DIFFERENZIAZIONE C'è ancora bisogno di differenziare? Ci sono motivi per fare una differenziazione? Il processo di differenziazione ha senso?
Thomas Horre
"Dimostrazione funzionale (FD)"
All'inizio del processo di P/E, c'è un punto di "dimostrazione funzionale (FD)". Supponiamo che il nostro paziente si lamenti del dolore nella regione scapolare durante la rotazione a destra. Possiamo chiedere al paziente di mostrarci il movimento (MVT). Il primo obiettivo della FD è ottenere un asterisco. Ma se c'è più di una struttura coinvolta nel MVT problematico, come nel nostro caso - la colonna vertebrale cervicale e toracica, potrebbe esserci un secondo obiettivo della FD: differenziare le due strutture. Il 3° obiettivo sarebbe quello di differenziare le diverse direzioni della MVT. Esempio: un paziente con dolore alla spalla durante lo spazzolamento dei denti. Il dolore è provocato da una maggiore flessione o da una maggiore adduzione orizzontale della spalla?
Concentriamoci sul secondo obiettivo: la differenziazione tra due strutture. Il nostro obiettivo è sempre quello di aumentare la possibilità di iniziare il giorno 1 con la struttura (più) responsabile. Per quanto riguarda la differenziazione, non si tratta di un processo di esclusione; per questo utilizziamo la procedura di screening, che comprende un test attivo e passivo, nonché un breve trattamento, seguito da una nuova valutazione. Quali sono i prerequisiti perché la differenziazione funzioni?
Innanzitutto, deve esserci un chiaro meccanismo di attivazione/disattivazione. Ciò significa che il paziente è in grado di ripetere la MVT sintomatica un paio di volte, senza aumentare il dolore o produrre un dolore a riposo. Inoltre, dovrebbe trattarsi di un problema basato sugli input, con una normale "elaborazione". Il fisioterapista deve avere il necessario background manuale e tecnico e buone capacità di comunicazione. Durante l'insegnamento dei corsi IMTA sento spesso dire che gli studenti hanno problemi con le differenziazioni nella loro pratica quotidiana. Una ragione ovvia è la mancanza di una buona e precisa manualità da parte del fisioterapista, oltre a non soddisfare i criteri per l'utilizzo di un processo di differenziazione. L'altra ragione, tuttavia, potrebbe essere un meccanismo di elaborazione alterato nel sistema nervoso centrale del paziente. I pazienti con iperalgesia secondaria o addirittura allodinia mostrano molti risultati falsi positivi, nel qual caso la validità e l'affidabilità dei nostri test è debole. In altre parole, i test sono inutili e fuorvianti.
Un punto molto importante durante il processo di C/O è quello di chiarire il meccanismo del dolore responsabile. Se sembra un problema basato sull'input (nocicettivo), la differenziazione potrebbe funzionare abbastanza bene. Quindi può essere una procedura molto semplice e veloce per aumentare la possibilità di iniziare con la struttura principale il primo giorno!
Come si presenta lo schema nocicettivo?
Il brevetto è in grado di descrivere il dolore in modo sensoriale discriminatorio, senza un'espressione affettiva. La descrizione del dolore si adatta all'insorgenza. Esiste un chiaro meccanismo on/off. Durante la fase di infiammazione, potrebbe esserci un dolore a riposo. I segni fisici durante il P/E corrispondono al C/O. Le reazioni alla terapia farmacologica sono prevedibili. Il processo di differenziazione potrebbe funzionare abbastanza bene per i pazienti con una presentazione di questo tipo.
Elaborazione:
Se i risultati del C/O ci danno l'impressione di un'alterazione dell'elaborazione centrale, il processo di differenziazione non funzionerà affatto. I suggerimenti del C/O potrebbero essere: Il dolore non è strettamente correlato alle MVT o alle attività. Il dolore potrebbe insorgere spontaneamente o in ritardo. Il C/O potrebbe essere in contrasto con il P/E. Cambiamenti nella presentazione da un giorno all'altro senza alcuna motivazione.
La mia esperienza clinica personale:
Alcune differenziazioni funzionano meglio o sono più utili di altre (ancora una volta, stiamo parlando di pazienti con un chiaro pattern nocicettivo). Ad esempio, la differenziazione per i problemi ai piedi funziona molto bene! Ricordo la mia vicina di casa, che mi chiese di controllare il suo piede doloroso. Con la flessione plantare passiva il dolore era facilmente riproducibile. La risonanza magnetica (in questo caso inutile) di 2 giorni dopo ha mostrato una cisti tra l'osso navicolare e l'osso cuneiforme; esattamente la linea articolare che era dolorosa durante il mio esame del piede. Ho dei dubbi sull'utilità della differenziazione tra le articolazioni A/H e G/H. Se si tratta di un problema extraarticolare, normalmente entrambe le direzioni (sia per l'articolazione G/H che per quella A/H) sono dolorose. Differenziazione tra le articolazioni del gomito: a mio avviso non fa risparmiare tempo. È più veloce provare alcune MVT accessorie sulle diverse ossa, per trovare la direzione MVT dominante disturbata. Ricordo anche un paziente, poco prima del mio esame di insegnante IMTA nel 2007. Il paziente era in grado di riprodurre il suo dolore nella regione scapolare con una MVT di rotazione. Erano coinvolti sia il Tx che il Cx. Non ho fatto la differenziazione, perché il C/O mi era sembrato un problema di Cx. Ma non sono stato in grado di riprodurre il suo dolore con MVT passivi. Il secondo giorno ho controllato la Tx. Niente. Il terzo giorno ho preso di mira la spalla, stessa situazione: Non era cambiato nulla. Allora ho deciso di controllare di nuovo la FD e di differenziare. E ho scoperto che si trattava di un problema di articolazione scapolare/toracica..... Significa che avrei potuto risparmiare due giorni, se avessi fatto la differenziazione il primo giorno......
Conclusione:
Se il C/O mostra un problema nocicettivo che non sembra tipico di un'articolazione o di una regione corporea, potrebbe essere utile cercare di differenziarlo fin dalle prime fasi del P/E. Semplicemente per aumentare le possibilità di iniziare con la struttura più coinvolta. Ma se il C/O indica chiaramente in 80 o in 90% un problema alla spalla, si deve andare alla spalla il primo giorno e passare al vaglio le altre strutture nei giorni successivi.
il tuo Thomas
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