Zespół T4 - badanie, leczenie i aktualizacja literatury

"Czy odczuwasz dyskomfort w rękach?".

      "Tak. Czasami mam dziwne uczucie w palcach, jakbym nosił rękawiczki".

"W jednym palcu czy w większej ilości?"

      "Czuję to w każdym palcu i całej dłoni"

W naszym codziennym środowisku klinicznym pacjenci czasami zgłaszają się ze zmianą czucia w kończynie górnej. Niekiedy objawy nie pasują do radikulopatii szyjnej lub zajęcia nerwu obwodowego (np. objawy w całej ręce, a nie w związku z dermatomem lub nerwem obwodowym). Jest to czas, kiedy musimy pomyśleć o innych mechanizmach jako potencjalnych czynnikach przyczyniających się do tych objawów, takich jak zespół ujścia piersiowego (TOS) lub autonomiczna dysfunkcja sympatykalnego układu nerwowego (SNS). Znaną patologią łączącą objawy w rękach pacjenta i dysregulację SNS jest tzw. zespół T4.

Zespół T4 został po raz pierwszy opisany przez Maitlanda i McGuckina w 1986 roku [.1, 2]. Opisywany jest jako zbiór objawów wynikających z dysfunkcji autonomicznej z górnego odcinka kręgosłupa piersiowego. Objawy te mogą występować w miejscu urazu, jak również w potylicy oraz w kontralateralnej, ipsilateralnej lub obustronnej kończynie górnej. Poniżej można zapoznać się z różnymi obszarami, które mogą być opisywane przez pacjentów z zespołem T4 (za uprzejmą zgodą Georg Thieme Verlag Germany na ich wykorzystanie!!!)

Ale jak to możliwe, że kręgosłup piersiowy może być jednocześnie odpowiedzialny za objawy w rękach ORAZ w głowie?

Symptomatyczne zwoje parawerbalne w kręgosłupie piersiowym znajdują się bezpośrednio przed stawami nadkręgowymi [3, 4]. Współczulne unerwienie głowy i rąk pokrywa się na poziomie T4 [5]. Ze względu na dużą wrażliwość mechaniczną zwojów sympatycznych w kręgosłupie piersiowym [4], ten obszar mógłby być odpowiedzialnym kontrybutorem dla objawów głowy i ręki. Ale proszę pamiętać, że SNS nie ma aferentnych włókien nerwowych i nie może się sam uwrażliwić [23]. Tak więc ból może wynikać z dysregulacji z SNS z tkankami, które zaopatruje (na przykład naczyniami krwionośnymi) [24].
Jednak niektórzy pacjenci mogą nie prezentować obu: dziwnego czucia w rękach i bólu głowy/szyi. Na przykład pacjent może mieć tylko zmienione czucie w rękach, które może być związane z poziomami kręgosłupa T1 - T9 [5]. Dlatego Evans już w 1997 roku zaproponował zmianę nazwy zespołu T4 na "zespół górnego otworu klatki piersiowej", co nie znalazło jeszcze odzwierciedlenia w literaturze [6].

Na zdjęciu widać ścisły związek zwoju sympatykotonicznego piersiowego z kręgosłupem piersiowym [.22].

Ok, a co jest nowego w zespole T4?

Na początku 2017 roku Karas i Pannone opublikowali przegląd, zwracając uwagę na zespół T4 [.7]. Znaleźli oni tylko 1 randomizowane badanie kontrolowane (RCT), 2 serie przypadków i 8 opinii ekspertów (4 z 8 opisanych w formie acase report). Tak więc po 31 latach od pierwszego opisu zespołu, możemy znaleźć tylko 1 RCT i kilka opisów przypadków. W RCT Jowsey i Perry przedstawiają pierwsze dowody na to, że mobilizacja kręgosłupa piersiowego ma wpływ na aktywność SNS w dłoniach uczestników (mierzoną przewodnictwem skóry). To nie tylko wspiera teorię stojącą za syndromem T4, ale także wspiera koncepcję możliwości wpływania na obwodową aktywność sympatykomimetyczną. Serie przypadków i opisy przypadków mają niższy poziom dowodów niż RCT Jowsey'a i Perry'ego, ale również wspierają metody leczenia kręgosłupa piersiowego w celu zmniejszenia objawów u pacjentów cierpiących na zespół T4.

Jak rozpoznać zespół T4 w warunkach klinicznych?

Karas i Pannone przyjrzeli się również temu, jak autorzy opisów przypadków i serii przypadków podjęli decyzję kliniczną, że ich pacjent doświadcza objawów z powodu dysregulacji sympatykalnego układu nerwowego kręgosłupa piersiowego [.7]. Autorzy stwierdzają, że wydaje się, iż właściwie nie ma ważnego testu diagnostycznego dla zespołu T4, a hipoteza musi być potwierdzona przez całą prezentację kliniczną pacjenta. W poniższej tabeli można znaleźć pomysły na proces rozumowania klinicznego w celu rozpoznania zespołu T4:

PPIVMS w kręgosłupie piersiowym charakteryzuje się rzetelnością międzyosobniczą od dobrej do znacznej [19] i PAIVMS mają słabą wiarygodność międzyosobową [20]. Dlatego hipoteza kliniczna zespołu T4 nie powinna być stawiana tylko na podstawie tych badań, ale na dużym obrazie, jaki prezentuje pacjent.

Wydaje mi się, że mój pacjent może mieć zespół T4, jaką terapię powinienem zastosować?

Mimo, że nie każdy mechanizm stojący za zespołem T4 jest jasno zrozumiany, pacjenci z objawami zgodnymi z tym schorzeniem wykazują dobrą odpowiedź na techniki manipulacji/mobilizacji, terapię wysiłkową i korekcję postawy/edukację pacjenta [2, 6, 8, 9, 11]. W najdłuższej obserwacji stwierdzono całkowite ustąpienie objawów po 6 miesiącach.

Chciałbym podzielić tę część na takie 3 aspekty fizykoterapii: leczenie pasywne, aktywne leczenie oraz ogólne zarządzanie.

      1) leczenie bierne:

Było to najczęstsze leczenie stosowane w opisach przypadków. Terapeuci wybierali różne rodzaje mobilizacji, aby zmniejszyć ból i objawy sympatyczne pacjenta. Oto kilka pomysłów na możliwe techniki mobilizacji, które mogłyby być zastosowane w tym przypadku:

      2) active treament:

W opisach przypadków zastosowano różne rodzaje interwencji ruchowych. Moim zdaniem, ćwiczenia powinny być związane z badaniem, powinny pasować do codziennego życia naszego pacjenta i powinny być ukierunkowane na cel. Jeśli masz wrażenie, że Twój pacjent potrzebuje mobilizacji i mógłby kontynuować tę terapię samodzielnie, podaj mu ćwiczenia mobilizacyjne. Jeśli masz wrażenie, że brakuje mu siły mięśniowej, doradź mu jakieś ćwiczenia wzmacniające.

      3) Ogólne zarządzanie:

Kolejne postawy siedzące są zawsze najlepsze!

Zemp i wsp. opublikowali w 2016 roku artykuł o postawie siedzącej i bólu pleców [21]. Dostrzegli oni związek pomiędzy bólem pleców a statyczną postawą siedzącą. Powinniśmy więc edukować naszych pacjentów, aby częściej zmieniali swoją postawę siedzącą, zamiast próbować siedzieć w pozycji pionowej lub być pochylonym przez większość czasu.

Możemy również spróbować poprawić sytuację ergonomiczną pacjenta w momencie wystąpienia objawów. Może dodanie dodatkowej poduszki podczas czytania książki w łóżku, zmiana ustawień fotela w samochodzie czy optymalizacja ustawień komputera w miejscu pracy. Jestem pewna, że macie już w głowie kilku swoich pacjentów, u których warto zmienić jakąś małą rzecz w ich codziennym życiu ;)

Wnioski

Brakuje badań na temat zespołu T4, ale istniejące artykuły wspierają ideę możliwych mechanizmów patoanatomicznych i możliwości leczenia. Uważa się, że zespół T4 to złożona autonomiczna dysregulacja współczulna mająca swoje źródło w górnym odcinku kręgosłupa piersiowego. Pacjenci mogą mieć różne objawy w rękach, ból głowy, a także ból w odcinku piersiowym i/lub szyjnym. Właściwie zespół T4 można zdiagnozować za pomocą pełnego badania klinicznego, wykluczając inne problemy zdrowotne. Terapia może składać się z pasywnych i aktywnych metod leczenia oraz ogólnego postępowania obejmującego edukację pacjenta.

Dziękuję za przeczytanie i daj nam znać, czy miałeś kliniczny sukces z tymi wskazówkami.

Sebastian

1. Maitland, G.D., Manipulacja kulą wirową 1986, Berlin: Springer.
2. McGuckin, N., Syndrom T4, w Nowoczesna terapia manualna kręgosłupa, G.P. Grieve, Editor 1986, Churchill Livingstone: Edinburgh. s. 370 - 376.
3. Lipschitz, M., L. Bernstein-Lipschitz i H. Nathan, Ucisk pnia współczulnego w odcinku piersiowym przez osteofity związane z zapaleniem stawu nadkręgowego. Uwagi anatomiczne i kliniczne. Acta Anat (Basel), 1988. 132(1): p. 48-54.
4. Nathan, H., Osteofity kręgosłupa uciskające pień współczulny i nerwy splanchniczne w klatce piersiowej. Spine (Phila Pa 1976), 1987. 12(6): p. 527-32.
5. N., B., Unerwienie i wzorce bólowe kręgosłupa piersiowego., w Fizykoterapia kręgosłupa szyjnego i piersiowego, G. R., Editor 2002, Churchill Livingstone: Edinburgh. p. s. 73 - 84.
6. Evans, P., The T4 Syndrome: Some Basic Science Aspects. Fizjoterapia, 1997. 83(4): p. s. 186 - 189.
7. Karas, S. i A. Pannone, T4 Syndrome: A Scoping Review of the Literature. J Manipulative Physiol Ther, 2017. 40(2): p. 118-125.
8. Conroy, J.L. i A.G. Schneiders, Zespół T4. Man Ther, 2005. 10(4): p. 292-6.
9. DeFranca, G.G. i L.J. Levine, Zespół T4. J Manipulative Physiol Ther, 1995. 18(1): p. 34-7.
10. Jowsey, P. i J. Perry, Wpływ współczulnego układu nerwowego w rękach po technice mobilizacji postero-anterior rotatory III stopnia stosowanej do T4: randomizowane, kontrolowane placebo badanie. Man Ther, 2010. 15(3): p. 248-53.
11. Mellick, G.A. i L.B. Mellick, Prezentacja kliniczna, ilościowe badanie sensoryczne i terapia 2 pacjentów z zespołem czwartej piersi. J Manipulative Physiol Ther, 2006. 29(5): p. 403-8.
12. Lanini, B., i in, Kinematyka ściany klatki piersiowej podczas kaszlu u osób zdrowych. Acta Physiol (Oxf), 2007. 190(4): p. 351-8.
13. Cleland, J., C. Durall i S.A. Scott, Wpływ długiego siedzenia na obwodowe funkcje sudomotoryczne i naczynioruchowe: A Pilot Study. Journal of Manual & Manipulative Therapy, 2002. 10(2): p. 67-75.
14. Slater, H., B. Vicenzino i A. Wright, 'Sympathetic Slump': The Effects of a Novel Manual Therapy Technique on Peripheral Sympathetic Nervous System Function. Journal of Manual & Manipulative Therapy, 1994. 2(4): p. 156-162.
15. Demirbag, D., et al., Związek między wynikami badań rezonansu magnetycznego a manewrami posturalnymi i testami badania fizycznego u pacjentów z zespołem ujścia klatki piersiowej: wyniki podwójnie ślepego, kontrolowanego badania. Arch Phys Med Rehabil, 2007. 88(7): p. 844-51.
16. Fried, S.M. i L.N. Nazarian, Dynamiczna ultrasonografia nerwowo-mięśniowa dokumentująca ucisk splotu ramiennego/wylotu piersiowego podczas testu wysiłkowego z uniesionym ramieniem. Hand (N Y), 2013. 8(3): p. 358-65.
17. Keith, M.W., et al., Diagnostyka zespołu cieśni nadgarstka. J Am Acad Orthop Surg, 2009. 17(6): p. 389-96.
18. Wainner, R.S., et al., Wiarygodność i dokładność diagnostyczna badania klinicznego i miar samokontroli pacjenta dla radikulopatii szyjnej. Spine (Phila Pa 1976), 2003. 28(1): p. 52-62.
19. Brismee, J.M., et al., Interrater reliability of a passive physiological intervertebral motion test in the mid-thoracic spine. J Manipulative Physiol Ther, 2006. 29(5): p. 368-73.
20. Deore, M. i S. Maj, The inter-rater and intra-rater reliability of passive physiological accessory movement assessment of lumbar spine in novice manual therapists. J Bodyw Mov Ther, 2012. 16(3): p. 289-93.
21. Zemp, R., et al., Occupational sitting behaviour and its relationship with back pain - A pilot study. Appl Ergon, 2016. 56: p. 84-91.
22. Kommuru, H., et al., Część piersiowa łańcucha współczulnego i jego warianty rozgałęzień w kadawerach południowoindyjskich. J Clin Diagn Res, 2014. 8(12): s. AC09-12.
23. Butler D. Wrażliwy układ nerwowy. 1st ed. Adelaide: Noigroup Publications; 2000
24. Nathan PW. Układ współczulny a ból. Funct Neurol. z 1989 r. 4(1)

#t4syndrom 1TP6Ból 1TP6Ból przewlekły 1TP6Ból piersiowy 1TP6Ból głowy 1TP6Dłonie #sympatyczne #sns #układ nerwowy #numizm #manualna terapia #musculoskelettaltherapy #maitland #imta #sebsebsen #löscher

Uwagi

Jesteś zalogowany jako {{user.name}}

Nazwa

Email

Twój komentarz {{ comment.length }} / 2000

• {{ error[0] }}

Post Komentarz