Síndrome T4: examen, tratamiento y actualización de la bibliografía

"¿Siente alguna molestia en las manos?"

      "Sí. A veces tengo una sensación extraña en los dedos, como si llevara guantes"

"¿En un solo dedo o más?"

      "Lo siento en cada dedo y en toda mi mano"

En nuestro entorno clínico diario, los pacientes a veces presentan un cambio de la sensibilidad en la extremidad superior. Y a veces las características no se ajustan a una radiculopatía cervical o a una afectación de un nervio periférico (por ejemplo, síntomas en toda la mano y no debidos a un dermatoma o en relación con un nervio periférico). Es entonces cuando tenemos que pensar en otros mecanismos como posibles contribuyentes a estos síntomas, como un síndrome de salida torácica (SST) o una disfunción autonómica del sistema nervioso simpático (SNS). Una patología bien conocida que combina síntomas en las manos del paciente y una desregulación del SNS es el llamado síndrome T4.

El síndrome T4 fue descrito por primera vez por Maitland y McGuckin en 1986 [1, 2]. Se describe como un conjunto de síntomas derivados de una disfunción autonómica de la columna torácica superior. Estos síntomas pueden aparecer en el lugar de la lesión, así como en el occipucio y en la extremidad superior contralateral, ipsilateral o bilateral. A continuación puede hacerse una idea de las diferentes zonas que pueden describir los pacientes con un síndrome T4 (¡con el amable permiso de Georg Thieme Verlag Alemania para utilizarlas!)

Pero, ¿cómo es posible que la columna torácica también sea responsable de síntomas en las manos Y en la cabeza?

Los ganglios paravertebrales simpáticos de la columna torácica están situados directamente delante de las articulaciones costovertebrales [3, 4]. La inervación simpática de la cabeza y las manos se solapa a nivel de T4 [5]. Debido a la alta sensibilidad mecánica de los ganglios simpáticos de la columna torácica [4Esta zona podría ser responsable de los síntomas de la cabeza y las manos. Pero tenga en cuenta que el SNS no tiene fibras nerviosas aferentes y no puede sensibilizarse por sí mismo [23]. Así pues, el dolor puede deberse a una desregulación del SNS con los tejidos que irriga (por ejemplo, los vasos sanguíneos) [24].
Sin embargo, algunos pacientes pueden no presentar ambos síntomas: sensación extraña en las manos y dolor de cabeza/cuello. Por ejemplo, un paciente puede presentar sólo cambios en la sensibilidad de las manos, que podrían estar relacionados con los niveles espinales T1 - T9 [5]. Por ello, Evans ya sugirió en 1997 renombrar el síndrome T4 como "síndrome torácico superior", lo que aún no se ha reflejado en la literatura [6].

En la imagen puede verse la estrecha relación entre el ganglio simpático torácico y la columna torácica [22].

Vale, ¿y qué hay de nuevo en el síndrome T4?

A principios de 2017 Karas y Pannone publicaron una revisión, destacando el síndrome T4 [7]. Sólo encontraron 1 ensayo controlado aleatorizado (ECA), 2 series de casos y 8 opiniones de expertos (4 de 8 descritas en forma de informe de caso). Así que después de 31 años desde la primera descripción del síndrome, sólo podemos encontrar un ECA y algunos informes de casos. En el ECA de Jowsey y Perry se presentan las primeras pruebas de que la movilización de la columna torácica influye en la actividad del SNS en las manos de los participantes (medida mediante conductancia cutánea). Esto no sólo respalda la teoría que subyace al síndrome T4, sino que también apoya el concepto de poder influir en la actividad simpática periférica. Las series de casos y los informes de casos tienen un nivel de evidencia inferior al del ECA de Jowsey y Perry, pero también respaldan las modalidades de tratamiento de la columna torácica para reducir los síntomas de los pacientes que sufren un síndrome T4.

¿Cómo puedo diagnosticar el síndrome T4 en mi entorno clínico?

Karas y Pannone también analizaron cómo los autores de los informes de casos y las series de casos tomaron la decisión clínica de que los síntomas de sus pacientes se debían a una desregulación del sistema nervioso simpático de la columna torácica [7]. Los autores afirman que parece que en realidad no existe ninguna prueba diagnóstica válida para el síndrome T4 y que la hipótesis debe confirmarse mediante la presentación clínica completa del paciente. En la siguiente tabla puede encontrar ideas para su proceso de razonamiento clínico para identificar un síndrome T4:

Los PPIVMS de la columna torácica presentan una fiabilidad interobservadores de regular a sustancial [19] y la PAIVMS tienen una escasa fiabilidad entre los evaluadores [20]. Por lo tanto, la hipótesis clínica de un síndrome T4 no debe hacerse sólo por estas pruebas, sino en el cuadro general que presenta el paciente.

Creo que mi paciente podría tener un síndrome T4, ¿qué terapia debo aplicar?

Aunque no se conocen con claridad todos los mecanismos que subyacen al síndrome T4, los pacientes con síntomas acordes a esta afección muestran una buena respuesta a las técnicas de manipulación/movilización, la terapia de ejercicio y la corrección postural/educación del paciente [2, 6, 8, 9, 11]. El seguimiento más largo mostró una resolución completa de los síntomas después de 6 meses.

Me gustaría dividir esta parte en estos 3 aspectos de la fisioterapia: tratamiento pasivo, tratamiento activo y gestión global.

      1) tratamiento pasivo:

Éste fue el tratamiento más utilizado en los informes de casos. Los terapeutas eligieron diferentes tipos de movilización para reducir el dolor y los síntomas simpáticos del paciente. He aquí algunas ideas de posibles técnicas de movilización que podrían utilizarse en este caso:

      2) tratamiento activo:

En los informes de casos se han utilizado diferentes tipos de intervenciones con ejercicios. En mi opinión, los ejercicios deben estar relacionados con el examen, deben encajar en la vida diaria de nuestro paciente y deben estar orientados a un objetivo. Si tiene la impresión de que su paciente necesita una movilización y podría continuar esta terapia por sí mismo, proporciónele algunos ejercicios de movilización. Si tiene la impresión de que le falta fuerza muscular, aconséjele algunos ejercicios de fortalecimiento.

      3) Gestión global:

¡La siguiente postura sentada es siempre la mejor!

Zemp et al. publicaron un artículo en 2016 sobre la postura al sentarse y el dolor de espalda [21]. Reconocieron una relación entre el dolor de espalda y una postura sentada estática. Por lo tanto, deberíamos educar a nuestros pacientes para que cambien su postura al sentarse más a menudo en lugar de intentar sentarse erguidos o estar encorvados la mayor parte del tiempo.

También podemos intentar mejorar la situación ergonómica del paciente cuando aparezcan sus síntomas. Quizá añadiendo una almohada extra mientras lee un libro en la cama, cambiando los ajustes de la silla en el coche u optimizando la configuración del ordenador en el lugar de trabajo. Seguro que ya tienes a alguno de tus pacientes en mente para cambiar alguna cosilla de su vida diaria ;)

Conclusiones

Faltan estudios sobre el síndrome T4, pero los artículos existentes apoyan la idea de los posibles mecanismos patoanatómicos y las opciones de tratamiento. Se cree que el síndrome T4 es una desregulación autonómica simpática compleja con origen en la columna torácica superior. Los pacientes pueden presentar diferentes síntomas en las manos, dolor de cabeza y también dolor torácico y/o de cuello. En realidad, el síndrome T4 puede diagnosticarse con un examen clínico completo excluyendo otros problemas de salud. La terapia puede consistir en modalidades de tratamiento pasivas y activas y una gestión global que incluya la educación del paciente.

Gracias por leer y háganos saber si ha tenido éxito clínico con estos consejos.

Sebastián

1. Maitland, G.D., Manipulation der Wirbelsäule 1986, Berlín: Springer.
2. McGuckin, N., El síndrome T4, en Terapia manual moderna de la columna vertebralG.P. Grieve, Editor 1986, Churchill Livingstone: Edimburgo. p. 370 - 376.
3. Lipschitz, M., L. Bernstein-Lipschitz, y H. Nathan, Compresión del tronco simpático torácico por osteofitos asociados a artritis de la articulación costovertebral. Consideraciones anatómicas y clínicas. Acta Anat (Basilea), 1988. 132(1): p. 48-54.
4. Nathan, H., Osteofitos de la columna vertebral que comprimen el tronco simpático y los nervios esplácnicos del tórax. Spine (Phila Pa 1976), 1987. 12(6): p. 527-32.
5. N., B., Inervación y patrones de dolor de la columna torácica., en Fisioterapia de la columna cervical y torácica, G. R., Editor 2002, Churchill Livingstone: Edimburgo. p. 73 - 84.
6. Evans, P., El síndrome T4: Algunos aspectos científicos básicos. Fisioterapia, 1997. 83(4): p. p. 186 - 189.
7. Karas, S. y A. Pannone, Síndrome T4: A Scoping Review of the Literature. J Manipulative Physiol Ther, 2017. 40(2): p. 118-125.
8. Conroy, J.L. y A.G. Schneiders, El síndrome T4. Man Ther, 2005. 10(4): p. 292-6.
9. DeFranca, G.G. y L.J. Levine, El síndrome T4. J Manipulative Physiol Ther, 1995. 18(1): p. 34-7.
10. Jowsey, P. y J. Perry, Efectos del sistema nervioso simpático en las manos tras una técnica de movilización rotatoria posteroanterior de grado III aplicada a T4: ensayo aleatorizado controlado con placebo. Man Ther, 2010. 15(3): p. 248-53.
11. Mellick, G.A. y L.B. Mellick, Presentación clínica, pruebas sensoriales cuantitativas y terapia de 2 pacientes con síndrome del cuarto torácico. J Manipulative Physiol Ther, 2006. 29(5): p. 403-8.
12. Lanini, B., y otros, Cinemática de la pared torácica durante la tos en sujetos sanos. Acta Physiol (Oxf), 2007. 190(4): p. 351-8.
13. Cleland, J., C. Durall, y S.A. Scott, Efectos de la sedestación prolongada sobre la función sudomotora y vasomotora periférica: A Pilot Study. Journal of Manual & Manipulative Therapy, 2002. 10(2): p. 67-75.
14. Slater, H., B. Vicenzino y A. Wright, Sympathetic Slump': Efectos de una novedosa técnica de terapia manual sobre la función del sistema nervioso simpático periférico. Journal of Manual & Manipulative Therapy, 1994. 2(4): p. 156-162.
15. Demirbag, D., y otros, The relationship between magnetic resonance imaging findings and postural maneuver and physical examination tests in patients with thoracic outlet syndrome: results of a double-blind, controlled study. Arch Phys Med Rehabil, 2007. 88(7): p. 844-51.
16. Fried, S.M. y L.N. Nazarian, Documentación ecográfica neuromusculoesquelética dinámica de la compresión del plexo braquial/salida torácica durante una prueba de esfuerzo con el brazo elevado. Hand (N Y), 2013. 8(3): p. 358-65.
17. Keith, M.W., et al., Diagnóstico del síndrome del túnel carpiano. J Am Acad Orthop Surg, 2009. 17(6): p. 389-96.
18. Wainner, R.S., et al., Fiabilidad y precisión diagnóstica del examen clínico y las medidas de autoinforme del paciente para la radiculopatía cervical. Spine (Phila Pa 1976), 2003. 28(1): p. 52-62.
19. Brismee, J.M., y otros, Fiabilidad interrogativa de una prueba de movimiento intervertebral fisiológico pasivo en la columna torácica media. J Manipulative Physiol Ther, 2006. 29(5): p. 368-73.
20. Deore, M. y S. May, Fiabilidad entre evaluadores y dentro de los evaluadores de la evaluación del movimiento accesorio fisiológico pasivo de la columna lumbar en terapeutas manuales noveles. J Bodyw Mov Ther, 2012. 16(3): p. 289-93.
21. Zemp, R., y otros, Occupational sitting behaviour and its relationship with back pain - A pilot study. Appl Ergon, 2016. 56: p. 84-91.
22. Kommuru, H., y otros, Parte torácica de la cadena simpática y sus variaciones en el patrón de ramificación en cadáveres del sur de la India. J Clin Diagn Res, 2014. 8(12): p. AC09-12.
23. Butler D. El sistema nervioso sensible. 1ª ed. Adelaide: Noigroup Publications; 2000
24. Nathan PW. El sistema simpático y el dolor. Funct Neurol, 1989. 4(1)

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