DIFERENCIACIÓN ¿Sigue siendo necesaria la diferenciación? ¿Hay motivos para hacer una diferenciación? ¿Tiene algún sentido el proceso de diferenciación?

"Demostración funcional (FD)"

Al principio del proceso P/E, hay un punto de "demostración funcional (FD)". Supongamos que nuestro paciente se queja de dolor en la región escapular durante la rotación hacia la derecha. Podemos pedir al paciente que nos muestre el movimiento (MVT). El primer objetivo de la FD es obtener un asterisco. Pero si hay más de una estructura implicada en el MVT problemático, como en nuestro caso - la columna cervical y torácica, podría haber un 2º objetivo de la FD: la diferenciación entre las dos estructuras. El tercer objetivo sería diferenciar entre las distintas direcciones de la TVM. Ejemplo: un paciente con dolor en el hombro al cepillarse los dientes. ¿Es más la flexión o más la aducción horizontal del hombro lo que provoca el dolor?

Centrémonos en el segundo objetivo: la diferenciación entre dos estructuras. Nuestro objetivo es siempre aumentar las posibilidades de empezar el día 1 con la estructura (más) responsable. La diferenciación no es un proceso de exclusión; para ello utilizamos el procedimiento de cribado, que incluye pruebas activas y pasivas, así como un tratamiento breve, seguido de una nueva evaluación. ¿Cuáles son los requisitos para que funcione la diferenciación?

En primer lugar, debe existir un mecanismo claro de activación y desactivación. Es decir, que el paciente sea capaz de repetir el MVT sintomático un par de veces, sin que aumente el dolor o se produzca un dolor de reposo. Además, debe ser un problema basado en la entrada, con un "procesamiento" normal. Se espera que el fisio tenga la formación manual y técnica necesaria y buenas habilidades de comunicación. Durante los cursos de IMTA a menudo oigo que los estudiantes tienen problemas con las diferenciaciones en su práctica diaria. Una razón obvia es la falta de habilidades manuales precisas del fisioterapeuta, así como el incumplimiento de los criterios para el uso de un proceso de diferenciación. La otra razón, sin embargo, podría ser un mecanismo de procesamiento alterado en el sistema nervioso central del paciente. Los pacientes con hiperalgesia secundaria o incluso alodinia, muestran muchos resultados falsos positivos en las pruebas, en cuyo caso la validez y fiabilidad de nuestras pruebas es débil. En otras palabras: las pruebas son inútiles y engañosas.
Un punto muy importante durante el proceso de C/O es aclarar el mecanismo del dolor responsable. Si parece un problema basado en la entrada (nociceptivo), la diferenciación podría funcionar bastante bien. Así que puede ser un procedimiento muy fácil y rápido para aumentar las posibilidades de empezar con la estructura principal el primer día.

¿Cómo es el patrón nociceptivo?

La patente es capaz de describir el dolor de forma sensorialmente discriminativa, sin expresión afectiva. La descripción del dolor se ajusta al inicio. Existe un mecanismo claro de activación/desactivación. Durante la fase de inflamación, podría haber dolor en reposo. Los signos físicos durante la P/E se ajustan a la C/O. Las reacciones a la Rx son predecibles. El proceso de diferenciación podría funcionar bastante bien en pacientes con una presentación como ésta.

Procesamiento:

Si los hallazgos de la C/O nos dan más la impresión de un procesamiento central alterado, el proceso de diferenciación no funcionará en absoluto. Las pistas en la C/O podrían ser: El dolor no está estrictamente relacionado con MVTs o actividades. El dolor podría surgir espontáneamente o con latencia. El C/O podría estar en contraste con el P/E. Cambios en la presentación de un día para otro sin ninguna razón.

Mi propia experiencia clínica:

Algunas diferenciaciones funcionan mejor o son más útiles que otras (de nuevo, estamos hablando de pacientes con un patrón nociceptivo claro). Por ejemplo, la diferenciación para los problemas del pie funciona muy bien. Recuerdo a mi vecina, que me pidió que revisara su pie doloroso. Con flexión plantar pasiva su dolor era fácil de reproducir. La (en este caso inútil) resonancia magnética 2 días más tarde mostró un quiste entre los huesos navicular y cuneiforme; exactamente la línea de la articulación que era dolorosa durante mi examen de su pie. Tengo mis dudas sobre la utilidad de la diferenciación entre articulaciones A/H y G/H. Si se trata de un problema extraarticular, normalmente ambas direcciones (tanto para la articulación G/H como para la A/H) son dolorosas. Diferenciación entre las articulaciones del codo: en mi opinión realmente no ahorra tiempo. Es más rápido probar algunas MVT accesorias en los diferentes huesos, para encontrar la dirección MVT dominantemente perturbada. También recuerdo un paciente, poco antes de mi examen de profesor de IMTA en 2007. El paciente pudo reproducir su dolor en la región escapular con un MVT de rotación. Tanto el Tx como el Cx estaban implicados. No hice la diferenciación, porque el C/O me había parecido el problema del Cx. Pero no fui capaz de reproducir su dolor con MVT pasivos. El 2º día comprobé el Tx. Nada. El 3er día me dirigí a su hombro, la misma situación: Nada había cambiado. Entonces decidí comprobar de nuevo su FD y diferenciar. Y encontré que era un problema de la articulación escapular / torácica..... Significa que podría haber ahorrado dos días, si hubiera hecho la diferenciación en el primer día......

Conclusión:

Si la C/O muestra un problema nociceptivo, que no parece típico de una articulación o una región corporal, podría ser útil intentar diferenciarlo al principio de la P/E. Simplemente para aumentar las posibilidades de empezar por la estructura más implicada. Pero si la C/O indica claramente en 80 o 90% un problema en el hombro, diríjase al hombro en el día 1 y examine otras estructuras en los días siguientes.

tu Thomas

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