DIFFERENZIERUNG Besteht noch Bedarf an einer Differenzierung? Gibt es Gründe, eine Differenzierung vorzunehmen? Ist der Differenzierungsprozess überhaupt sinnvoll?

"Funktionsdemonstration (FD)"

Zu Beginn des KGV-Prozesses gibt es einen Punkt der "funktionellen Demonstration (FD)". Nehmen wir an, unser Patient klagt über Schmerzen in der Skapularregion bei der Drehung nach rechts. Wir können den Patienten bitten, uns die Bewegung zu zeigen (MVT). Das erste Ziel der FD ist es, ein Sternchen zu erhalten. Wenn jedoch mehr als eine Struktur an der problematischen MVT beteiligt ist, wie in unserem Fall die Hals- und Brustwirbelsäule, könnte es ein zweites Ziel der FD geben: die Differenzierung zwischen den beiden Strukturen. Das 3. Ziel wäre die Unterscheidung zwischen verschiedenen MVT-Richtungen. Beispiel: Ein Patient mit Schulterschmerzen beim Zähneputzen. Ist es mehr Flexion oder mehr horizontale Adduktion der Schulter, die den Schmerz hervorruft?

Konzentrieren wir uns auf das zweite Ziel - die Unterscheidung zwischen zwei Strukturen. Unser Ziel ist es immer, die Chance zu erhöhen, am ersten Tag mit der (am meisten) verantwortlichen Struktur zu beginnen. Nur um das zu erwähnen - die Differenzierung ist kein Ausschlussverfahren; dazu verwenden wir das Screening-Verfahren, das einen aktiven und passiven Test sowie eine kurze Behandlung und eine anschließende Neubewertung umfasst. Was sind also die Voraussetzungen, damit die Differenzierung funktioniert?

Zunächst einmal sollte es einen klaren Ein- und Ausschaltmechanismus geben. Das bedeutet, dass der Patient in der Lage ist, die symptomatische MVT ein paar Mal zu wiederholen, ohne dass der Schmerz zunimmt oder ein Ruheschmerz entsteht. Außerdem sollte es sich um ein inputbasiertes Problem handeln, mit einer normalen "Verarbeitung". Vom Physiotherapeuten wird erwartet, dass er über die notwendigen manuellen und technischen Kenntnisse sowie über gute Kommunikationsfähigkeiten verfügt. In meinen IMTA-Kursen höre ich oft, dass die Studenten in ihrer täglichen Praxis Probleme mit Differenzierungen haben. Ein offensichtlicher Grund ist das Fehlen einer guten, präzisen manuellen Fertigkeit des Physio, sowie die Nichterfüllung der Kriterien für die Anwendung eines Differenzierungsprozesses. Der andere Grund könnte aber auch ein veränderter Verarbeitungsmechanismus im zentralen Nervensystem des Patienten sein. Patienten mit sekundärer Hyperalgesie oder sogar Allodynie zeigen viele falsch-positive Testergebnisse, in diesem Fall ist die Validität und Zuverlässigkeit unserer Tests schwach. Mit anderen Worten: Die Tests sind nutzlos und irreführend.
Ein sehr wichtiger Punkt während des C/O-Prozesses ist es, den verantwortlichen Schmerzmechanismus zu klären. Wenn es nach einem inputbasierten Problem (nozizeptiv) aussieht, kann die Differenzierung recht gut funktionieren. Es kann also ein wirklich einfaches und schnelles Verfahren sein, um die Chance zu erhöhen, am ersten Tag mit der Hauptstruktur zu beginnen!

Wie sieht das nozizeptive Muster aus?

Das Patent ist in der Lage, den Schmerz auf eine sensorisch-diskriminierende Weise zu beschreiben, ohne einen affektiven Ausdruck. Die Beschreibung des Schmerzes passt zum Auftreten. Es gibt einen klaren An/Aus-Mechanismus. Während der Entzündungsphase kann es zu einem gewissen Ruheschmerz kommen. Die körperlichen Anzeichen während der P/E passen zu den C/O. Die Reaktionen auf das Rx sind vorhersehbar. Das Differenzierungsverfahren könnte bei Patienten mit einem solchen Krankheitsbild recht gut funktionieren.

Verarbeitung:

Wenn die C/O-Befunde eher den Eindruck einer veränderten zentralen Verarbeitung erwecken, wird der Differenzierungsprozess gar nicht funktionieren. Hinweise in der C/O könnten sein: Der Schmerz ist nicht strikt an MVTs oder Aktivitäten gebunden. Der Schmerz könnte spontan oder mit Latenz auftreten. Die C/O könnte im Gegensatz zur KGV stehen. Veränderungen in der Präsentation von Tag zu Tag, ohne dass es dafür einen Grund gibt.

Meine eigene klinische Erfahrung:

Einige Differenzierungen funktionieren besser oder sind nützlicher als andere (auch hier geht es um Patienten mit einem klaren nozizeptiven Muster). Zum Beispiel funktioniert die Differenzierung bei Fußproblemen sehr gut! Ich erinnere mich an meine Nachbarin, die mich bat, ihren schmerzhaften Fuß zu untersuchen. Bei passiver Plantarflexion war ihr Schmerz leicht zu reproduzieren. Die (in diesem Fall nutzlose) MRT-Untersuchung 2 Tage später zeigte eine Zyste zwischen dem Kahnbein und dem Keilbein; genau die Gelenklinie, die bei meiner Untersuchung ihres Fußes schmerzhaft war. Ich bezweifle, dass die Unterscheidung zwischen A/H- und G/H-Gelenken sinnvoll ist. Wenn es sich um ein extraartikuläres Problem handelt, sind normalerweise beide Richtungen (sowohl für das G/H- als auch für das A/H-Gelenk) schmerzhaft. Differenzierung zwischen den Ellenbogengelenken: Meiner Meinung nach spart das nicht wirklich Zeit. Es ist schneller, einige akzessorische MVTs an den verschiedenen Knochen auszuprobieren, um die dominant gestörte MVT-Richtung zu finden. Ich erinnere mich auch an einen Patienten, kurz vor meiner IMTA-Lehrerprüfung im Jahr 2007. Der Patient war in der Lage, seine Schmerzen in der Skapularregion mit einer Rotations-MVT zu reproduzieren. Sowohl die Tx als auch die Cx waren involviert. Ich habe die Differenzierung nicht vorgenommen, weil mir die C/O als das Cx-Problem erschienen war. Aber ich war nicht in der Lage, seine Schmerzen mit passiven MVTs zu reproduzieren. Am 2. Tag kontrollierte ich die Tx. Nichts. Am 3. Tag nahm ich seine Schulter ins Visier, gleiche Situation: Nichts hatte sich geändert. Dann beschloss ich, seine FD erneut zu überprüfen und zu differenzieren. Und ich fand heraus, dass es sich um ein Problem des Schultergelenks/Thoraxgelenks handelte..... Das heißt, ich hätte zwei Tage sparen können, wenn ich die Differenzierung am ersten Tag gemacht hätte......

Schlussfolgerung:

Wenn das C/O ein nozizeptives Problem zeigt, das für ein bestimmtes Gelenk oder eine bestimmte Körperregion nicht typisch zu sein scheint, könnte es sinnvoll sein, eine frühe Differenzierung in der KGV vorzunehmen. Einfach um die Chance zu erhöhen, mit der am meisten betroffenen Struktur zu beginnen. Wenn jedoch die C/O in 80 oder 90% eindeutig auf ein Schulterproblem hinweist, sollten Sie an Tag 1 mit der Schulter beginnen und an den folgenden Tagen andere Strukturen untersuchen.

Ihr Thomas

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