Tendinopatia di Achille o dolore neurogeno? Un colloquio con il paziente e un primo esame clinico per fare chiarezza! Di Rolf Walter
Thomas Horre
La storia che segue è piuttosto insolita, ma ho pensato che fosse piacevole da condividere!
Un avvocato di 60 anni, ex paziente del mio studio, in buone condizioni generali, mi raggiunge nel mio studio per chiedermi un parere, dato che gli è stata diagnosticata una tendinopatia dell'Achille e il medico di base di riferimento gli ha consigliato una serie di terapie con onde di Schok presso uno studio medico specializzato. L'avvocato vuole sapere se la prescrizione è appropriata, a quanto pare ha qualche dubbio!
Il paziente soffre di dolore intermittente al piede e al tallone da due anni, dopo una passeggiata in una soleggiata giornata estiva tra erba alta e cespugli con i pantaloncini corti. Dopo questa passeggiata si accorge che da due piccoli fori del polpaccio esce del sangue, poiché qualcosa lo aveva morso.
All'inizio sente un dolore bruciante e dopo un paio d'ore il polpaccio è gonfio e presenta un'eruzione cutanea per diverse ore. L'avvocato si reca dal suo medico di famiglia e conclude con la diagnosi di morso di zecca.
Nel periodo immediatamente successivo sviluppa un dolore intenso e lancinante sul lato laterale del piede, verso le dita, che a volte diventa così forte da far male anche al tocco leggero.
il peso del lenzuolo sul piede gli fa male; tecnicamente "allodinia".
Questo dolore lancinante dura circa 3-4 mesi e poi si attenua lentamente nell'arco di alcuni mesi.
Durante l'episodio doloroso, il medico di famiglia invia il paziente da un neurologo che esclude la presenza di un morso di zecca. Gli esami del sangue non mostrano alcuna malattia da borreliosi.
Il neurologo non prescrive altri esami diagnostici perché non avrebbero fatto alcuna differenza nel follow-up terapeutico del caso clinico.
Il paziente non presenta sintomi che possano essere ricondotti a un tipico problema tendineo, né per la localizzazione né per il comportamento dei sintomi. Anche l'anamnesi di oltre due anni di dolore non sembra coerente con una patologia tendinea. Il paziente non è coinvolto in attività di sovraccarico e da circa 1 anno ha ripreso a svolgere attività di basso livello in palestra, ma tutto senza dolore.
I sintomi attuali sono legati alle scarpe (le scarpe più eleganti, rigide e strette provocano dolore nella parte laterale del piede, verso le dita e nel tallone. A volte i sintomi sono improvvisi, spontanei e di breve durata al piede e alla caviglia.
Ovviamente il morso di una zecca non lascia due buchi con il sangue che cola dalle piccole ferite e la zecca normalmente rimane attaccata fino a quando non si riempie del sangue della vittima prima di cadere spontaneamente o viene individuata dalla vittima e deve essere accuratamente rimossa.
Il sintomo principale della tendinopatia di Achille è il dolore. Generalmente si manifesta all'inizio e alla fine di una sessione di allenamento, con un periodo intermedio di diminuzione del fastidio. Con il progredire del processo patologico, il dolore può manifestarsi durante l'esercizio fisico e, nei casi più gravi, può interferire con le attività della vita quotidiana. Nella fase acuta, il tendine è diffusamente gonfio ed edematoso, e alla palpazione la tenerezza è solitamente maggiore 2-6 cm prossimalmente all'inserzione del tendine. Talvolta, la fibrina precipitata dal liquido ricco di fibrinogeno intorno al tendine può provocare una crepitazione palpabile. Nei casi cronici, il dolore indotto dall'esercizio è ancora il sintomo principale, mentre i crepitii e i versamenti diminuiscono. Nei casi cronici è solitamente presente una tumefazione tenera e nodulare, che si ritiene sia indice di tendinosi. Maffulli N. e altri, JRSM 2004
All'esame fisico il paziente non presenta tumefazione locale del tendine distale, anche se il tendine è molto doloroso al pinch test, ma in realtà tutto il polpaccio distale e lo stinco sono iperalgici al leggero grattamento con l'unghia e provocano dolore e sensazioni di spilli e aghi in aree remote verso la caviglia e la parte laterale del piede e la cifra 4/5. Rispetto al lato sinistro c'è anche dolore al pinch test del tendine d'Achille, ma in misura significativamente minore e un leggero grattamento con l'unghia sulla parte inferiore della gamba non produce alcuna sensazione anomala. L'esame neurologico della forza muscolare e dei riflessi è normale, il paziente non ha precedenti di problemi lombari.
Particolari dolori e sintomi remoti sono inoltre provocati dalla guida dell'auto e dall'uso del piede destro per l'accelerazione, oltre che dall'esposizione a ND (stress neurodinamico), con una polarizzazione verso i nervi laterali distali del piede e della caviglia (nervo surale in particolare e nervo peroneo superficiale).
In sintesi:
- - Il quadro clinico iniziale è paragonabile a un morso di qualche animale, probabilmente una vipera (vipera apsis), che ama vivere in aree simili a quella in cui il paziente ha camminato ed è stato morso. Le vipere contengono neurotossine nel loro morso, i serpenti lasciano due fori dopo il loro morso; la quantità di tossine può variare da animale ad animale e può variare con la quantità di stress che è stato provocato al serpente).
- - In realtà non sembra esserci motivo di credere che il paziente soffra di un problema al tendine d'Achille, e non c'è motivo di credere che la terapia con onde d'urto possa essere d'aiuto.
- - I sintomi storici erano chiari e paragonabili a quelli dell'allodinia, mentre i sintomi e i segni attuali erano paragonabili a un'ipersensibilità secondaria nella parte inferiore della gamba, con un'aumentata sensibilità alla compressione indossando determinate scarpe, un'aumentata sensibilità a posizioni come la guida dell'auto e l'accelerazione dell'auto con la gamba interessata.
- - Il paziente può soffrire di dolori spontanei e improvvisi nella parte distale della caviglia e del piede, paragonabili a siti generatori di impulsi anomali.
- - L'effettiva qualità dei sintomi, il loro comportamento e le caratteristiche dell'esame fisico sono di origine neurogena.
- - Rimangono dubbi su come il morso di un animale (supponiamo sia stato un serpente) sia in grado di sensibilizzare per un tempo così lungo la parte distale della gamba. Non ho trovato letteratura su questo particolare aspetto dell'argomento.
- - Il paziente ha ricevuto le informazioni necessarie, ha ricevuto alcuni consigli su come, potenzialmente, desensibilizzare l'area interessata attraverso la desensibilizzazione ND, le carezze, la spazzolatura, il normale uso del movimento e il TEMPO!
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