Tendinopathie d'Achille ou douleur neurogène ? Un entretien avec le patient et un examen clinique initial pour clarifier la situation ! Par Rolf Walter
Thomas Horre
L'histoire qui suit est plutôt inhabituelle, mais j'ai pensé qu'il était bon de la partager !
Un avocat de 60 ans, ancien patient de mon cabinet, en bon état général, me rejoint dans mon cabinet pour me demander mon avis car on lui a diagnostiqué une tendinopathie d'Achille et le médecin généraliste référent lui a recommandé une série de thérapies par ondes de schok dans un cabinet médical spécialisé. L'avocat veut savoir si la prescription est appropriée, il a apparemment quelques doutes !
Le patient souffre de douleurs intermittentes au pied et au talon depuis deux ans, après s'être promené en short par une journée d'été ensoleillée à travers des herbes hautes et des arbustes. Après cette promenade, il remarque que du sang s'écoule de deux petits trous dans son mollet, car son animal l'a mordu.
Au début, il ressent une douleur brûlante et, après quelques heures, son mollet est enflé et présente une éruption cutanée pendant plusieurs heures. L'avocat consulte son médecin de famille qui finit par diagnostiquer une piqûre de tique.
Dans la période qui suit immédiatement, il développe une douleur intense et atroce sur le côté latéral du pied, vers les orteils, qui devient parfois si forte que même un toucher léger fait mal.
le poids du drap sur son pied lui fait mal ; techniquement, il s'agit d'une "allodynie".
Cette douleur atroce dure environ 3 à 4 mois, puis s'atténue lentement sur une période de plusieurs mois.
Au cours de cet épisode douloureux, le Dr. de sa famille envoie le patient chez un neurologue qui exclut la présence d'une piqûre de tique. Les analyses de sang ne révèlent aucune borréliose.
Le neurologue ne prescrit pas d'autres tests diagnostiques car cela n'aurait pas fait de différence dans le suivi thérapeutique du cas clinique.
Le patient ne présente aucun symptôme correspondant à un problème tendineux typique, que ce soit au niveau de la localisation ou du comportement des symptômes. De même, l'histoire de la douleur, qui dure depuis plus de deux ans, ne semble pas correspondre à une pathologie tendineuse. Le patient n'est pas impliqué dans des activités de surmenage et a repris une activité de faible niveau dans la salle de sport depuis environ 1⁄2 par an, mais sans douleur.
Les symptômes actuels sont liés aux chaussures (des chaussures plus élégantes, rigides et étroites provoquent des douleurs dans la partie latérale du pied, vers et y compris les orteils, ainsi que dans le talon). Parfois, il souffre de symptômes soudains, spontanés et brefs dans le pied et la cheville.
Il est évident qu'une morsure de tique ne laisse pas deux trous avec du sang s'écoulant des minuscules blessures et la tique reste normalement attaquée jusqu'à ce qu'elle soit remplie du sang de la victime avant de tomber spontanément ou d'être détectée par la victime et de devoir être retirée avec précaution.
Le principal symptôme de la tendinopathie d'Achille est la douleur. Elle survient généralement au début et à la fin d'une séance d'entraînement, avec une période de diminution de la gêne entre les deux. Au fur et à mesure que le processus pathologique progresse, la douleur peut survenir pendant l'exercice et, dans les cas graves, elle peut interférer avec les activités de la vie quotidienne. Au cours de la phase aiguë, le tendon présente un gonflement diffus et un œdème, et à la palpation, la sensibilité est généralement maximale à 2-6 cm de l'insertion du tendon. Parfois, la fibrine précipitée à partir du liquide riche en fibrinogène autour du tendon peut entraîner une crépitation palpable. Dans les cas chroniques, la douleur provoquée par l'exercice reste le symptôme principal, tandis que les crépitations et les épanchements diminuent. Une tuméfaction nodulaire sensible est généralement présente dans les cas chroniques et est considérée comme une tendinose. Maffulli N. et al, JRSM 2004
À l'examen physique, le patient ne présente pas de gonflement local du tendon distal, bien que le tendon soit très douloureux au test de pincement, mais en fait tout le mollet distal et le tibia sont hyperalgiques lorsqu'on les gratte légèrement avec l'ongle, ce qui provoque une douleur et des sensations de picotement dans des zones éloignées vers la cheville et la partie latérale du pied et de l'index 4/5. Par rapport au côté gauche, il y a également une douleur au test de pincement du tendon d'Achille, mais nettement moins importante, et un léger grattage de l'ongle sur la partie inférieure de la jambe ne provoque aucune sensation anormale. L'examen neurologique de la force musculaire et des réflexes est normal, le patient n'a pas d'antécédents de problèmes lombaires.
Des douleurs particulières et des symptômes à distance sont également provoqués par la conduite de sa voiture et l'utilisation du pied droit pour l'accélération ainsi que par la mise en place de ND (stress neurodynamique) avec une préférence pour les nerfs latéraux distaux du pied et de la cheville (nerf Sural en particulier et nerf Peroneal superficiel).
En résumé :
- - Le tableau clinique initial est comparable à une morsure d'un animal, probablement une vipère (vipera apsis), qui aime vivre dans des zones similaires à celle où le patient s'est promené et a été mordu. Les vipères ont des neurotoxines dans leur morsure, les serpents laissent deux trous après leur morsure !, la quantité de toxines peut varier d'un animal à l'autre et peut varier avec le niveau de stress qui a été provoqué par le serpent).
- - Il ne semble pas y avoir de raison de penser que le patient souffre d'un problème de tendon d'Achille, il n'y a pas de raison de penser que la thérapie par ondes de choc pourrait être utile.
- - Il y avait des symptômes historiques clairs comparables à l'allodinie, des symptômes et des signes actuels comparables à une hypersensibilité secondaire sur la partie inférieure de la jambe avec une sensibilité accrue à la compression en portant certaines chaussures, une sensibilité accrue à des positions telles que la conduite d'une voiture et l'accélération de la voiture avec la jambe affectée.
- - Le patient peut souffrir spontanément et soudainement de douleurs fulgurantes dans la partie distale de la cheville et du pied, comparables à des sites générateurs d'impulsions anormales.
- - La qualité du symptôme et son comportement, ainsi que les caractéristiques de l'examen physique, sont d'origine neurogène.
- - Des doutes subsistent sur la façon dont une morsure d'animal (supposons qu'il s'agisse d'un serpent) peut sensibiliser pendant si longtemps la partie distale de la jambe. Je n'ai pas trouvé de littérature sur cette partie du sujet.
- - Le patient a reçu les informations nécessaires et des conseils sur la manière de désensibiliser potentiellement les zones affectées par la désensibilisation ND, les caresses, le brossage, l'utilisation normale des mouvements et le TEMPS !
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