Sindrome T4 - esame, trattamento e aggiornamento della letteratura

"Sente qualche fastidio alle mani?".

      "Sì. A volte ho una strana sensazione alle dita, come se indossassi dei guanti".

"In un solo dito o in più?".

      "Lo sento in ogni dito e in tutta la mano".

Nel nostro contesto clinico quotidiano, i pazienti talvolta si presentano con un'alterazione della sensazione sensoriale nell'estremità superiore. A volte le caratteristiche non corrispondono a quelle di una radicolopatia cervicale o di un coinvolgimento di un nervo periferico (ad esempio, i sintomi riguardano l'intera mano e non sono dovuti a un dermatomo o a una relazione con un nervo periferico). È questo il momento in cui dobbiamo pensare ad altri meccanismi come potenziali responsabili di questi sintomi, come la sindrome dello sbocco toracico (TOS) o una disfunzione autonoma del sistema nervoso simpatico (SNS). Una patologia ben nota che combina i sintomi nelle mani del paziente e una disregolazione del SNS è la cosiddetta sindrome T4.

La sindrome T4 è stata descritta per la prima volta da Maitland e McGuckin nel 1986 [1, 2]. Viene descritta come un insieme di sintomi derivanti da una disfunzione autonomica della colonna vertebrale toracica superiore. Questi sintomi possono manifestarsi nella sede dell'insulto, così come nell'occipite e nell'arto superiore controlaterale, omolaterale o bilaterale. Qui di seguito è possibile avere un'idea delle diverse aree che possono essere descritte dai pazienti con sindrome T4 (con il gentile permesso di Georg Thieme Verlag Germany di utilizzarle!!!)

Ma come può la colonna vertebrale toracica essere responsabile anche dei sintomi alle mani e alla testa?

I gangli simpatici paravertebrali della colonna vertebrale toracica sono situati direttamente davanti alle articolazioni costovertebrali [3, 4]. L'innervazione simpatica della testa e delle mani si sovrappone a livello di T4 [5]. A causa dell'elevata sensibilità meccanica dei gangli simpatici della colonna vertebrale toracica [4Questa zona potrebbe essere responsabile dei sintomi della testa e delle mani. Tenete però presente che il SNS non ha fibre nervose afferenti e non può diventare sensibile da solo [23]. Quindi il dolore può derivare da una disregolazione del SNS con i tessuti che rifornisce (per esempio i vasi sanguigni) [24].
Tuttavia, alcuni pazienti possono non presentare entrambi i sintomi: sensazione strana alle mani e dolore alla testa/al collo. Per esempio, un paziente potrebbe avere solo una sensazione modificata alle mani, che potrebbe essere correlata ai livelli spinali T1 - T9 [5]. Per questo motivo, già nel 1997 Evans aveva proposto di rinominare la sindrome T4 in "sindrome toracica superiore", che non ha ancora trovato riscontro in letteratura [6].

Nell'immagine si può notare la stretta relazione tra il ganglio simpatico toracico e la colonna vertebrale toracica [22].

Ok e cosa c'è di nuovo nella sindrome T4?

All'inizio del 2017 Karas e Pannone hanno pubblicato una revisione, evidenziando la sindrome T4 [7]. Hanno trovato solo 1 studio controllato randomizzato (RCT), 2 serie di casi e 8 pareri di esperti (4 degli 8 descritti sotto forma di case report). Quindi, dopo 31 anni dalla prima descrizione della sindrome, possiamo trovare solo 1 RCT e alcuni case report. Nell'RCT di Jowsey e Perry viene presentata la prima prova che una mobilizzazione della colonna vertebrale toracica ha un'influenza sull'attività del SNS nelle mani dei partecipanti (misurata dalla conduttanza cutanea). Questo non solo sostiene la teoria della sindrome T4, ma supporta anche il concetto di poter influenzare l'attività simpatica periferica. Le serie di casi e i case report hanno un livello di evidenza inferiore rispetto all'RCT di Jowsey e Perry, ma supportano anche le modalità di trattamento della colonna vertebrale toracica per ridurre i sintomi dei pazienti affetti da sindrome T4.

Come posso diagnosticare la sindrome T4 nel mio contesto clinico?

Karas e Pannone hanno anche analizzato il modo in cui gli autori dei case report e delle serie di casi hanno preso la decisione clinica che i loro pazienti presentano sintomi dovuti a una disregolazione del sistema nervoso simpatico della colonna vertebrale toracica [7]. Gli autori affermano che sembra non esistere un test diagnostico valido per la sindrome T4 e che l'ipotesi deve essere confermata dall'intera presentazione clinica del paziente. Nella tabella seguente potete trovare idee per il vostro processo di ragionamento clinico per identificare una sindrome T4:

I PPIVMS della colonna vertebrale toracica hanno un'affidabilità interrater da discreta a sostanziale [19] e la PAIVMS ha una scarsa affidabilità interrater [20]. Pertanto, l'ipotesi clinica di una sindrome da T4 non deve essere formulata solo in base a questi test, ma in base al quadro generale che il paziente presenta.

Penso che il mio paziente possa avere una sindrome T4, quale terapia devo applicare?

Sebbene non tutti i meccanismi alla base della sindrome T4 siano stati chiaramente compresi, i pazienti con sintomi riconducibili a questa condizione mostrano una buona risposta alle tecniche di manipolazione/mobilizzazione, alla terapia di esercizio e alla correzione della postura/educazione del paziente [2, 6, 8, 9, 11]. Il follow-up più lungo ha mostrato una risoluzione completa dei sintomi dopo 6 mesi.

Vorrei dividere questa parte in 3 aspetti della terapia fisica: Trattamento passivo, trattamento attivo e gestione complessiva.

      1) trattamento passivo:

Questo è stato il trattamento più comunemente utilizzato nei case report. I terapisti hanno scelto diversi tipi di mobilizzazione per ridurre il dolore e i sintomi simpatici del paziente. Ecco alcune idee di possibili tecniche di mobilizzazione che potrebbero essere utilizzate in questo caso:

      2) trattamento attivo:

Nei case report sono stati utilizzati diversi tipi di interventi di esercizio. A mio parere, gli esercizi devono essere correlati all'esame, devono inserirsi nella vita quotidiana del paziente e devono essere orientati all'obiettivo. Se avete l'impressione che il paziente abbia bisogno di una mobilizzazione e che possa continuare la terapia da solo, fategli fare degli esercizi di mobilizzazione. Se avete l'impressione che abbia una mancanza di forza muscolare, consigliategli alcuni esercizi di forza.

      3) Gestione complessiva:

La posizione di seduta successiva è sempre la migliore!

Zemp et al. hanno pubblicato nel 2016 un articolo sulla postura seduta e il mal di schiena [21]. Hanno riconosciuto una relazione tra il mal di schiena e una postura seduta statica. Dovremmo quindi educare i nostri pazienti a cambiare più spesso la loro posizione di seduta, invece di cercare di stare seduti in posizione eretta o di essere accasciati per la maggior parte del tempo.

Possiamo anche cercare di migliorare la situazione ergonomica del paziente quando si manifestano i sintomi. Magari aggiungendo un cuscino in più mentre si legge un libro a letto, modificando le regolazioni della sedia in auto o ottimizzando le impostazioni del computer sul posto di lavoro. Sono sicuro che avete già in mente alcuni dei vostri pazienti a cui chiedere di cambiare qualcosa nella loro vita quotidiana ;)

Conclusioni

Mancano studi sulla sindrome T4, ma gli articoli esistenti supportano l'idea dei possibili meccanismi patoanatomici e delle opzioni di trattamento. Si ritiene che la sindrome T4 sia una complessa disregolazione autonomica simpatica con origine nella colonna vertebrale toracica superiore. I pazienti possono presentare diversi sintomi alle mani, cefalea e anche dolore toracico e/o al collo. In realtà la sindrome T4 può essere diagnosticata con un esame clinico completo, escludendo altri problemi di salute. La terapia può consistere in modalità di trattamento passive e attive e in una gestione globale che comprende l'educazione del paziente.

Grazie per aver letto e fateci sapere se avete avuto successo clinico con questi suggerimenti.

Sebastiano

1. Maitland, G.D., Manipolazione della Wirbelsäule 1986, Berlino: Springer.
2. McGuckin, N., La sindrome T4, in Terapia manuale moderna della colonna vertebrale, G.P. Grieve, Editore 1986, Churchill Livingstone: Edimburgo. pagg. 370-376.
3. Lipschitz, M., L. Bernstein-Lipschitz e H. Nathan, Compressione del tronco simpatico toracico da parte di osteofiti associati ad artrite dell'articolazione costovertebrale. Considerazioni anatomiche e cliniche. Acta Anat (Basilea), 1988. 132(1): p. 48-54.
4. Nathan, H., Osteofiti della colonna vertebrale che comprimono il tronco simpatico e i nervi splancnici nel torace. Spine (Phila Pa 1976), 1987. 12(6): p. 527-32.
5. N., B., Innervazione e modelli di dolore della colonna vertebrale toracica., in Terapia fisica del rachide cervicale e toracico, G. R., Editore 2002, Churchill Livingstone: Edimburgo. p. p. 73 - 84.
6. Evans, P., La sindrome T4: Alcuni aspetti della scienza di base. Fisioterapia, 1997. 83(4): p. p. 186 - 189.
7. Karas, S. e A. Pannone, Sindrome T4: Una revisione della letteratura. J Manipulative Physiol Ther, 2017. 40(2): p. 118-125.
8. Conroy, J.L. e A.G. Schneiders, La sindrome T4. Man Ther, 2005. 10(4): p. 292-6.
9. DeFranca, G.G. e L.J. Levine, La sindrome T4. J Manipulative Physiol Ther, 1995. 18(1): p. 34-7.
10. Jowsey, P. e J. Perry, Effetti del sistema nervoso simpatico nelle mani a seguito di una tecnica di mobilizzazione rotatoria postero-anteriore di grado III applicata a T4: studio randomizzato e controllato con placebo. Man Ther, 2010. 15(3): p. 248-53.
11. Mellick, G.A. e L.B. Mellick, Presentazione clinica, test sensoriali quantitativi e terapia di 2 pazienti con sindrome del quarto torace. J Manipulative Physiol Ther, 2006. 29(5): p. 403-8.
12. Lanini, B. e altri, Cinematica della parete toracica durante la tosse in soggetti sani. Acta Physiol (Oxf), 2007. 190(4): p. 351-8.
13. Cleland, J., C. Durall e S.A. Scott, Effetti della seduta prolungata con slump sulla funzione sudomotoria e vasomotoria periferica: Uno studio pilota. Journal of Manual & Manipulative Therapy, 2002. 10(2): p. 67-75.
14. Slater, H., B. Vicenzino e A. Wright, Crollo simpatico: Gli effetti di una nuova tecnica di terapia manuale sulla funzione del sistema nervoso simpatico periferico. Journal of Manual & Manipulative Therapy, 1994. 2(4): p. 156-162.
15. Demirbag, D. e altri, Il rapporto tra i risultati della risonanza magnetica e le manovre posturali e i test dell'esame fisico nei pazienti con sindrome dello sbocco toracico: risultati di uno studio controllato in doppio cieco. Arch Phys Med Rehabil, 2007. 88(7): p. 844-51.
16. Fried, S.M. e L.N. Nazarian, Documentazione ecografica dinamica neuromuscoloscheletrica della compressione del plesso brachiale e dello sbocco toracico durante il test da sforzo del braccio elevato. Mano (N Y), 2013. 8(3): p. 358-65.
17. Keith, M.W. e altri, Diagnosi della sindrome del tunnel carpale. J Am Acad Orthop Surg, 2009. 17(6): p. 389-96.
18. Wainner, R.S. e altri, Affidabilità e accuratezza diagnostica dell'esame clinico e delle misure self-report del paziente per la radicolopatia cervicale. Spine (Phila Pa 1976), 2003. 28(1): p. 52-62.
19. Brismee, J.M. e altri, Affidabilità interrater di un test di movimento intervertebrale fisiologico passivo nella colonna vertebrale medio-toracica. J Manipulative Physiol Ther, 2006. 29(5): p. 368-73.
20. Deore, M. e S. May, L'affidabilità inter-rater e intra-rater della valutazione del movimento accessorio fisiologico passivo della colonna lombare in terapisti manuali alle prime armi. J Bodyw Mov Ther, 2012. 16(3): p. 289-93.
21. Zemp, R. e altri, Il comportamento di seduta sul posto di lavoro e la sua relazione con il mal di schiena - Uno studio pilota. Appl Ergon, 2016. 56: p. 84-91.
22. Kommuru, H. e altri, Parte toracica della catena simpatica e variazioni del suo modello di ramificazione nei cadaveri dell'India meridionale. J Clin Diagn Res, 2014. 8(12): p. AC09-12.
23. Butler D. Il sistema nervoso sensibile. 1a ed. Adelaide: Noigroup Publications; 2000
24. Nathan PW. Il sistema simpatico e il dolore. Funct Neurol., 1989. 4(1)

#t4syndrome #pain #chronicpain #oracicpain #headache #hands #sympathetic #sns #nervoussystem #numbness #manualtherapy #musculoskelettaltherapy #maitland #imta #sebsebsen #löscher

Commenti

L'utente ha effettuato l'accesso come {{user.name}}

Nome

Email

Il tuo commento {{ comment.length }} / 2000

• {{ errore[0] }}

Commento al post