Tendinopatia Achillesa czy ból neurogenny? Wywiad z pacjentem i wstępne badanie kliniczne w celu wyjaśnienia! Rolf Walter
Thomas Horre
Poniższa historia jest dość nietypowa, ale pomyślałem, że warto się nią podzielić!
60-letni prawnik i były pacjent w mojej praktyce, w dobrym stanie ogólnym, dołącza do mnie w mojej praktyce, aby poprosić o moją opinię, ponieważ zdiagnozowano u niego tendinopatię Achillesa, a kierujący lekarz ogólny zalecił serię terapii falą uderzeniową w specjalistycznej praktyce medycznej. Prawnik chce wiedzieć, czy recepta jest odpowiednia, najwyraźniej ma pewne wątpliwości!
Pacjent cierpi na okresowy ból stopy i pięty od dwóch lat po spacerze w słoneczny letni dzień przez wysoką trawę i krzewy w krótkich spodenkach. Po tym spacerze zauważył krew wypływającą z dwóch małych otworów w łydce, ponieważ coś go ugryzło.
Na początku odczuwa piekący ból, a po kilku godzinach jego łydka jest opuchnięta i ma wysypkę skórną przez kilka godzin. Prawnik udaje się do lekarza rodzinnego, który diagnozuje u niego ukąszenie kleszcza.
W bezpośrednim okresie po nim pojawia się intensywny, rozdzierający ból po bocznej stronie stopy w kierunku palców, który czasami staje się tak silny, że boli nawet lekki dotyk.
ciężar prześcieradła na jego stopie boli; technicznie "allodynia".
Ten potworny ból utrzymuje się przez około 3-4 miesiące, a następnie powoli ustępuje w ciągu kilku miesięcy.
W trakcie bolesnego epizodu lekarz rodzinny wysyła pacjenta do neurologa, który wyklucza ukąszenie kleszcza. Badania krwi nie wykazują boreliozy.
Neurolog nie zalecił innych badań diagnostycznych, ponieważ nie miałoby to żadnego wpływu na dalsze postępowanie terapeutyczne w tym przypadku klinicznym.
Pacjent nie ma objawów, które pasowałyby do typowego problemu ze ścięgnem, ani pod względem lokalizacji, ani zachowania objawów. Również ponad dwuletnia historia bólu nie wydaje się być spójna z patologią ścięgna. Pacjent nie jest zaangażowany w czynności związane z przeciążeniem i podjął pewną aktywność na niskim poziomie na siłowni od około 1⁄2 roku, ale wszystko bez bólu.
Rzeczywiste objawy są związane z obuwiem (bardziej eleganckie, sztywne i wąskie buty wywołują ból w bocznej części stopy w kierunku palców, a także w pięcie. Czasami cierpi na nagłe, spontaniczne i strzelające krótkie momenty objawów w stopie i kostce.
Oczywiście ugryzienie kleszcza nie pozostawia dwóch otworów z krwią kapiącą z małych ran, a kleszcz zwykle pozostaje zaatakowany, dopóki nie wypełni się krwią ofiary, zanim samoistnie odpadnie lub zostanie wykryty przez ofiarę i musi zostać ostrożnie usunięty
Głównym objawem tendinopatii Achillesa jest ból. Zazwyczaj występuje on na początku i na końcu sesji treningowej, z okresem zmniejszonego dyskomfortu pomiędzy nimi. W miarę postępu procesu patologicznego ból może występować podczas ćwiczeń, a w ciężkich przypadkach może zakłócać codzienne czynności. W ostrej fazie ścięgno jest rozproszone i obrzęknięte, a tkliwość palpacyjna jest zwykle największa 2-6 cm proksymalnie od wprowadzenia ścięgna. Czasami fibryna wytrącona z bogatego w fibrynogen płynu wokół ścięgna może powodować wyczuwalne trzeszczenie. W przypadkach przewlekłych ból wywołany wysiłkiem fizycznym jest nadal głównym objawem, podczas gdy trzeszczenia i wysięki zmniejszają się. W przypadkach przewlekłych zwykle występuje tkliwy, guzkowaty obrzęk, który uważa się za oznakę tendinozy. Maffulli N. et al, JRSM 2004
W badaniu fizykalnym pacjent nie ma miejscowego obrzęku w ścięgnie dystalnym, chociaż ścięgno jest bardzo bolesne przy teście szczypania, ale w rzeczywistości cała dystalna łydka i goleń są hiperalgiczne przy lekkim drapaniu paznokciem i wywołują ból oraz uczucie mrowienia w odległych obszarach w kierunku kostki i bocznej części stopy oraz cyfry 4/5. W porównaniu z lewą stroną występuje również ból przy teście szczypania ścięgna Achillesa, ale znacznie mniejszy, a lekkie zadrapanie paznokciem w dolnej części nogi nie wywołuje żadnych nieprawidłowych wrażeń. Badanie neurologiczne siły mięśniowej i odruchów jest prawidłowe, pacjent nie miał problemów z odcinkiem lędźwiowym w wywiadzie.
Szczególny ból i odległe objawy są również wywoływane podczas jazdy samochodem i używania prawej stopy do przyspieszania, a także obciążania ND (stres neurodynamiczny) z tendencją do dystalnych nerwów bocznych stopy i kostki (zwłaszcza nerwu Sural i powierzchownego nerwu strzałkowego).
Podsumowując:
- - Początkowy obraz kliniczny jest porównywalny z ukąszeniem przez jakieś zwierzę, najprawdopodobniej żmiję (vipera apsis), która lubi żyć w okolicy podobnej do miejsca, w którym pacjent chodził i został ugryziony. Żmije mają neurotoksyny w swoich ukąszeniach, węże pozostawiają dwa otwory po ukąszeniu (ilość toksyn może się różnić w zależności od zwierzęcia i może się różnić w zależności od stresu, który został sprowokowany przez węża).
- - Wydaje się, że nie ma powodu, aby sądzić, że pacjent cierpi na problemy ze ścięgnem Achillesa, nie ma powodu, aby sądzić, że terapia falą uderzeniową może być pomocna
- - Występowały wyraźne objawy historyczne porównywalne z allodynią, rzeczywiste objawy i oznaki porównywalne z wtórną nadwrażliwością w dolnej części nogi ze zwiększoną wrażliwością na ucisk w niektórych butach, zwiększoną wrażliwością na pozycje, takie jak jazda samochodem i przyspieszenie samochodu dotkniętą nogą.
- - Pacjent może odczuwać spontaniczne i nagłe napady bólu w dystalnej części kostki i stopy, porównywalne do nieprawidłowych miejsc generujących impulsy.
- - Rzeczywista jakość objawów i ich zachowanie, a także cechy badania fizykalnego mają podłoże neurogenne.
- - Pozostaje wątpliwość, w jaki sposób ugryzienie zwierzęcia (załóżmy, że był to wąż) jest w stanie uwrażliwić przez tak długi czas dystalną część podudzia. Nie znalazłem żadnej literatury na ten temat.
- - Pacjent otrzymał niezbędne informacje, porady, jak potencjalnie odczulić dotknięty obszar poprzez odczulanie metodą ND, głaskanie, szczotkowanie, normalne używanie ruchu i CZAS!
Polish 
English 
German 
Italian 
Spanish 
French 
Uwagi