Le syndrome de T4 - examen, traitement et mise à jour de la littérature

"Ressentez-vous une gêne dans vos mains ?"

      "Oui. Parfois, j'ai une sensation étrange dans mes doigts, comme si je portais des gants."

"En un seul doigt ou plus ?"

      "Je le sens dans chaque doigt et dans toute ma main".

Dans notre environnement clinique quotidien, les patients présentent parfois une modification de leur sensation sensorielle au niveau du membre supérieur. Et parfois, les caractéristiques ne correspondent pas à une radiculopathie cervicale ou à une implication d'un nerf périphérique (par exemple, des symptômes dans toute la main et non dus à un dermatome ou en relation avec un nerf périphérique). C'est à ce moment-là que nous devons penser à d'autres mécanismes qui pourraient contribuer à ces symptômes, comme le syndrome du défilé thoracique (TOS) ou un dysfonctionnement autonome du système nerveux sympathique (SNS). Une pathologie bien connue combinant des symptômes dans les mains d'un patient et un dérèglement du SNS est le syndrome dit T4.

Le syndrome de T4 a été décrit pour la première fois par Maitland et McGuckin en 1986 [1, 2]. Elle est décrite comme un ensemble de symptômes résultant d'un dysfonctionnement autonome de la colonne thoracique supérieure. Ces symptômes peuvent se manifester à l'endroit de l'agression ainsi qu'à l'occiput et aux extrémités supérieures controlatérales, ipsilatérales ou bilatérales. Ci-dessous, vous pouvez vous faire une idée des différentes zones qui peuvent être décrites par les patients atteints d'un syndrome T4 (avec l'aimable autorisation de Georg Thieme Verlag Allemagne de les utiliser !!)

Mais comment la colonne thoracique peut-elle être également responsable de symptômes dans les mains ET dans la tête ?

Les ganglions paravertébraux symphatiques de la colonne thoracique sont situés directement devant les articulations costo-vertébrales [3, 4]. L'innervation sympathique de la tête et des mains se chevauche au niveau de T4 [5]. En raison de la grande sensibilité mécanique des ganglions sympathiques de la colonne thoracique [4), cette zone pourrait contribuer aux symptômes de la tête et des mains. Mais gardez à l'esprit que le SNS n'a pas de fibres nerveuses afférentes et ne peut pas devenir sensible par lui-même [23]. La douleur peut donc provenir d'un dérèglement du SNS avec les tissus qu'il alimente (par exemple les vaisseaux sanguins) [24].
Cependant, certains patients peuvent ne pas présenter les deux : une sensation étrange dans les mains et une douleur à la tête ou au cou. Par exemple, un patient pourrait n'avoir qu'une sensation modifiée dans les mains, ce qui pourrait être lié aux niveaux spinaux T1 - T9 [5]. C'est pourquoi Evans a déjà suggéré en 1997 de renommer le syndrome T4 en "syndrome thoracique supérieur", ce qui n'a pas encore été reflété dans la littérature [6].

Sur la photo, vous pouvez voir la relation étroite entre le ganglion sympathique thoracique et la colonne thoracique [22].

Ok et qu'y a-t-il de nouveau dans le syndrome T4 ?

Début 2017, Karas et Pannone ont publié une revue, mettant en évidence le syndrome T4 [7]. Ils n'ont trouvé qu'un essai contrôlé randomisé (ECR), deux séries de cas et huit avis d'experts (quatre sur huit décrits sous la forme d'un rapport de cas). Ainsi, 31 ans après la première description du syndrome, nous ne trouvons qu'un seul ECR et quelques rapports de cas. Dans l'ECR de Jowsey et Perry, ils présentent la première preuve qu'une mobilisation de la colonne thoracique a une influence sur l'activité du SNS dans les mains des participants (mesurée par la conductance de la peau). Ceci ne soutient pas seulement la théorie du syndrome T4 mais aussi le concept de pouvoir influencer l'activité sympathique périphérique. La série de cas et les rapports de cas ont un niveau de preuve plus faible que l'ECR de Jowsey et Perry, mais ils soutiennent également les modalités de traitement de la colonne thoracique pour réduire les symptômes des patients souffrant d'un syndrome T4.

Comment puis-je diagnostiquer le syndrome T4 dans mon environnement clinique ?

Karas et Pannone ont également examiné comment les auteurs des rapports de cas et des séries de cas ont pris la décision clinique que les symptômes de leur patient étaient dus à un dérèglement du système nerveux sympathique de la colonne thoracique.7]. Les auteurs déclarent qu'il semble qu'il n'y ait en fait aucun test de diagnostic valide pour le syndrome T4 et que l'hypothèse doit être confirmée par l'ensemble de la présentation clinique du patient. Dans le tableau suivant, vous pouvez trouver des idées pour votre processus de raisonnement clinique pour identifier un syndrome T4 :

Les PPIVMS de la colonne thoracique ont une fiabilité inter-juges moyenne à substantielle [19] et le PAIVMS a une faible fiabilité inter-juges [20]. Par conséquent, l'hypothèse clinique d'un syndrome T4 ne doit pas être faite sur la base de ces seuls tests, mais sur la base de l'image globale que présente le patient.

Je pense que mon patient pourrait avoir un syndrome T4, quelle thérapie dois-je appliquer ?

Bien que tous les mécanismes à l'origine du syndrome de T4 ne soient pas clairement compris, les patients présentant des symptômes correspondant à cette pathologie réagissent bien aux techniques de manipulation/mobilisation, à la thérapie par l'exercice et à la correction de la posture/éducation du patient.2, 6, 8, 9, 11]. Le suivi le plus long a montré une résolution complète des symptômes après 6 mois.

Je voudrais diviser cette partie en ces 3 aspects de la thérapie physique : traitement passif, traitement actif et gestion globale.

      1) le traitement passif :

C'est le traitement le plus couramment utilisé dans les rapports de cas. Les thérapeutes ont choisi différents types de mobilisation pour réduire la douleur et les symptômes sympathiques du patient. Voici quelques idées de techniques de mobilisation possibles qui pourraient être utilisées dans ce cas :

      2) le traitement actif :

Différents types d'exercices ont été utilisés dans les rapports de cas. À mon avis, les exercices doivent être liés à l'examen, s'intégrer dans la vie quotidienne de notre patient et être orientés vers un objectif. Si vous avez l'impression que votre patient a besoin d'une mobilisation et qu'il pourrait poursuivre cette thérapie par lui-même, donnez-lui des exercices de mobilisation. Si vous avez l'impression qu'il a un manque de force musculaire, conseillez-lui des exercices de renforcement.

      3) Gestion globale :

La prochaine position assise est toujours la meilleure !

Zemp et al. ont publié en 2016 un article sur la posture assise et le mal de dos [21]. Ils ont reconnu une relation entre le mal de dos et une posture assise statique. Nous devrions donc apprendre à nos patients à changer plus souvent de posture assise au lieu d'essayer de rester assis bien droit ou d'être affalé la plupart du temps.

Nous pouvons également essayer d'améliorer la situation ergonomique du patient lorsque ses symptômes apparaissent. Il peut s'agir d'ajouter un oreiller supplémentaire pour lire un livre dans son lit, de modifier les réglages du siège dans la voiture ou d'optimiser les paramètres de l'ordinateur sur le lieu de travail. Je suis sûr que vous avez déjà certains de vos patients en tête pour changer une petite chose dans leur vie quotidienne ;)

Conclusions

Il y a un manque d'études sur le syndrome de T4 mais les articles existants soutiennent l'idée des mécanismes patho-anatomiques possibles et des options de traitement. On pense que le syndrome T4 est une dysrégulation sympathique autonome complexe dont l'origine se situe dans la colonne thoracique supérieure. Les patients peuvent présenter différents symptômes dans les mains, des maux de tête et également des douleurs thoraciques et/ou cervicales. En fait, le syndrome T4 peut être diagnostiqué au moyen d'un examen clinique complet, en excluant les autres problèmes de santé. La thérapie peut consister en des modalités de traitement passif et actif et en une prise en charge globale incluant l'éducation du patient.

Merci de votre lecture et faites-nous savoir si vous avez eu du succès clinique avec ces conseils.

Sebastian

1. Maitland, G.D., Manipulation der Wirbelsäule 1986, Berlin : Springer.
2. McGuckin, N., Le syndrome T4en Thérapie manuelle moderne de la colonne vertébraleG.P. Grieve, éditeur 1986, Churchill Livingstone : Edinburgh. p. 370 - 376.
3. Lipschitz, M., L. Bernstein-Lipschitz, et H. Nathan, Compression du tronc sympathique thoracique par des ostéophytes associés à une arthrite de l'articulation costovertébrale. Considérations anatomiques et cliniques. Acta Anat (Bâle), 1988. 132(1) : p. 48-54.
4. Nathan, H., Ostéophytes de la colonne vertébrale comprimant le tronc sympathique et les nerfs splanchniques dans le thorax. Spine (Phila Pa 1976), 1987. 12(6) : p. 527-32.
5. N., B., Innervation et modèles de douleur de la colonne thoracique.en Physiothérapie de la colonne cervicale et thoraciqueG. R., éditeur 2002, Churchill Livingstone : Edinburgh. p. p. 73 - 84.
6. Evans, P., Le syndrome T4 : Quelques aspects de la science fondamentale. Physiothérapie, 1997. 83(4) : p. p. 186 - 189.
7. Karas, S. et A. Pannone, Syndrome de T4 : A Scoping Review of the Literature. J Manipulative Physiol Ther, 2017. 40(2) : p. 118-125.
8. Conroy, J.L. et A.G. Schneiders, Le syndrome de T4. Man Ther, 2005. 10(4) : p. 292-6.
9. DeFranca, G.G. et L.J. Levine, Le syndrome de T4. J Manipulative Physiol Ther, 1995. 18(1) : p. 34-7.
10. Jowsey, P. et J. Perry, Effets du système nerveux sympathique dans les mains après une technique de mobilisation rotatoire postéro-antérieure de grade III appliquée à T4 : un essai randomisé, contrôlé par placebo. Man Ther, 2010. 15(3) : p. 248-53.
11. Mellick, G.A. et L.B. Mellick, Présentation clinique, tests sensoriels quantitatifs et thérapie de 2 patients atteints du syndrome du quatrième thorax. J Manipulative Physiol Ther, 2006. 29(5) : p. 403-8.
12. Lanini, B., et al, Cinématique de la paroi thoracique pendant la toux chez des sujets sains. Acta Physiol (Oxf), 2007. 190(4) : p. 351-8.
13. Cleland, J., C. Durall, et S.A. Scott, Effets de la position assise prolongée sur les fonctions sudomotrices et vasomotrices périphériques : A Pilot Study. Journal of Manual & Manipulative Therapy, 2002. 10(2) : p. 67-75.
14. Slater, H., B. Vicenzino, et A. Wright, L'effondrement sympathique : Les effets d'une nouvelle technique de thérapie manuelle sur le fonctionnement du système nerveux sympathique périphérique. Journal of Manual & Manipulative Therapy, 1994. 2(4) : p. 156-162.
15. Demirbag, D., et al, La relation entre les résultats de l'imagerie par résonance magnétique et les tests de manœuvre posturale et d'examen physique chez les patients atteints du syndrome du défilé thoracique : résultats d'une étude contrôlée en double aveugle. Arch Phys Med Rehabil, 2007. 88(7) : p. 844-51.
16. Fried, S.M. et L.N. Nazarian, Documentation dynamique par échographie neuromusculosquelettique de la compression du plexus brachial et du défilé thoracique lors d'une épreuve d'effort sur le bras. Hand (N Y), 2013. 8(3) : p. 358-65.
17. Keith, M.W., et al, Diagnostic du syndrome du canal carpien. J Am Acad Orthop Surg, 2009. 17(6) : p. 389-96.
18. Wainner, R.S., et al, Fiabilité et précision diagnostique de l'examen clinique et des mesures d'auto-évaluation du patient pour la radiculopathie cervicale. Spine (Phila Pa 1976), 2003. 28(1) : p. 52-62.
19. Brismee, J.M., et al, Fiabilité inter-évaluateurs d'un test de mouvement intervertébral physiologique passif dans le rachis médio-thoracique. J Manipulative Physiol Ther, 2006. 29(5) : p. 368-73.
20. Deore, M. et S. May, La fiabilité inter et intra-correcteur de l'évaluation des mouvements accessoires physiologiques passifs de la colonne lombaire chez des thérapeutes manuels novices. J Bodyw Mov Ther, 2012. 16(3) : p. 289-93.
21. Zemp, R., et al, Le comportement assis au travail et sa relation avec le mal de dos - Une étude pilote. Appl Ergon, 2016. 56: p. 84-91.
22. Kommuru, H., et al, Partie thoracique de la chaîne sympathique et ses variations de ramification chez les cadavres de l'Inde du Sud. J Clin Diagn Res, 2014. 8(12) : p. AC09-12.
23. Butler D. Le système nerveux sensible. 1ère édition. Adélaïde : Noigroup Publications ; 2000
24. Nathan PW. Le système sympathique et la douleur. Funct Neurol., 1989. 4(1)

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