Les tests de dépistage, plus de questions que de réponses !
Rolf Walter
Les tests de dépistage, plus de questions que de réponses ?
Toute une série de propositions de dépistage différentes sont utilisées en médecine musculo-squelettique pour toutes sortes de raisons différentes. L'offre va du dépistage par drapeau rouge au dépistage pré-participation lié au sport. De nombreux tests de dépistage ne sont cependant pas universellement acceptés et des preuves contradictoires sont fréquemment trouvées dans la littérature (2).
J'ai énuméré ci-dessous quelques-unes des procédures de dépistage proposées en physiothérapie musculo-squelettique :
-Dépistage du drapeau rouge
-Dépistage pré-manipulatif
-dépistage fonctionnel des mouvements
-Programme de dépistage de la scoliose
-dépistage de la dysplasie du développement de la hanche
-Dépistage de l'aptitude physique liée à l'activité sportive
-Évaluation de dépistage orthopédique de 2 minutes
-retour à la projection du jeu
-évaluation de dépistage orthopédique avant la participation.
-tests de dépistage en physiothérapie musculo-squelettique selon les principes du concept de Maitland.
Les tests de dépistage dans le concept Maitland sont utilisés pour identifier les facteurs potentiels contribuant au problème principal du patient. En général, il s'agit d'une "procédure rapide" pour tester, exclure ou admettre des zones voisines du problème principal, généralement les zones qui ont des relations neurophysiologiques, biomécaniques et/ou anatomiques directes.
Si l'on suit ce raisonnement, cela implique évidemment que le clinicien suppose qu'il existe un facteur périphérique distinct pour le problème du patient. Plusieurs autres études supposent que des facteurs plus complexes et des mécanismes multidimensionnels peuvent jouer un rôle important dans toute une série de problèmes musculo-squelettiques (12, 13, 14, 15, 16, 17, 18).
Convertir le dépistage en une procédure "standard" et rechercher à tout moment des raisons distinctes ou des causes périphériques à la douleur ou aux restrictions de mouvement serait donc en contradiction avec la science contemporaine de la douleur.
La possibilité d'utiliser une procédure de test qui nous permette de définir (d'exclure ou d'admettre) si, par exemple, le genou, la hanche ou la colonne cervicale sont, ou ne sont pas, des facteurs potentiels des symptômes du patient et montrent une possession complète de la fonction serait idéale dans l'évaluation musculo-squelettique périphérique/structurale.
La question n'est pas seulement de savoir si cette combinaison idéale de tests existe, mais nous devrions également réfléchir au fait que les résultats des batteries de tests peuvent être faussés par l'exécution incohérente du fournisseur et la variabilité du récepteur (7,8). Peu de tests orthopédiques se sont révélés suffisamment sélectifs à des fins de diagnostic (2). La reproduction des "symptômes et des signes" peut être biaisée (7,8) et les faux positifs peuvent être fréquents.
Le traitement de la zone dépistée avec une réévaluation ultérieure peut montrer qu'il y a un changement favorable dans le comportement des symptômes et dans la fonction, mais cela ne signifie pas que la zone dépistée est concernée et que le traitement a été un succès incontesté (9) puisque des effets non contrôlés peuvent se produire. Encore une fois, cela contraste avec les connaissances contemporaines en science de la douleur puisque le biais d'observation et les effets placebo/nocebo sont des facteurs de confusion potentiels (7).
Le test de diagnostic idéal pour le "dépistage périphérique" doit être sensible et spécifique et permettre d'identifier correctement les patients qui sont atteints de l'affection et ceux qui ne le sont pas, donc de les exclure (sensibilité) et ceux qui sont atteints de l'affection, donc de les admettre (spécificité).
Il doit y avoir des recherches disponibles qui montrent que les caractéristiques des tests répondent à leurs promesses. Or, les études sur les procédures de dépistage dans le domaine de la réadaptation musculo-squelettique donnent souvent des résultats contradictoires (3,4).
Certains tests de mouvements combinés, comme le test de rotation en flexion des hautes cervicales, semblent avoir passé l'examen scientifique et sont généralement acceptés comme un test avec un score de soutien élevé pour le diagnostic des composantes des hautes cervicales (plus probablement C1-2) dans les céphalées (2). Les mouvements accessoires du rachis cervical supérieur évaluant la mobilité des articulations ont, par exemple, un score de soutien modéré (2).
Parfois, nous pouvons rencontrer des preuves d'une exécution personnifiée des techniques de la colonne cervicale comme celle de PAIVM (2), où il semble devenir plus une sorte de poussée sur la colonne au lieu d'essayer de déplacer la tête sur le cou et de créer un mouvement physiologique de la colonne avec un mouvement accessoire comme nous le préconisons dans l'IMTA.
exécutions personnifiées de tests passifs de mouvements intervertébraux accessoires sur Internet. Notez l'absence de suivi autour du cou ; le paivot devient donc très probablement une sorte de poussée et non un mouvement tête contre cou, cou contre cou ou cou contre tronc.
Vidéo ci-dessous : Proposition de l'AIMT pour les mouvements intervertébraux accessoires passifs... notez la poignée pour un PA unilatéral permettant de faire un mouvement de la tête sur le cou ainsi qu'un mouvement accessoire à C2 dans ce cas. Veuillez regarder la vidéo ci-dessous pour noter le mouvement de la tête sur le cou !
[video width="720" height="720" mp4="https://www.imta.ch/wp-content/uploads/2017/10/IMG_9471.mp4"][/video]
Mais regardons de plus près ce qui est généralement choisi dans le concept de Maitland lors du dépistage des hautes cervicales. L'un des tests de dépistage de la colonne cervicale supérieure est le quadrant cervical supérieur. Le quadrant cervical supérieur est une combinaison de l'extension de la colonne cervicale supérieure, de la rotation de la colonne cervicale supérieure et de la flexion latérale de la colonne cervicale supérieure du même côté. Le test est censé dépister ce que l'on appelle les "coins fonctionnels" et il recherche des signes de restriction des mouvements et la reproduction des symptômes du patient. L'un des principaux problèmes est cependant que les mouvements actifs, ou fonctionnels, ne sont pas du tout les mêmes que les mouvements passifs.
"Essayez d'aller en extension complète des hautes cervicales et de faire une rotation active du cou d'un côté de la colonne cervicale supérieure, puis de faire une flexion latérale active du cou du même côté de la colonne cervicale supérieure, vous remarquerez qu'il s'agit d'une tâche complexe, hautement coordonnée et, surtout, pratiquement impossible. Cela signifie que les soi-disant coins fonctionnels du quadrant des hautes cervicales sont très difficiles à atteindre, si tant est qu'ils le soient, du moins pas de manière active, pas chez la plupart des humains, et pas au cours de la plupart des activités régulières requises".
Un test positif serait un test où il y a reproduction des problèmes du patient et/ou reproduction des restrictions de mouvement, la reproduction de signes et symptômes comparables serait également considérée comme un test positif. Le test est généralement proposé après avoir constaté que les mouvements actifs sont corrects et après avoir appliqué une surpression directionnelle générale ou localisée.
Certaines questions restent cependant sans réponse :
-Est-ce que le test a des propriétés diagnostiques ? Qu'est-ce qui est testé exactement ? ---Quel est l'impact sur les structures du cou ?
-Quel niveau est, ou quels niveaux sont, testés ? Quelles structures sont particulièrement en cause ? Le test est-il cohérent en ce qui concerne les structures et la biomécanique défectueuses ? S'agit-il d'un test de diagnostic ?
-Est-ce un test sûr ? par exemple pour les artères du rachis cervical (10) ? Ou lorsque l'hypermobilité de la colonne cervicale supérieure est un problème ? Ou lorsqu'il y a des antécédents de traumatisme du rachis cervical ?
à partir de quel âge peut-on appliquer le test ? Une personne peut-elle être simplement trop âgée ou simplement trop jeune pour que le test soit appliqué ? Y a-t-il une limite d'âge pour l'application du test ?
Le critère de test est-il lié à la charge habituelle du patient dans la zone testée ? Par conséquent, pas d'application du quadrant cervical supérieur chez les patients qui ne chargent pas leur colonne vertébrale dans la position dite du quadrant cervical supérieur ?
Le test répond-il à la demande fonctionnelle ? Et si oui, pour qui ? Pouvons-nous identifier des catégories de patients spécifiques pour lesquelles cette procédure de test est indiquée ?
Pouvons-nous identifier les catégories de patients pour lesquelles cette procédure de test est contre-indiquée ?
-Si nous estimons qu'il est indiqué de procéder à des tests dans des positions combinées, pourquoi ne pas effectuer un dépistage uniquement dans cette combinaison particulière en extension et non en flexion ?
Existe-t-il des recherches scientifiques sur le test du quadrant cervical supérieur ? Qu'est-ce qui est normal, qu'est-ce qui est anormal ?... évidemment, la réponse est non !
L'application du test est-elle cohérente ? Si le test est appliqué, y a-t-il une validité intra-test ou une validité inter-test ?
-Si vous voulez tester les symptômes et les signes dans la colonne cervicale supérieure, serait-il judicieux de faire, au préalable, au moins une palpation approfondie, avec des tests physiologiques passifs ainsi que des tests de mouvements accessoires passifs dans des combinaisons de mouvements fonctionnels ?
-Serait-il judicieux d'appliquer la palpation (restrictions des mouvements physiologiques et accessoires et reproduction des symptômes), si nécessaire, après les mouvements actifs et avant d'effectuer tout type de dépistage physiologique multidirectionnel avec surpression, car cela signifierait tout simplement moins d'impact, donc vraisemblablement plus de sécurité dans le cou ?
-Qu'en est-il de la possibilité de produire des résultats faussement positifs avec le test de mouvement multidirectionnel plus la surpression sur des personnes qui n'ont pas l'habitude d'être contrôlées et chargées de la manière susmentionnée ? (d'ailleurs... encore une fois... qui l'est ? Probablement ce patient qui fait de la lutte gréco-romaine ou quelque chose de similaire)
Je crois définitivement qu'il y a une logique dans l'application de la charge progressive. Une échelle possible de chargement progressif commencerait par une exploration extensive des mouvements actifs et des formes de tests fonctionnels et actifs planifiés individuellement. Si cela est jugé nécessaire et indiqué, vous pourriez appliquer un certain degré de surpression. Ensuite, je procéderais à une palpation approfondie ainsi qu'à des évaluations physiologiques passives et accessoires passives (à la recherche de schémas de mouvement altérés et d'une éventuelle reproduction des symptômes). S'il y a toujours une indication ou un besoin fonctionnel de pousser le test plus loin, je fais une palpation de mouvement dans différentes positions de mouvement combinées et, pour le patient, fonctionnelles. Pour la plupart des patients, cela serait, à mon avis, plus que suffisant. Peut-être que, dans certains cas exceptionnels, j'irais même plus loin dans le domaine des tests sportifs où les mouvements de la "tête sur le cou" pourraient être particulièrement accentués.
Un test de dépistage idéal serait une procédure non invasive, c'est-à-dire que la procédure de test en elle-même ne mettrait le patient dans aucune sorte de danger potentiel. Le test de dépistage doit identifier un problème fonctionnel qui est cliniquement significatif et qui, s'il n'est pas traité, entraînera une morbidité importante. Le test de dépistage idéal doit concerner un problème fonctionnel à un stade préclinique ou présymptomatique et le problème fonctionnel doit être impliqué dans le problème principal du patient. Enfin, le problème fonctionnel, s'il est traité, doit avoir une incidence favorable à long terme sur le problème principal initial du patient.
Réflexions et suggestions finales :
- Bien que les tests de dépistage soient proposés comme adaptables aux besoins individuels, il existe une tendance potentielle à généraliser la procédure de dépistage.
- Il n'y a pas de données de recherche disponibles sur le quadrant cervical supérieur ni sur le quadrant cervical inférieur, donc un raisonnement identique pourrait être adopté pour le quadrant inférieur.
- Le quadrant inférieur peut être légèrement plus fonctionnel, en particulier pour regarder par-dessus l'épaule (rotation et extension ou rotation et flexion latérale), mais l'ajout d'une surpression dans la combinaison de l'extension, de la flexion latérale et de la rotation du même côté est sans aucun doute un test à très fort impact et peut créer une grande quantité de faux symptômes positifs et de réactions de protection.
- Un test similaire comme le test "Spurling" est un test en flexion latérale où une compression axiale est ajoutée. Certains auteurs incluent la rotation ipsilatérale et d'autres l'extension. Le test "Spurling" a une spécificité mais pas de sensibilité et n'est pas recommandé comme test de dépistage (2). Le test "Spurling" a un score de soutien d'utilité modéré pour tester la douleur des racines nerveuses (2).
- Encore une fois, si le dépistage est indiqué dans les positions combinées ou les soi-disant "coins fonctionnels", pourquoi alors seulement le quadrant inférieur commençant en extension et pourquoi aucune combinaison dans les autres directions du mouvement ?
- Il n'y a pas de données disponibles sur les questions de sécurité concernant le test des quadrants, il n'y a pas d'indications sur les questions liées à l'âge ou à la charge, ni sur les éventuelles contre-indications.
- Il est probable qu'un test de quadrant négatif (sensibilité), bien que non soutenu par la recherche, soit capable d'exclure la colonne cervicale supérieure comme moteur périphérique des symptômes, mais un test positif (spécificité) doit toujours être considéré dans le contexte de la quantité de charge sur la colonne cervicale chez une personne qui pourrait ne jamais utiliser cette position combinée et à la lumière de la science contemporaine de la douleur.
- Par conséquent, je suggère d'insérer la palpation du cou, y compris la palpation du mouvement physiologique et accessoire, directement après le mouvement actif et avant toute autre forme de test de mouvement combiné passif qui inclut la surpression.
- Si cela est indiqué, faites la palpation des mouvements accessoires en progression vers les coins fonctionnels.
- Si tous les types de mouvements actifs et de surpression, ainsi que la palpation des mouvements dans toutes les positions fonctionnelles et combinées, ne présentent aucun symptôme ni signe, est-il encore nécessaire et indiqué de poursuivre le test ?
Gardez à l'esprit que pas de le test de retour au jeu, lié au sport, peut être idéal car le contexte émotionnel (le stade, la foule, l'adversaire, la presse, etc.) de l'événement fait défaut. Cela se traduit par une interaction plus "normale" entre le thérapeute et le patient, ce qui peut signifier que facteurs contextuels sont potentiellement assez différents dans le cadre du traitement et dans la vie quotidienne du patient.. Les observations faites en milieu clinique peuvent donc avoir leurs limites.
Pour chaque patient, il convient de planifier soigneusement ce qu'il faut faire et comment le faire.
À tout moment, nous devons être attentifs à la possibilité de pièges d'observation.
Les tests de dépistage, en général et s'ils sont choisis, doivent être adaptés aux besoins individuels tels que la charge spécifique, les activités spécifiques du patient, les questions liées à l'âge et à la pathologie et, surtout, doivent garantir la sécurité.
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2. Cook C, Hegedus E. Tests d'examen physique orthopédique, une approche basée sur les preuves. Deuxième édition, 2013
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