¿Tendinopatía de Aquiles o dolor neurogénico? ¡Una entrevista con el paciente y un examen clínico inicial para aclararlo ! Por Rolf Walter
Thomas Horre
La siguiente historia es bastante inusual, ¡pero me pareció bonito compartirla!
Un abogado de 60 años y antiguo paciente de mi praxis, en buen estado general, acude a mi praxis para pedirme mi opinión ya que le han diagnosticado una tendinopatía del tendón de Aquiles y el médico de cabecera de referencia le ha recomendado una serie de terapias con ondas schok en una praxis médica especializada. El abogado quiere saber si la prescripción es adecuada, ¡al parecer tiene algunas dudas!
El paciente sufre dolores intermitentes en el pie y el talón desde hace dos años tras un paseo en un día soleado de verano por hierba alta y arbustos con pantalones cortos. Después de este paseo nota que le sale sangre de dos pequeños agujeros de la pantorrilla, ya que su algo le había mordido.
Al principio siente un dolor ardiente y al cabo de un par de horas se le hincha la pantorrilla y tiene una erupción cutánea durante varias horas. El abogado acude a su médico de cabecera y éste le diagnostica que ha sufrido una picadura de garrapata.
En el período inmediatamente posterior desarrolla un dolor intenso e insoportable en la parte lateral del pie, hacia los dedos, que a veces llega a ser tan fuerte que incluso el tacto leve duele.
le duele el peso de la sábana sobre el pie; técnicamente "alodinia".
Este dolor insoportable dura unos 3-4 meses y luego remite lentamente a lo largo de varios meses.
Durante el doloroso episodio, su médico de cabecera envía al paciente a un neurólogo que excluye la presencia de una picadura de garrapata. Los análisis de sangre no muestran la presencia de borreliosis.
El neurólogo no prescribe otras pruebas diagnósticas, ya que no habría supuesto ninguna diferencia en el seguimiento terapéutico del caso clínico.
El paciente no presenta síntomas que encajen con un problema tendinoso típico, ni en la localización ni en el comportamiento de los síntomas. Además, la historia de más de dos años de dolor no parece compatible con una patología tendinosa. El paciente no realiza actividades de sobrecarga y ha retomado alguna actividad de bajo nivel en el gimnasio desde hace aproximadamente 1⁄2 año, pero todo ello sin dolor.
Los síntomas reales están relacionados con el calzado (los zapatos más elegantes, rígidos y estrechos provocan dolor en la parte lateral del pie, hacia los dedos e incluidos, así como en el talón. A veces sufre síntomas repentinos, espontáneos y punzantes en breves momentos en el pie y el tobillo.
Obviamente, una picadura de garrapata no deja dos agujeros con sangre goteando de las pequeñas heridas y la garrapata normalmente permanece atacada hasta que se llena de la sangre de la víctima antes de caer espontáneamente o es detectada por la víctima y tiene que ser cuidadosamente eliminada.
El síntoma cardinal de la tendinopatía del tendón de Aquiles es el dolor. Generalmente se produce al principio y al final de una sesión de entrenamiento, con un periodo intermedio de disminución de las molestias. A medida que avanza el proceso patológico, puede aparecer dolor durante el ejercicio y, en casos graves, puede interferir con las actividades de la vida diaria. En la fase aguda, el tendón está difusamente inflamado y edematoso, y a la palpación la sensibilidad suele ser mayor a 2-6 cm proximales a la inserción del tendón. A veces, la fibrina precipitada por el líquido rico en fibrinógeno que rodea el tendón puede provocar una crepitación palpable. En los casos crónicos, el dolor inducido por el ejercicio sigue siendo el síntoma cardinal, mientras que las crepitaciones y los derrames disminuyen. En los casos crónicos suele aparecer una inflamación nodular sensible, que se cree que significa tendinosis. Maffulli N. et al, JRSM 2004
En la exploración física, la paciente no presenta inflamación local en el tendón distal, aunque el tendón es muy doloroso a la prueba del pellizco, pero en realidad toda la pantorrilla distal y la espinilla están hiperálgicas al rascar ligeramente con la uña y provocan dolor y sensación de pinchazos en zonas alejadas hacia el tobillo y la parte lateral del pie y los dedos 4/5. En comparación con el lado izquierdo, también hay dolor en la prueba del pellizco del tendón de Aquiles, pero significativamente menor, y el rascado ligero con la uña en la parte inferior de la pierna no provoca ninguna sensación anormal. En comparación con el lado izquierdo, también hay dolor en la prueba del pellizco del tendón de Aquiles, pero significativamente menor, y un ligero rascado con la uña en la parte inferior de la pierna no produce ninguna sensación anormal. La exploración neurológica de la fuerza muscular y los reflejos son normales, la paciente no tiene antecedentes de problemas lumbares.
El dolor particular y los síntomas remotos también se elicitan conduciendo su coche y usando el pie derecho para la aceleración así como poniendo ND (tensión neurodinámica) con el sesgo hacia los nervios laterales distales del pie y del tobillo (nervio Sural especialmente y nervio Peroneo superficial)
En resumen:
- - El cuadro clínico inicial es comparable con la mordedura de algún tipo de animal, muy probablemente una víbora (vipera apsis), a la que le gusta vivir en zonas similares a donde el paciente caminaba y fue mordido. Las víboras tienen neurotoxinas en su mordedura, ¡las víboras dejan dos agujeros después de su mordedura!, la cantidad de toxinas puede variar de animal a animal y puede variar con la cantidad de estrés que fue provocado a la víbora)
- - En realidad, no parece haber ninguna razón para creer que el paciente sufre de un problema del tendón de Aquiles, no hay ninguna razón para creer que la terapia de ondas de choque podría ser de ayuda
- - Había claros síntomas históricos comparables con la alodinia los síntomas y signos actuales comparables a la hipersensibilidad secundaria en la parte inferior de la pierna con aumento de la sensibilidad a la compresión usando ciertos zapatos, aumento de la sensibilidad a posiciones como la conducción de automóviles y la aceleración del coche con la pierna afectada.
- - El paciente puede sufrir brotes espontáneos y repentinos de dolor punzante en la parte distal del tobillo y el pie comparables a los focos generadores de impulsos anormales.
- - La calidad real de los síntomas y su comportamiento, así como las características de la exploración física, son de origen neurogénico.
- - Quedan dudas sobre cómo una mordedura de animal (supongamos que ha sido una serpiente) es capaz de sensibilizar durante tanto tiempo la parte distal de la parte inferior de la pierna. No he encontrado bibliografía sobre esta parte concreta del tema.
- - ¡El paciente recibió la información necesaria, algunos consejos sobre cómo, potencialmente, desensibilizar la zona afectada a través de la desensibilización ND, caricias, cepillado, el uso normal de movimiento y TIEMPO!
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