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08.10.2017

Test di screening, più domande che risposte!

Rolf Walter

Test di screening, più domande che risposte?

Nella medicina muscoloscheletrica si utilizzano tutta una serie di proposte di screening per i motivi più disparati. L'offerta va dallo screening a bandiera rossa allo screening pre-partecipazione sportiva. Molti dei test di screening non sono però universalmente accettati e in letteratura si trovano spesso prove contrastanti (2).

Di seguito ho elencato alcune delle procedure di screening proposte nella fisioterapia muscoloscheletrica:
-proiezione di bandiere rosse
-screening premanipolativo
-Screening del movimento funzionale
-Programma di screening della scoliosi
-screening della displasia evolutiva dell'anca
-Screening dell'attività sportiva per l'idoneità fisica all'attività.
-Valutazione di screening ortopedico di 2 minuti
-Ritorno alla proiezione del gioco
-valutazione di screening ortopedico pre-partecipazione
Test di screening in fisioterapia muscolo-scheletrica secondo i principi del concetto di Maitland.

I test di screening nel concetto di Maitland sono utilizzati per identificare i potenziali fattori che contribuiscono al problema principale del paziente. In generale, si tratta di una "procedura rapida" per testare, escludere o escludere, le aree limitrofe al problema principale, in genere quelle che hanno relazioni neurofisiologiche, biomeccaniche e/o anatomiche dirette.
Seguendo questa linea di pensiero, ciò implica ovviamente che il clinico presume che esista un fattore periferico distinto per il problema del paziente. Molti altri studi ipotizzano che fattori più complessi e meccanismi multidimensionali possano svolgere un ruolo importante in tutta una serie di problemi muscoloscheletrici (12, 13,14,15,16, 17,18).
Trasformare lo screening in una procedura "standard" e cercare sempre motivi distinti o cause periferiche per il dolore o le limitazioni di movimento sarebbe quindi in conflitto con la scienza del dolore contemporanea.

La possibilità di utilizzare una procedura di test che ci permetta di definire (escludere o escludere) se, ad esempio, il ginocchio, l'anca o la colonna vertebrale cervicale sono o non sono potenziali responsabili dei sintomi del paziente e mostrano un completo possesso della funzione sarebbe ideale nella valutazione muscolo-scheletrica periferica/strutturale.
Non si tratta solo di stabilire se esista una combinazione ideale di test, ma anche di riflettere sul fatto che i risultati delle batterie di test possono essere falsati da un'esecuzione incoerente da parte di chi li esegue e dalla variabilità di chi li riceve (7,8). Pochi test ortopedici hanno dimostrato di essere sufficientemente selettivi a fini diagnostici (2). La riproduzione di "sintomi e segni" può essere distorta (7,8) e i falsi positivi possono essere frequenti.
Il trattamento dell'area sottoposta a screening e la successiva rivalutazione possono mostrare un cambiamento favorevole nel comportamento dei sintomi e nella funzione, ma ciò non significa che l'area sottoposta a screening sia coinvolta e che il trattamento abbia avuto un successo indiscusso (9), poiché possono verificarsi effetti non controllati. Anche in questo caso, ciò contrasta con le conoscenze contemporanee della scienza del dolore, poiché i bias osservazionali e gli effetti placebo/nocebo sono potenziali confondenti (7).

Il test diagnostico di "screening periferico" ideale deve essere sensibile e specifico ed essere in grado di identificare correttamente i pazienti che hanno e non hanno la condizione, quindi escluderli (sensibilità) e quelli che hanno la condizione, quindi escluderli (specificità).
Devono essere disponibili ricerche che dimostrino che le caratteristiche dei test soddisfano ciò che promettono. Spesso, però, gli studi sulle procedure di screening nella riabilitazione muscolo-scheletrica mostrano risultati contrastanti (3,4).
Alcuni test di movimento combinato, come il test di rotazione in flessione del rachide cervicale superiore, sembrano aver superato l'esame scientifico e sono generalmente accettati come test con un elevato punteggio di supporto dell'evidenza per la diagnosi delle componenti del rachide cervicale superiore (probabilmente C1-2) della cefalea (2). I movimenti accessori del rachide cervicale superiore che valutano la mobilità articolare hanno, ad esempio, un punteggio di supporto moderato (2).

A volte si possono riscontrare prove di esecuzione personificata di tecniche del rachide cervicale come quelle del PAIVM (2), in cui sembra diventare più una sorta di spinta sulla colonna vertebrale invece di cercare di muovere la testa sul collo e creare un movimento fisiologico della colonna vertebrale insieme a un movimento accessorio come noi dell'IMTA sosteniamo.

     

esecuzioni personificate di test di movimento intervertebrale accessorio passivo in internet. Si noti la mancanza di follow-up intorno al collo, per cui il movimento diventa molto probabilmente una sorta di spinta e non un movimento testa su collo, collo su collo o collo su tronco.

Video in basso: Proposta IMTA per i movimenti intervertebrali accessori passivi... notare la presa a mano per una PA unilaterale che consente di effettuare un movimento testa-collo insieme a un movimento accessorio a C2 in questo caso. Guardate il video qui sotto per notare il movimento della testa sul collo!

[video width="720" height="720" mp4="https://www.imta.ch/wp-content/uploads/2017/10/IMG_9471.mp4"][/video]

Ma vediamo più da vicino cosa viene generalmente scelto nel concetto di Maitland per lo screening del rachide cervicale superiore. Uno dei test di screening per la colonna cervicale superiore è il quadrante cervicale superiore. Il quadrante cervicale superiore è una combinazione di estensione della colonna cervicale superiore, rotazione della colonna cervicale superiore e flessione laterale della colonna cervicale superiore verso lo stesso lato. L'esame è pensato per verificare la presenza dei cosiddetti "angoli funzionali" e cerca di individuare i segni di limitazione del movimento e la riproduzione dei sintomi da parte del paziente. Uno dei problemi principali è che i movimenti attivi, o funzionali, non sono affatto uguali a quelli passivi.

"Provate a raggiungere la completa estensione cervicale superiore e a ruotare attivamente il collo su un lato del rachide cervicale superiore e poi a flettere attivamente il collo nel rachide cervicale superiore sullo stesso lato: noterete che si tratta di un compito complesso, altamente coordinativo e soprattutto praticamente impossibile. Ciò significa che i cosiddetti angoli funzionali del quadrante cervicale superiore sono molto difficili da raggiungere, se non del tutto, almeno non attivamente, non nella maggior parte degli esseri umani e non durante la maggior parte delle attività richieste regolarmente".

Un test positivo è un test in cui si riproducono i problemi del paziente e/o la riproduzione delle limitazioni di movimento; anche la riproduzione di segni e sintomi analoghi è considerata un test positivo. Il test viene generalmente proposto dopo che i movimenti attivi sono stati giudicati corretti e dopo che è stata applicata una sovrapressione direzionale generale o localizzata.

Tuttavia, alcune domande rimangono senza risposta:
-Il test ha proprietà diagnostiche? Cosa viene testato esattamente? ---Qual è l'impatto sulle strutture del collo?
-Quale livello è, o sono, i livelli testati? Quali sono le strutture particolarmente in difficoltà? C'è coerenza nel test in termini di strutture e biomeccaniche difettose? È un test diagnostico?
-È un test sicuro? Ad esempio per le arterie del rachide cervicale (10)? O quando l'ipermobilità del rachide cervicale superiore è un problema? O quando c'è una storia di trauma del rachide cervicale?

-A partire da quale età si può applicare il test? Si può essere semplicemente troppo vecchi o troppo giovani per applicare il test? Esiste un limite di età per l'applicazione del test?

   

-I criteri del test sono legati alla quantità di carico abituale del paziente nell'area testata? Quindi, nessuna applicazione del quadrante cervicale superiore in pazienti che non caricano la loro colonna vertebrale nella cosiddetta posizione del quadrante cervicale superiore?
-Il test soddisfa la richiesta funzionale? E se sì, per chi? Possiamo identificare categorie specifiche di pazienti in cui questa procedura di test è indicata?
-Possiamo identificare le categorie di pazienti in cui questa procedura di test è controindicata?
-Se riteniamo che sia indicato eseguire il test in posizioni combinate, perché non eseguire lo screening solo in quella particolare combinazione in estensione e non in flessione?
-Esiste una ricerca scientifica sul test del quadrante cervicale superiore? Cosa è normale, cosa è anormale?... ovviamente la risposta è no!
-Se il test viene applicato, c'è una validità intra-test o inter-test?
-Se si vuole verificare la presenza di sintomi e segni nel rachide cervicale superiore, sarebbe saggio fare, prima, almeno una palpazione accurata, con test fisiologici passivi e test passivi di movimenti accessori in combinazioni di movimenti funzionali?
-Sarebbe saggio applicare la palpazione (limitazioni dei movimenti fisiologici e accessori e riproduzione dei sintomi), se necessario, dopo i movimenti attivi e prima di fare qualsiasi tipo di screening fisiologico multidirezionale con sovrapressione, perché questo semplicemente significherebbe meno impatto, quindi presumibilmente, più sicurezza nel collo?
-che dire della possibilità di produrre risultati falsi positivi con i test di movimento multidirezionale e la sovrapressione su persone che non sono abituate a essere controllate e caricate nel modo suddetto? (a proposito... di nuovo... chi è? Probabilmente quel paziente che pratica la lotta greco-romana o qualcosa di simile).

Ritengo che ci sia una logica nell'applicazione del carico progressivo. Una possibile scala di carico progressivo inizierebbe con un'ampia esplorazione del movimento attivo e con forme di test funzionali e attivi pianificati individualmente. Se ritenuto necessario e indicato, si potrebbe applicare un certo grado di sovrapressione. Dopodiché si procederebbe a un'accurata palpazione e a valutazioni passive fisiologiche e accessorie (alla ricerca di schemi di movimento alterati e di una possibile riproduzione dei sintomi). Se ci fosse ancora un'indicazione o una necessità funzionale di spingere ulteriormente il test, eseguirei la palpazione del movimento in diverse posizioni di movimento combinate e, per il paziente, funzionali. Per la maggior parte dei pazienti questo sarebbe, per quanto mi riguarda, più che sufficiente. Forse, in alcuni casi eccezionali, farei anche ulteriori test nell'ambito dei test sportivi, dove i movimenti "testa-collo" potrebbero essere particolarmente sollecitati.

Un test di screening ideale sarebbe una procedura non invasiva, cioè la procedura di per sé non metterebbe il paziente in alcun tipo di potenziale pericolo. Il test di screening deve identificare un problema funzionale clinicamente significativo che, se non trattato, causerà una morbilità significativa. Il test di screening ideale deve riguardare un problema funzionale in fase pre-clinica o pre-sintomatica e il problema funzionale deve essere coinvolto nel problema principale del paziente. Infine, il problema funzionale, se trattato, deve avere un esito favorevole a lungo termine sul problema principale del paziente.

Riflessioni e suggerimenti finali:
- Sebbene i test di screening vengano proposti come adattabili alle esigenze individuali, esiste una potenziale tendenza a generalizzare la procedura di screening.
- Non sono disponibili dati di ricerca sul quadrante cervicale superiore né sul quadrante cervicale inferiore, quindi si potrebbe adottare un ragionamento identico per il quadrante inferiore.
- Il quadrante inferiore può essere leggermente più funzionale, soprattutto per guardare sopra la spalla (rotazione ed estensione o rotazione e flessione laterale), ma l'aggiunta della sovrapressione nella combinazione di estensione, flessione laterale e rotazione sullo stesso lato è senza dubbio un test ad alto impatto e può creare una grande quantità di sintomi falsi positivi e reazioni protettive.
- Un test simile al test "Spurling" è un test in flessione laterale a cui si aggiunge una compressione assiale. Alcuni autori includono la rotazione omolaterale e altri l'estensione. Il test "Spurling" ha specificità ma non sensibilità e non è raccomandato come test di screening (2). Il test "Spurling" ha un punteggio di supporto di utilità moderata per testare il dolore alle radici nervose (2).
- Ancora una volta, se lo screening è indicato nelle posizioni combinate o nei cosiddetti "angoli funzionali", perché allora solo il quadrante inferiore a partire dall'estensione e perché nessuna combinazione nelle altre direzioni di movimento?
- Non sono disponibili dati sulla sicurezza del test del quadrante, né indicazioni su problemi legati all'età o al carico, né su possibili controindicazioni.
- È probabile che un test del quadrante negativo (sensibilità), anche se non supportato dalla ricerca, sia in grado di escludere il rachide cervicale superiore come motore periferico dei sintomi, ma un test positivo (specificità) deve sempre essere considerato nel contesto della quantità di carico sul rachide cervicale in una persona che potrebbe non utilizzare mai questa posizione combinata e alla luce della scienza del dolore contemporanea.
- Pertanto, suggerirei di inserire la palpazione del collo, compresa la palpazione del movimento fisiologico e accessorio, direttamente dopo il movimento attivo e prima di qualsiasi altra forma di test di movimento combinato passivo che includa la sovrapressione.
- Se indicato, eseguire la palpazione dei movimenti accessori in progressione verso gli angoli funzionali.
- Se tutti i tipi di movimenti attivi e di sovrapressione, così come la palpazione dei movimenti in tutte le posizioni funzionali e combinate, risultano privi di sintomi e segni, c'è ancora la necessità e l'indicazione di approfondire il test?

Tenere presente che no Il test per il ritorno al gioco, legato allo sport, può essere l'ideale in quanto il contesto emotivo (lo stadio, il pubblico, l'avversario, la stampa, ecc.) dell'evento è carente. Questo, tradotto nella più "normale" interazione terapeuta-paziente, potrebbe significare che fattori contestuali sono potenzialmente molto diversi nell'impostazione del trattamento rispetto a quelli della vita quotidiana del paziente. Le osservazioni effettuate in ambito clinico possono quindi avere dei limiti.

Con ogni paziente, dobbiamo pianificare attentamente cosa e come eseguire lo screening.
In ogni momento dobbiamo essere attenti alla possibilità di insidie osservative.
I test di screening, in generale e se scelti, devono essere adattati alle esigenze individuali, come il carico specifico, le attività specifiche del paziente, l'età e le patologie correlate e soprattutto devono garantire la sicurezza.

1. Michaeli A. Test delle vertigini sul rachide cervicale: È possibile prevenire le complicazioni delle manipolazioni? Physiotherapy Theory and Practice An International Journal of Physical Therapy, Volume 7, 1991 - Numero 4
2. Cook C, Hegedus E. Orthopeadic physical examination tests, an evidence based approach. Seconda edizione, 2013
3. Simpson R. et al, Accuracy of spinal orthopaedic tests: a systematic review, Chiropr. Osteopt 2006
4. Shipman S, Helfand M, Nygren P, et al. Rockville (MD): Screening for Developmental Dysplasia of the Hip: A Systematic Literature Review for the U.S. Preventive Services Task Force, Agency for Healthcare Research and Quality (US); 2006 Mar.
5. Wingfield K. et al, Preparticipation Evaluation: An Evidence-Based Review, Clinical Journal of Sport Medicine, 2004.
6. Bahr R., Why screening tests to predict injury do not work- and probably never will...: a critical review, Bahr R. Br J Sports Med 2016;50:776-780. doi:10.1136/bjsports-2016-096256
7. Walter R., Palpazione... esplorazione passiva del movimento, riesci a sentirlo? Blog IMTA 2017
8. Walter R., Uno sguardo critico alla differenziazione strutturale, IMTA Blog 2017.
9. Meakins A. il blog del fisioterapista sportivo, Ch, ch, ch, cambiamenti, marzo 2017
10. Mitchell J.A., Changes in vertebral artery blood flow following normal rotation of the cervical spine. J. Manipulative Phys. Ther., luglio-agosto; 26(6):347-51. 2004
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12. Bretischwerdt C, Rivas-Cano L, Palomeque-del-Cerro L, Fernandez-de-las-Penas C e Alburquerque-Sendin F. Effetti immediati dello stretching del muscolo del ginocchio sulla sensibilità al dolore da pressione e sull'apertura attiva della bocca in soggetti sani. J Manipulative Physiol Ther 33: 42-7. 2010
13. Espejo-Antunez L. et al, Immediate effects of hamstring stretching alone or combined with ischemic compression of the masseter muscle on hamstrings extensibility, active mouth opening and pain in athletes with temporomandibular dysfunction, Journal of bodywork and movement therapies, 2015
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Treatments, Screening, and Tests A Systematic Review, JAMA Intern Med. jamainternmed.2016.8254 Pubblicato online il 9 gennaio 2017.
16. Tracey I., Ottenere il dolore che ci si aspetta: meccanismi del placebo, del nocebo e del
effetti di rivalutazione nell'uomo, Nature medicine 16, Numero 11, Novembre 2010
17. Rabey M. et al, Reconceptualising manual therapy skills in contemporary practice, Musculoskeletal science and practice, febbraio 2017.
18. Kuppens K. et al, Elaborazione sensoriale e modulazione centrale del dolore in pazienti con dolore cronico alla spalla: Uno studio caso-controllo. Scand J Med Sci Sports. 2017 Oct 4

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