchy "głowy na szyi" mogłyby być szczególnie podkreślone.

Idealny test przesiewowy byłby procedurą nieinwazyjną, to znaczy, że procedura testowa sama w sobie nie narażałaby pacjenta na żaden rodzaj potencjalnego zagrożenia. Test przesiewowy musi identyfikować problem funkcjonalny, który jest istotny klinicznie i który, jeśli pozostanie nieleczony, spowoduje znaczną chorobowość. Idealny test przesiewowy musi dotyczyć problemu funkcjonalnego w stadium przedklinicznym lub przedobjawowym, a problem funkcjonalny powinien być zaangażowany w główny problem pacjenta. Wreszcie, problem funkcjonalny, jeśli jest leczony, musi mieć zdecydowany długoterminowy korzystny wpływ na pierwotny główny problem pacjenta.

Refleksje i sugestie końcowe:
- Mimo że testy przesiewowe są proponowane jako dające się dostosować do indywidualnych potrzeb, istnieje potencjalna tendencja do generalizacji procedury przesiewowej.
- Nie ma dostępnych danych badawczych dotyczących górnego kwadrantu szyjnego ani dolnego, dlatego identyczne rozumowanie można przyjąć dla dolnego kwadrantu.
- Dolny kwadrant może być nieco bardziej funkcjonalny, zwłaszcza w przypadku patrzenia przez ramię (rotacja i wyprost lub rotacja i zgięcie boczne), ale dodanie nadciśnienia w kombinacji wyprostu, zgięcia bocznego i rotacji na tę samą stronę jest bez wątpienia testem o bardzo dużym wpływie i może powodować duże ilości fałszywie pozytywnych objawów i reakcji ochronnych.
- Podobny test jak test "Spurlinga" jest testem w zgięciu bocznym, gdzie dodaje się kompresję osiową. Niektórzy autorzy uwzględniają rotację ipsilateralną, a inni rozszerzenie. Test "Spurlinga" ma swoistość, ale nie ma czułości i nie jest zalecany jako test przesiewowy (2). Test "Spurlinga" ma umiarkowany wynik wspomagający użyteczność w badaniu bólu korzeni nerwowych (2).
- I znowu, jeśli screening jest wskazany w pozycjach kombinowanych lub tzw. "kącikach funkcjonalnych", to dlaczego w takim razie tylko dolny kwadrant rozpoczynający się w rozciągnięciu, a dlaczego nie ma kombinacji w innych kierunkach ruchu?
- Nie ma dostępnych danych dotyczących bezpieczeństwa badania kwadrantowego, nie ma też wskazań dotyczących wieku lub obciążenia, ani ewentualnych przeciwwskazań.
- Prawdopodobnie negatywny test kwadrantowy (czułość), choć nie poparty badaniami, jest w stanie wykluczyć górny odcinek kręgosłupa szyjnego jako obwodowy czynnik wywołujący objawy, ale pozytywny test (swoistość) powinien być zawsze rozpatrywany w kontekście wielkości obciążenia kręgosłupa szyjnego u osoby, która być może nigdy nie użyje tej pozycji kombinowanej oraz w świetle współczesnej nauki o bólu.
- W związku z tym sugerowałbym wprowadzenie palpacji szyi, w tym palpacji ruchów fizjologicznych i akcesoryjnych bezpośrednio po ruchu czynnym, a przed każdą inną formą badania ruchu biernego kombinowanego, który obejmuje nadciśnienie.
- Jeśli jest to wskazane, wykonaj palpację ruchów akcesoryjnych w progresji w kierunku rogów funkcjonalnych.
- Jeżeli wszystkie rodzaje ruchów czynnych plus nadciśnienie, jak również palpacja ruchów we wszystkich pozycjach funkcjonalnych i kombinowanych okazały się bez objawów i oznak, to czy jest jeszcze potrzeba i wskazanie do dalszego badania?

Należy pamiętać, że nie związane ze sportem, powrót do gry, test może być idealny, ponieważ kontekst emocjonalny (stadion, tłum, przeciwnik, prasa itp.). brakuje wydarzenia. To przełożone na bardziej "normalne" interakcje terapeuta - pacjent może oznaczać, że. czynniki kontekstowe są potencjalnie całkiem inne w warunkach leczenia niż w codziennym życiu pacjenta. Obserwacje prowadzone w warunkach klinicznych mogą więc mieć swoje ograniczenia.

Z każdym pacjentem powinniśmy dokładnie zaplanować, co i jak wykonać w ramach badań przesiewowych.
Przez cały czas powinniśmy być czujni na możliwość wystąpienia pułapek obserwacyjnych.
Testy przesiewowe, w ogóle i jeśli są wybierane, powinny być dostosowane do indywidualnych potrzeb, takich jak specyficzne obciążenie, specyficzna aktywność pacjenta, wiek i kwestie związane z patologią, a przede wszystkim powinny gwarantować bezpieczeństwo.

1. Michaeli A. Badanie zawrotów głowy w obrębie kręgosłupa szyjnego: Czy można zapobiec powikłaniom manipulacji? Physiotherapy Theory and Practice An International Journal of Physical Therapy, Volume 7, 1991 - Issue 4
2. Cook C, Hegedus E. Ortopedyczne testy badania fizycznego, podejście oparte na dowodach. Wydanie drugie, 2013 r.
3. Simpson R. et al, Dokładność testów ortopedycznych kręgosłupa: przegląd systematyczny, Chiropr. Osteopt 2006 r.
4. Shipman S, Helfand M, Nygren P, et al. Rockville (MD): Screening for Developmental Dysplasia of the Hip: A Systematic Literature Review for the U.S. Preventive Services Task Force, Agency for Healthcare Research and Quality (US); 2006 Mar.
5. Wingfield K. et al, Preparticipation Evaluation: An Evidence-Based Review, Clinical Journal of Sport Medicine, 2004 r.
6. Bahr R., Why screening tests to predict injury do not work- and probably never will...: a critical review, Bahr R. Br J Sports Med 2016;50:776-780. doi:10.1136/bjsports-2016-096256
7. Walter R., Palpacja...pasywna eksploracja ruchu, czy to czujesz? IMTA Blog 2017 r.
8. Walter R., Krytyczne spojrzenie na zróżnicowanie strukturalne, IMTA Blog 2017
9. Meakins A. the sports physio Blog, ch, ch, zmiany, marzec 2017 r.
10. Mitchell J.A., Changes in vertebral artery blood flow following normal rotation of the cervical spine. J. Manipulative Phys. Ther, Jul-Aug;26(6):347-51. 2004
11. Stanton TR. et al, Feeling stiffness in the back: a protective perceptual inference in chronic back pain, Scientific Reports 7, Article number: 9681(2017)
12. Bretischwerdt C, Rivas-Cano L, Palomeque-del-Cerro L, Fernandez-de-las-Penas C and Alburquerque-Sendin F. Immediate effects of hamstring muscle stretching on pressure pain sensitivity and active mouth opening in healthy subjects. J Manipulative Physiol Ther 33: 42-7. 2010
13. Espejo-Antunez L. et al, Immediate effects of hamstring stretching alone or combined with ischemic compression of the masseter muscle on hamstrings extensibility, active mouth opening and pain in athletes with temporomandibular dysfunction, Journal of bodywork and movement therapies, 2015
14. Nijs J. et al Thinking beyond muscles and joints: Postawy i przekonania terapeutów i pacjentów dotyczące przewlekłego bólu mięśniowo-szkieletowego są kluczem do zastosowania skutecznego leczenia, Manual Therapy 18 (2013) 96e102
15. Hoffmann T. et al, Clinicians' Expectations of the Benefits and Harms of
Treatments, Screening, and Tests A Systematic Review, JAMA Intern Med. jamainternmed.2016.8254 Published online January 9, 2017.
16. Tracey I., Uzyskanie bólu, którego się spodziewasz: mechanizmy działania placebo, nocebo i
efekty przewartościowania u ludzi, Nature medicine 16, Number 11, November 2010
17. Rabey M. et al, Rekonceptualizacja umiejętności terapii manualnej we współczesnej praktyce, Musculoskeletal science and practice, February 2017
18. Kuppens K. et al, Sensory processing and central pain modulation in patients with chronic shoulder pain: A case-control study. Scand J Med Sci Sports. 2017 Oct 4

Uwagi

Jesteś zalogowany jako {{user.name}}

Nazwa

Email

Twój komentarz {{ comment.length }} / 2000

• {{ error[0] }}

Post Komentarz