DYFERENCJA Czy różnicowanie jest jeszcze potrzebne? Czy istnieją przesłanki do przeprowadzenia dyferencjacji? Czy proces różnicowania ma w ogóle sens?
Thomas Horre
"Demonstracja funkcjonalna (FD)"
We wczesnym etapie procesu P/E istnieje punkt "funkcjonalnej demonstracji (FD)". Powiedzmy, że nasz pacjent skarży się na ból w okolicy łopatki podczas rotacji w prawo. Możemy poprosić pacjenta o pokazanie nam tego ruchu (MVT). Pierwszym celem FD jest uzyskanie gwiazdki. Ale jeśli w problematycznym MVT zaangażowana jest więcej niż jedna struktura, jak w naszym przypadku - kręgosłup szyjny i piersiowy, może być 2. cel FD: różnicowanie między tymi dwoma strukturami. Trzecim celem byłoby rozróżnienie różnych kierunków MVT. Przykład: pacjent z bólem barku podczas mycia zębów. Czy ból wywołuje bardziej zgięcie, czy bardziej poziome przywiedzenie barku?
Skupmy się na drugim celu - rozróżnieniu pomiędzy dwoma strukturami. Zawsze dążymy do zwiększenia szansy na rozpoczęcie pierwszego dnia z (najbardziej) odpowiedzialną strukturą. Warto wspomnieć, że różnicowanie nie jest procesem wykluczenia; w tym celu stosujemy procedurę przesiewową, która obejmuje aktywny i pasywny test, jak również krótkie leczenie, po którym następuje ponowna ocena. Jakie są więc warunki wstępne, aby różnicowanie zadziałało?
Przede wszystkim powinien istnieć wyraźny mechanizm włączania/wyłączania. Oznacza to, że pacjent jest w stanie powtórzyć objawowy MVT kilka razy, bez zwiększenia bólu lub wytworzenia bólu spoczynkowego. Ponadto, powinien to być problem oparty na danych wejściowych, z normalnym "przetwarzaniem". Od fizjo oczekuje się niezbędnego zaplecza manualno-technicznego oraz dobrych umiejętności komunikacyjnych. Podczas kursów IMTA często słyszę, że studenci mają problemy z różnicowaniem w swojej codziennej praktyce. Jedną z oczywistych przyczyn jest brak dobrych, precyzyjnych umiejętności manualnych fizjoterapeuty, jak również niespełnienie kryteriów stosowania procesu różnicowania. Innym powodem może być jednak zmieniony mechanizm przetwarzania w ośrodkowym układzie nerwowym pacjenta. Pacjenci z wtórną hiperalgezją lub nawet allodynią, wykazują wiele fałszywie dodatnich wyników testów, w takim przypadku ważność i wiarygodność naszych testów jest słaba. Innymi słowy - testy są bezużyteczne i wprowadzają w błąd.
Jednym z bardzo ważnych punktów podczas procesu C/O, jest wyjaśnienie odpowiedzialnego mechanizmu bólu. Jeśli wygląda to jak problem oparty na wejściu (nocyceptywny), różnicowanie może działać całkiem dobrze. Tak więc może to być naprawdę łatwa i szybka procedura zwiększająca szansę na rozpoczęcie pracy z główną strukturą w pierwszym dniu!
Jak wygląda wzorzec nocyceptywny?
Patent potrafi opisać ból w sposób dyskryminujący sensorycznie, bez ekspresji afektywnej. Opis bólu pasuje do jego wystąpienia. Istnieje wyraźny mechanizm włączania i wyłączania. W fazie zapalenia może występować ból spoczynkowy. Objawy fizyczne podczas P/E pasują do C/O. Reakcje na Rx są przewidywalne. Proces różnicowania mógłby pracować całkiem dobrze dla pacjentów z prezentacją jak to.
Przetwarzanie:
Jeśli wyniki C/O dają nam wrażenie bardziej zmienionego centralnego przetwarzania, to proces różnicowania w ogóle nie zadziała. Wskazówki w C/O mogą być takie: Ból nie jest ściśle związany z MVT lub czynnościami. Ból może pojawić się spontanicznie lub z opóźnieniem. C/O może być w kontraście do P/E. Zmiany w prezentacji z dnia na dzień bez żadnych powodów.
Moje własne doświadczenia kliniczne:
Niektóre różnicowania działają lepiej lub są bardziej przydatne niż inne (ponownie, mówimy teraz o pacjentach z wyraźnym wzorcem nocyceptywnym). Np. różnicowanie dla problemów ze stopą działa bardzo dobrze! Pamiętam moją sąsiadkę, która poprosiła mnie o sprawdzenie jej bolesnej stopy. Przy pasywnym zgięciu plantarnym jej ból był łatwy do odtworzenia. (W tym przypadku bezużyteczny) MRI 2 dni później pokazał torbiel między kośćmi navicular i cuneiform; dokładnie linia stawu , który był bolesny podczas mojego badania jej stopy. Mam wątpliwości co do przydatności rozróżnienia między stawami A/H i G/H. Jeśli jest to problem pozastawowy, to zwykle oba kierunki (zarówno dla G/H, jak i dla stawu A/H) są bolesne. Różnicowanie między stawami łokciowymi: moim zdaniem nie oszczędza czasu. Szybciej jest spróbować kilku akcesoryjnych MVT na różnych kościach, żeby znaleźć dominujący zaburzony kierunek MVT. Pamiętam też pacjenta, krótko przed moim egzaminem nauczycielskim IMTA w 2007 roku. Pacjent był w stanie odtworzyć swój ból w okolicy łopatkowej za pomocą MVT rotacyjnego. Tx jak i Cx były zaangażowane. Nie zrobiłem różnicowania, ponieważ C/O spojrzał do mnie jako problem Cx. Ale nie byłem w stanie odtworzyć jego bólu z pasywnym MVT. W 2 dniu sprawdziłem Tx. Nic. W dniu 3 celowałem w jego ramię, ta sama sytuacja: Nic się nie zmieniło. Wtedy zdecydowałem się ponownie sprawdzić jego FD i zróżnicować. I okazało się, że to problem stawu łopatkowego / piersiowego..... Oznacza to, że mógłbym zaoszczędzić dwa dni, gdybym wykonał różnicowanie pierwszego dnia......
Wnioski:
Jeśli C/O pokazuje problem nocyceptywny, który wygląda nie typowo dla jednego stawu lub jednego regionu ciała, może być użyteczne, aby spróbować różnicować wcześnie w P/E. Po prostu, aby zwiększyć swoją szansę na rozpoczęcie od najbardziej zaangażowanej struktury. Ale jeśli C/O wskazuje wyraźnie w 80 lub 90% na problem z barkiem, przejdź do barku w dniu 1 i przeskanuj inne struktury w kolejnych dniach.
twój Tomasz
Polish 
English 
German 
Italian 
Spanish 
French 
Uwagi