T4-Syndrom - Untersuchung, Behandlung und eine Aktualisierung der Literatur

"Fühlen Sie irgendwelche Beschwerden in Ihren Händen?"

      "Ja. Manchmal habe ich ein seltsames Gefühl in den Fingern, als würde ich Handschuhe tragen.

"In einem einzigen Finger oder in mehreren?"

      "Ich spüre es in jedem Finger und in der ganzen Hand"

In unserer täglichen klinischen Praxis stellen sich Patienten manchmal mit einer Veränderung ihrer sensorischen Empfindung in der oberen Extremität vor. Und manchmal passen die Merkmale nicht zu einer zervikalen Radikulopathie oder einer Beteiligung eines peripheren Nervs (z. B. Symptome in der ganzen Hand und nicht aufgrund eines Dermatoms oder in Verbindung mit einem peripheren Nerv). Das ist der Zeitpunkt, an dem wir an andere Mechanismen denken müssen, die möglicherweise zu diesen Symptomen beitragen, wie z. B. ein Thoracic-Outlet-Syndrom (TOS) oder eine autonome Dysfunktion des sympathischen Nervensystems (SNS). Eine bekannte Pathologie, die Symptome in den Händen eines Patienten und eine Dysregulation des SNS kombiniert, ist das so genannte T4-Syndrom.

Das T4-Syndrom wurde zum ersten Mal 1986 von Maitland und McGuckin beschrieben [1, 2]. Es wird als eine Sammlung von Symptomen beschrieben, die aus einer autonomen Dysfunktion der oberen Brustwirbelsäule resultieren. Diese Symptome können sowohl am Ort des Insults als auch am Okziput und entweder kontralateral, ipsilateral oder bilateral an den oberen Extremitäten auftreten. Nachfolgend erhalten Sie einen Eindruck von verschiedenen Bereichen, die von Patienten mit einem T4-Syndrom beschrieben werden können (mit freundlicher Genehmigung des Georg Thieme Verlags Deutschland zur Verwendung der Bilder!)

Aber wie kann die Brustwirbelsäule auch für Symptome in den Händen UND im Kopf verantwortlich sein?

Die sympthatischen paravertebralen Ganglien in der Brustwirbelsäule befinden sich direkt vor den Rippenwirbelgelenken [3, 4]. Die sympathische Innervation des Kopfes und der Hände überschneidet sich auf der Höhe von T4 [5]. Aufgrund der hohen mechanischen Empfindlichkeit der sympathischen Ganglien in der Brustwirbelsäule [4Dieser Bereich könnte für die Kopf- und Handsymptome mitverantwortlich sein. Bitte bedenken Sie aber, dass die SNS keine afferenten Nervenfasern hat und von sich aus nicht empfindlich werden kann [23]. Der Schmerz kann also durch eine Dysregulation des SNS mit den von ihm versorgten Geweben (z. B. Blutgefäße) entstehen [24].
Manche Patienten haben jedoch nicht beides: ein seltsames Gefühl in den Händen und Kopf-/Nackenschmerzen. Zum Beispiel könnte ein Patient nur ein verändertes Gefühl in seinen Händen haben, was mit den Wirbelsäulenstufen T1 - T9 zusammenhängen könnte [5]. Aus diesem Grund schlug Evans bereits 1997 vor, das T4-Syndrom in "oberes thorakales Syndrom" umzubenennen, was in der Literatur bisher nicht berücksichtigt wurde [6].

In der Abbildung ist die enge Beziehung zwischen dem thorakalen Sympathikusganglion und der Brustwirbelsäule zu erkennen [22].

Ok, und was ist neu am T4-Syndrom?

Anfang 2017 veröffentlichten Karas und Pannone eine Übersichtsarbeit, in der sie das T4-Syndrom hervorhoben [7]. Sie fanden nur 1 randomisierte kontrollierte Studie (RCT), 2 Fallserien und 8 Expertenmeinungen (4 von 8 beschrieben in Form eines Fallberichts). Nach 31 Jahren seit der ersten Beschreibung des Syndroms können wir also nur eine randomisierte kontrollierte Studie und einige Fallberichte finden. In der RCT von Jowsey und Perry wird der erste Nachweis erbracht, dass eine Mobilisierung der Brustwirbelsäule einen Einfluss auf die Aktivität des SNS in den Händen der Teilnehmer hat (gemessen durch den Hautleitwert). Dies stützt nicht nur die Theorie des T4-Syndroms, sondern auch das Konzept der Beeinflussung der peripheren Sympathikusaktivität. Die Fallserien und Fallberichte haben einen geringeren Evidenzgrad als die RCT von Jowsey und Perry, aber auch sie unterstützen Behandlungsmodalitäten an der Brustwirbelsäule zur Linderung der Symptome von Patienten, die an einem T4-Syndrom leiden.

Wie kann ich das T4-Syndrom in meinem klinischen Umfeld diagnostizieren?

Karas und Pannone haben sich auch angeschaut, wie die Autoren der Fallberichte und Fallserien zu der klinischen Entscheidung kamen, dass die Symptome ihrer Patienten auf eine Dysregulation des sympathischen Nervensystems der Brustwirbelsäule zurückzuführen sind [7]. Die Autoren stellen fest, dass es anscheinend keinen gültigen diagnostischen Test für das T4-Syndrom gibt und die Hypothese durch die gesamte klinische Präsentation des Patienten bestätigt werden muss. In der folgenden Tabelle finden Sie Anregungen für Ihren klinischen Argumentationsprozess zur Identifizierung eines T4-Syndroms:

PPIVMS an der Brustwirbelsäule haben eine gute bis sehr gute Interrater-Zuverlässigkeit [19] und PAIVMS haben eine schlechte Interrater-Zuverlässigkeit [20]. Daher sollte die klinische Hypothese eines T4-Syndroms nicht allein anhand dieser Tests, sondern anhand des Gesamtbildes, das der Patient bietet, aufgestellt werden.

Ich denke, mein Patient könnte ein T4-Syndrom haben. Welche Therapie sollte ich anwenden?

Obwohl nicht jeder Mechanismus hinter dem T4-Syndrom klar verstanden ist, sprechen Patienten mit entsprechenden Symptomen gut auf Manipulations-/Mobilisierungstechniken, Bewegungstherapie und Haltungskorrektur/Patientenschulung an [2, 6, 8, 9, 11]. Die längste Nachbeobachtung ergab eine vollständige Auflösung der Symptome nach 6 Monaten.

Ich möchte diesen Teil in diese 3 Aspekte der Physiotherapie unterteilen: passive Behandlung, aktive Behandlung und Gesamtverwaltung.

      1) passive Behandlung:

Dies war die in den Fallberichten am häufigsten angewandte Behandlung. Die Therapeuten wählten verschiedene Arten der Mobilisierung, um Schmerzen und Sympathiesymptome des Patienten zu reduzieren. Hier sind einige Ideen für mögliche Mobilisierungstechniken, die in diesem Fall eingesetzt werden könnten:

      2) aktive Behandlung:

In den Fallberichten wurden verschiedene Arten von Übungsinterventionen verwendet. Meiner Meinung nach sollten die Übungen untersuchungsbezogen sein, in den Alltag unseres Patienten passen und zielorientiert sein. Wenn Sie den Eindruck haben, dass Ihr Patient eine Mobilisierung braucht und diese Therapie selbständig fortsetzen könnte, geben Sie ihm einige Mobilisierungsübungen. Wenn Sie den Eindruck haben, dass er einen Mangel an Muskelkraft hat, empfehlen Sie ihm einige Kräftigungsübungen.

      3) Allgemeines Management:

Die nächste Sitzhaltung ist immer die beste!

Zemp et al. veröffentlichten 2016 einen Artikel über Sitzhaltung und Rückenschmerzen [21]. Sie erkannten einen Zusammenhang zwischen Rückenschmerzen und einer statischen Sitzhaltung. Wir sollten also unsere Patienten dazu erziehen, ihre Sitzhaltung öfter zu ändern, anstatt zu versuchen, aufrecht oder die meiste Zeit zusammengesunken zu sitzen.

Wir können auch versuchen, die ergonomische Situation des Patienten zu verbessern, wenn seine Symptome auftreten. Vielleicht ein zusätzliches Kissen beim Lesen eines Buches im Bett, eine andere Einstellung des Stuhls im Auto oder eine Optimierung der Einstellung des Computers am Arbeitsplatz. Ich bin sicher, Sie haben schon einige Ihrer Patienten im Sinn, die eine Kleinigkeit in ihrem täglichen Leben ändern wollen ;)

Schlussfolgerungen

Es mangelt an Studien über das T4-Syndrom, aber die vorhandenen Artikel unterstützen die Idee der möglichen pathoanatomischen Mechanismen und der Behandlungsmöglichkeiten. Man geht davon aus, dass es sich beim T4-Syndrom um eine komplexe autonome sympathische Dysregulation handelt, die ihren Ursprung in der oberen Brustwirbelsäule hat. Die Patienten können verschiedene Symptome in den Händen, Kopfschmerzen und auch Brust- und/oder Nackenschmerzen haben. Das T4-Syndrom kann durch eine vollständige klinische Untersuchung unter Ausschluss anderer gesundheitlicher Probleme diagnostiziert werden. Die Therapie kann aus passiven und aktiven Behandlungsmodalitäten und einem Gesamtmanagement einschließlich Patientenaufklärung bestehen.

Vielen Dank für die Lektüre und lassen Sie uns wissen, ob Sie mit diesen Tipps klinischen Erfolg hatten.

Sebastian

1. Maitland, G.D., Manipulation der Wirbelsäule 1986, Berlin: Springer.
2. McGuckin, N., Das T4-Syndrom, in Moderne Manuelle Therapie der Wirbelsäule, G.P. Grieve, Herausgeber 1986, Churchill Livingstone: Edinburgh. p. 370 - 376.
3. Lipschitz, M., L. Bernstein-Lipschitz, und H. Nathan, Kompression des thorakalen Sympathikus durch Osteophyten im Zusammenhang mit einer Arthritis des Costovertebralgelenks. Anatomische und klinische Überlegungen. Acta Anat (Basel), 1988. 132(1): p. 48-54.
4. Nathan, H., Osteophyten der Wirbelsäule, die den Truncus sympatheticus und die splanchnischen Nerven im Thorax komprimieren. Spine (Phila Pa 1976), 1987. 12(6): p. 527-32.
5. N., B., Innervation und Schmerzmuster der Brustwirbelsäule., in Physikalische Therapie der Halswirbelsäule und der Brustwirbelsäule, G. R., Herausgeber 2002, Churchill Livingstone: Edinburgh. p. p. 73 - 84.
6. Evans, P., Das T4-Syndrom: Einige grundlagenwissenschaftliche Aspekte. Physiotherapie, 1997. 83(4): p. p. 186 - 189.
7. Karas, S. und A. Pannone, T4-Syndrom: Eine Übersichtsarbeit über die Literatur. J Manipulative Physiol Ther, 2017. 40(2): p. 118-125.
8. Conroy, J.L. und A.G. Schneiders, Das T4-Syndrom. Man Ther, 2005. 10(4): p. 292-6.
9. DeFranca, G.G. und L.J. Levine, Das T4-Syndrom. J Manipulative Physiol Ther, 1995. 18(1): p. 34-7.
10. Jowsey, P. und J. Perry, Auswirkungen auf das sympathische Nervensystem in den Händen nach einer postero-anterioren rotatorischen Mobilisierungstechnik des Grades III bei T4: eine randomisierte, placebokontrollierte Studie. Man Ther, 2010. 15(3): p. 248-53.
11. Mellick, G.A. und L.B. Mellick, Klinische Präsentation, quantitative sensorische Tests und Therapie von 2 Patienten mit viertorakalem Syndrom. J Manipulative Physiol Ther, 2006. 29(5): p. 403-8.
12. Lanini, B., et al., Brustwandkinematik beim Husten bei gesunden Personen. Acta Physiol (Oxf), 2007. 190(4): p. 351-8.
13. Cleland, J., C. Durall, und S.A. Scott, Auswirkungen von langem Sitzen in der Hocke auf die periphere sudomotorische und vasomotorische Funktion: Eine Pilotstudie. Zeitschrift für Manuelle und Manipulative Therapie, 2002. 10(2): p. 67-75.
14. Slater, H., B. Vicenzino, und A. Wright, Sympathikusflaute": Die Auswirkungen einer neuartigen Technik der manuellen Therapie auf die Funktion des peripheren sympathischen Nervensystems. Zeitschrift für Manuelle und Manipulative Therapie, 1994. 2(4): p. 156-162.
15. Demirbag, D., et al., Die Beziehung zwischen Magnetresonanztomographie-Befunden und Haltungsmanövern und körperlichen Untersuchungstests bei Patienten mit Thoracic-Outlet-Syndrom: Ergebnisse einer doppelblinden, kontrollierten Studie. Arch Phys Med Rehabil, 2007. 88(7): p. 844-51.
16. Fried, S.M. und L.N. Nazarian, Dynamische neuromuskuloskelettale Ultraschalldokumentation der Kompression des Plexus brachialis/Thoracicus outlet während eines Belastungstests mit erhöhtem Arm. Hand (N Y), 2013. 8(3): p. 358-65.
17. Keith, M.W., et al, Diagnose des Karpaltunnelsyndroms. J Am Acad Orthop Surg, 2009. 17(6): p. 389-96.
18. Wainner, R.S., et al, Zuverlässigkeit und diagnostische Genauigkeit der klinischen Untersuchung und der Patientenselbstauskunft bei zervikaler Radikulopathie. Spine (Phila Pa 1976), 2003. 28(1): p. 52-62.
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20. Deore, M. und S. May, Die Inter-Rater- und Intra-Rater-Zuverlässigkeit der Bewertung passiver physiologischer akzessorischer Bewegungen der Lendenwirbelsäule bei unerfahrenen Manualtherapeuten. J Bodyw Mov Ther, 2012. 16(3): p. 289-93.
21. Zemp, R., et al., Berufliches Sitzverhalten und sein Zusammenhang mit Rückenschmerzen - eine Pilotstudie. Appl Ergon, 2016. 56: p. 84-91.
22. Kommuru, H., et al., Der thorakale Teil der sympathischen Kette und ihre Verzweigungsmuster bei südindischen Kadavern. J Clin Diagn Res, 2014. 8(12): S. AC09-12.
23. Butler D. Das sensible Nervensystem. 1. Auflage. Adelaide: Noigroup Publications; 2000
24. Nathan PW. Das sympathische System und der Schmerz. Funct Neurol, 1989. 4(1)

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